蔡英娟评估能力解析201612(1)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,YOUR LOGO,评估能力解析,蔡英娟,常用评估,1,、,Braden,评分,2,、,Glasgow,昏迷评定,3,、自理能力评估,4,、跌倒、坠床风险评估,5、肌力的分级,6、心功能分级,Braden,评分,一、,Braden,评分,Braden,评估表,感知,机体对压力所引起的不适感的反应能力,1,完全受限：对,疼痛刺激没有反应,（没有呻吟、退缩或紧握）或者,绝大部分机体对疼痛的感觉受限,。,2,极其受限：,只对疼痛刺激有反应,。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,3,极其受限：,对其讲话有反应，,但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的,一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,4,没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程期,1,持久潮湿：由于,出汗、小便,等原因皮肤,一直处于潮湿状态,，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。,2,非常潮湿：皮肤经常但不是总是,处于潮湿状态。床单每班至少换一次,。,3,偶尔潮湿：,每天大概需要额外的换一次床单。,4,很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,活动能力,躯体活动的能力,1,完全卧床：限制在床上,2,局限于椅：行走能力严重受限或,没有行走能力,。不能承受自身的重量和,/,或,在帮助下坐椅或轮椅。,3,偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中,大部分的时间在床上或椅子上度过。,4,经常步行：每天,至少,2,次室外行走,，白天醒着的时候至少每,2,小时行走,1,次。,移动能力,改变或控制躯体位置的能力,1,完全受限：,没有帮助,的情况下躯体或四肢,不能做哪怕是轻微的移动。（肌力,0-1,级）,2,严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但,不能独立完成,经常的或显著的,躯体位置变动,。（肌力,2,级）,3,轻度受限：,能独立,经常轻微的,改变,躯体或四肢的,位置,。（,3,级）,4,不受限：,独立,完成,经常性的自行体位改变。（,4,级以上）,营养,平常的食物摄入模式,（,根据病人日常每餐饮食量,）,1,重期营养摄入不足：,从来不能吃完一餐饭。,很少能摄入所给食物量的,1/3,。,每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和,/,或静脉输入大于,5,天。,2,可能营养摄入不足：,很少吃完一餐饭，,通常只能,摄入所给食物量的,1/2,。,每天蛋白摄入量是,3,份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者,可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。,3,营养摄入适当：,可摄入供给量的一半以上,。每天摄入,4,份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。,或者管饲或,TPN,的量达到绝大部分的营养所需。,4,营养摄入良好：每餐能,摄入绝大部分食物,。从来不拒绝食物。通常吃,4,份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,摩擦和剪切力,1,存在问题：移动时,需要中到大量的帮助。,不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时,经常滑落,，需要大力帮助下重新摆体位。,痉挛、挛缩或躁动不安,通常导致摩擦。,2,有潜在问题：躯体,移动乏力，或者需要一些帮助,。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，,偶尔会滑落下来,。,3,无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,案例,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,13,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食,1/3,量，,大小便失禁，每日更换床单,3,次。,案 例,感觉：,大部分受限：,对疼痛有反应，但,只能用呻吟，烦躁,不安表示，不能用,语言表达不舒适或,痛觉能力受损1/2,体表面积。,2,分,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食,1/3,量，,大小便失禁，每日更换床单,3,次。,案 例,潮湿：,非常潮湿：,皮肤频繁受潮，,床单至少,每班更换一次。,2,分,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食,1/3,量，,大小便失禁，每日更换床单,3,次。,案 例,活动力：,坐椅子：,步行活动严重受限或,不能步行活动，不能,耐受自身的体重和,/,或必须借助椅子或轮,椅活动。,2,分,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食,1/3,量，,大小便失禁，每日更换床单,3,次。,案 例,移动力：,完全受限：,在没有人帮助的,情况下，病人完,全不能改变身体,或四肢的位置。,1,分,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食,1/3,量，,大小便失禁，每日更换床单,3,次。,案 例,营养：,非常差：,从未吃过完整的,的一餐；罕见每,餐所吃食物,1/3,所供食物；摄取,水分较少。,1,分,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食,1/3,量，,大小便失禁，每日更换床单,3,次。,案 例,摩擦力和剪切力,存在问题：,需要协助才能移,动病人；移动病,人时皮肤与床单,表面没有完全托,起会发生摩擦力；,病人坐床上或椅,子时经常出现向,下滑动。,1,分,Braden,评分：,9,分,措施：,1,、高度危险预防护理措施；,2,、补充营养,3,、控制血糖，避免并发症的发生。,分 析 结 果,二、,Glasgow,昏迷评定,*,定向：只对人物、时间、地点的辨别,不宜,进行,GCS,评分的情况,有各种睁眼障碍,带气管、插管者,经医生判定已处于植物生存状态者,A,B,C,D,手术病人麻醉作用尚未消失,患者女性，60岁，不能发音,吞咽困难，送医院途中呕吐，呼之不应。,有高血压史25年，糖尿病史5年。急诊查体,：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反,应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避,动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈。,GCS,评分：？,案 例 分 析,患者女性，60岁，不能发音,吞咽困难，送医院途中呕吐，呼之不应。,有高血压史25年，糖尿病史5年。急诊查体,：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反,应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避,动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈。,GCS,评分：？,案 例 分 析,GCS评分：,6,分,不能睁眼,1,分,针刺痛时,肢体能回,缩,4,分,不能发音,1,分,三、自理能力评估,Barthel,评分表,自理能力分级,各项得分相加,分为四个等级,自理能力分级,Barthel,指数评定细则,1,、进食：,用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。,10,分：可独立进食。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。,、,Barthel,指数评定细则,2,、洗澡：,5,分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。,0,分：在洗澡过程中需他人帮助。,Barthel,指数评定细则,3,、修饰：,包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。,5,分：可自己独立完成。,0,分：需他人帮助。,Barthel,指数评定细则,4,、穿衣,:,包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱,),鞋袜、系鞋带等。,10,分：可独立完成。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,Barthel,指数评定细则,5、控制大便：,10分：可控制大便。,5 分：偶尔失控（每周,1,次），或需要他人提示,0 分：完全失控。,Barthel,指数评定细则,6、控制小便：,10分：可控制小便。,5 分：偶尔失控（每,24,小时,1,次，每周,1,次）、或需要他人提示。,0 分：完全失控、或留置导尿管。,Barthel,指数评定细则,7,、如厕：,包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。,10,分：可独立完成。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,Barthel,指数评定细则,8、床椅转移：从椅子到床上，从床上到椅子上,15分：可独立完成。,10分：需部分帮助（,1,人帮助或指导）。,5 分：需极大帮助（,2,人帮助，能坐）。,0 分：完全依赖他人（不能坐）。,Barthel,指数评定细则,9,、平地行走：,15,分：可独立在平地上行走,45,米。,10,分：需部分帮助。,5,分：需极大帮助（包括坐轮椅）。,0,分：完全依赖他人。,Barthel,指数评定细则,10,、上下楼梯：上下一段楼梯,10,分：可独立上下楼梯。,5,分：需部分帮助。,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,四、跌倒风险评估,项目 评分标准,病人曾跌倒/视力障碍 没有=0 有=25,超过一个医学诊断 没有=0 有=15,使用助行器具没有需要=0 完全卧床=0 护士手扶=0,丁型手杖/手杖=15 学步车=15 扶家具行走=30,静脉输液或置管没有=0 有=20,步态正常=0 卧床=0 轮椅代步=0 乏力/65岁/体位,性低血压=10 失调及不平衡=20,精神状态正常=0 过于自信=15,评分45分时3天内再评估，22-44分一周内再评估，22分时2周内再评估。昏迷及绝对卧床病人不评估此项,坠床风险评估,项目 评分标准,年龄6岁或65岁 没有=0 有=1,意识障碍 没有=0 有=1,烦躁 没有=0 有=1,注：评分3分时3天内再评估，1-2分时1周再评估，0分时2周内再评估。,跌倒风险告知,1,、住院期间如有需要，请及时呼叫护士，并学会使用呼叫器。,2,、应穿软底、方便的鞋，便于行走，常用物品防于易拿取处,3,、避免突然改变体位，改变体位应遵守“三部曲”，即坐起,30,秒，再行走。自行上卫生间要借助扶手，谨防头晕和跌倒。,4,、年老体弱的患者，为防止变换体位时坠床，应使用床栏，下床时不能翻护栏，离床时需要家人搀扶。,5,、患者不能单独沐浴，需要家属陪伴，以防意外发生。,跌倒风险告知,6,、若地面有水迹，及时告知保洁员或护士清理，以防滑倒,7,、带摇床使用后，摇柄要收放到床下，预防患者跌倒。,8,、需自行上卫生间者，注意蹲下、站起时动作要慢，并借助扶手，谨防头晕和跌倒。必要时病房要备坐便器，方便病人使用。,五,、,肌力的分级,肌力的分级,分级 临床表现,0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）,1级 肌肉可轻微收缩，