病毒性脑炎诊疗规范课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,郓城县诚信医院,病毒性脑炎诊疗规范,【,概述,】,病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、,EB,病毒、水痘,-,带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、,HIV,等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。,临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。,【,病史要点,】,1,流行病学 询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。,2.,前驱感染 如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。,3,临床表现 询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。,【,体检要点,】,1,、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征,(,婴幼儿前囟饱满及紧张度,),存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。,2,、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。,【,辅助检查,】,1,、血常规 病毒感染时外周血象,WBC,常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达,(1020)10,9,/L,或更高，分类以中性粒细胞为主。,2,、脑脊液检查 脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。,HSV,脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，,HSV,感染时脑脊液可有出血性改变。,3,、脑电图 背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。,4,、头颅影像学 脑,CT,和,MRI,显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。,HSV,脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。,5,、病原学检查,(1),特异性,IgM,抗体检查 血清特异性,IgM,抗体于感染后,4,日即可出现，持续,34,周，单份血清即可做出早期快速诊断。脑脊液特异性,IgM,抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。,(2),病毒分离 有条件单位可取血和脑脊液进行病毒分离。,(3),病毒抗原和基因检查 采用免疫荧光法和,RT-PCR,法可在血、脑脊液、分泌物以及排泄物中检测到特异性病毒抗原和核酸片段。,【,诊断及鉴别诊断,】,1,诊断 根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有不同程度的发热、颅内压增高，或意识障碍、惊厥、瘫痪和神经系统定位体征者，应高度怀疑本病。同时根据外周血的特点，脑脊液改变符合病毒性脑炎，结合脑电图、头颅影像学及病原学检查作出临床诊断。,2,鉴别诊断,(1),化脓性脑膜炎 好发于,5,岁以下儿童，尤其是,1,岁以下的婴儿，常有明显感染中毒症状，除急性脑功能障碍及颅内压增高表现外，常伴有明显的脑膜刺激征，结合外周血象高，以中性粒细胞为主，脑脊液呈化脓性改变，涂片或培养找到病原菌，而不难鉴别。,(2),结核性脑膜炎 起病较缓，可有脑膜、脑实质、颅神经等多灶性损害，常有结核接触史或伴有肺结核，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数在,50010,6,/L,以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明显升高，抗酸染色可呈阳性。,【,病情观察及随访要点,】,1,体温 观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。,2,惊厥 注意并控制惊厥先兆,(,惊跳，眼球凝视、上翻，肌张力突然增高，阵发性屏气或唇周青紫，口角抽动等,),。观察惊厥发作情况，仔细辨明并积极消除惊厥诱因,(,如高热、缺氧、脑水肿等,),。,3,密切随访意识障碍急剧加深，惊厥反复不止，瞳孔、呼吸、血压骤变等颅内高压，脑疝征象,。,4,呼吸衰竭 首先应判断有无缺,氧、,发绀，呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象。进一步分析是中枢性呼吸衰竭,(,以呼吸节律，频率的改变为特征,),或是周围性呼吸衰竭,(,因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难，胸或腹式呼吸减弱为特征,),或是二者同时存在。,5,注意肺炎，尿路感染，褥疮，口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。,6,恢复期应观察有无智力减退，精神异常，癫痫发作，失语，失明，运动性障碍，植物神经系统功能障碍,(,多汗、流涎、血管舒缩失调等,),等神经、精神后遗症及恢复情况。,【,治疗,】,多数病毒性脑炎缺乏特异性治疗，主要针对病情变化给予一般支持和对症治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和颅内压增高、呼吸衰竭的处理。,1,一般疗法,(1),控制室内温度,(28,左右为宜,),，环境力求安静。,(2),维持水电解质平衡，注意营养热量补充，昏迷病人可给予鼻饲。,(3),注意眼部、口腔、皮肤清洁护理，定时用生理盐水或,1:5000,呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身，拍背，帮助呼吸道痰液排出。用温水擦浴及,30%,酒精按摩受压骨突部位，防止褥疮发生。,2,对症处理,(1),控制高热 积极采用物理,(,冷水或,30%,酒精擦浴，头部、大血管部位冰敷,),，药物,(,安乃近滴鼻或口服、注射退热药,),等方法将体温控制在,38,左右。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法以止惊降温。,(2),控制惊厥 选用安定、咪达唑仑、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。适用于过度兴奋、多动或惊厥者。,(3),积极控制脑水肿、防止脑疝发生：静脉使用脱水剂，如甘露醇、甘油果糖，严重者可给予白蛋白,+,速尿，必要时在有效抗感染基础上使用短程肾上腺糖皮质激素减轻脑水肿，并严格限制液体入量，脑疝者可在上述抢救治疗基础上使用过度通气。,3.,抢救呼吸衰竭,(1),保持呼吸道通畅，及时吸痰，雾化吸入以稀释分泌物，必要时人工辅助呼吸。,(2),供给氧气。,(3),控制颅内高压。,纠正循环衰竭。,4.,抗病毒：可酌情给予抗病毒药物。,5.,支持：重症病毒性脑炎在极期时可给予,IVIG,等支持治疗。,6.,并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。,7.,后遗症 除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩，功能锻炼等促进恢复。,【,医患沟通,】,1.,病毒性脑炎是是常见的中枢神经系统感染。病变主要累及主要累及脑实质，亦可同时累及脑膜。以急性脑病为主要表现。病程中可出现发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征。急性进展期可因脑水肿导致严重颅内压增高，重者可发生脑疝而危及生命，或因病变累及脑干延髓而出现中枢性呼吸衰竭，必要时需转入,ICU,治疗。病程中病毒感染可累及心肌、肝脏、肾脏及血液系统等多系统，而引起相应病理改变。,2.,病毒性脑炎尚缺乏特效抗病毒药物，治疗以对症支持治疗为主，降颅压、止惊、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡。对于重症病毒性脑炎，若家属同意，可给予,IVIG,支持治疗。,