血液科G-菌诊治新思考

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液科,G-,菌诊治新思考,超级细菌出现，耐药变迁新时代的到来,全院数据：非发酵菌成为,近年临床主要感染致病菌,2010,年,CHINET,监测网（,14,家）,全院数据,革兰氏（,-,）,71.6%,革兰氏（,+,）,28.4%,革兰氏,(-),菌感染,以肠杆菌科、非发酵菌为主,中国细菌耐药性监测,-CHINET2010,年数据,非发酵菌,35.78%,肠杆菌科,48.76%,全院分离菌株以革兰氏,(-),菌为主,非发酵菌的耐药率不断上升,汪复,.2006,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008,；,8,（,1,）：,1-9,中国细菌耐药性监测,-CHINET,监测（,2010,年）,2010,年,CHINET,耐药网监测,细菌耐药率,肠杆菌科细菌,（如大肠埃希菌、肺克等）：,碳青霉烯类仍是首选，但是耐药趋势,2010,年明显上升（,4%,）。,其次是酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮,/,舒巴坦，哌拉西林,/,他唑巴坦，耐药率较低且稳定。,头孢类药物,(,三代、四代）的耐药率快速上升，难以应对产,ESBL,的菌株。,非发酵菌,（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：,除头孢哌酮,/,舒巴坦外，其他药物耐药率均在,30%,以上。,血液科病原菌,分布与全院数据相似,2010 CHINET,血液科,831,株临床分离细菌,分布与全院数据相似,：,感染以革兰氏,(-),菌为主，,在革兰氏,(-),菌中，以肠杆菌科和非发酵菌为主。,革兰氏（,-,）,69%,革兰氏（,+,）,31%,非发酵菌,35.7%,肠杆菌科,52.8%,中国细菌耐药性监测,-CHINET,监测（,2010,年,待审核,）,血液科病原菌,耐药变迁与时代同步,汪复,.2006,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008,；,8,（,1,）：,1-9,中国细菌耐药性监测,-CHINET,监测（,2010,年,待审核,）,血液科病原菌与全院数据相似，耐药率逐步上升,肠杆菌科细菌,（如大肠埃希菌、肺克等）：,碳青霉烯类是首选，但是耐药趋势在上升。,其次是酶复合制剂如哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦，耐药率较低且稳定。,三、四代头孢耐药率总体,20-40%,之间，位于第三阵营,非发酵菌,（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：仅头孢哌酮,/,舒巴坦总体仍低于,10%,。,新时代的思考,耐药变迁,，超级细菌出现,现状,根据当地病原体的流行病学资料,以及它们对抗生素敏感性的模式来决定。,抗生素,选择原则,根据现状，目前的治疗方案该怎样变化顺应时代发展？,血液科如何应对？,治疗对策,“,碳青霉烯暴露,”,（,Carbapenem Exposure,）,感染界今年加强关注,既往使用过碳青霉烯的,患者,既往,90,天内使用过如下碳青霉烯类抗生素等：,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,比阿培南,研究发现，,“,碳青霉烯暴露,”,是带来,医院生态、个体生态,改变的独立危险因素,Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9,碳青霉烯暴露对,医院生态,影响,对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分离率、耐药率影响的文献较少。,有研究显示通过优先运用厄他培南，来减少二代碳青霉素类药物的使用，能够提高铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性。,另外有烧伤病房研究指出：系统化限制使用亚胺培南，能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。,从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其,ICU,是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。,Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5,Ronan L Floch et al Burns 31(2005);866-869,碳青霉烯暴露对患者,个体生态,影响,既往使用过碳青霉烯，影响患者与菌群的平衡,:,肠道菌群,减少：肠杆菌细菌、链球菌、金葡菌,增加：肠球菌、白念珠菌,厌氧菌减少,：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属,口咽部菌群,皮肤菌群,阴道菌群,Lancet Infectious Diseases 2001;1:101114,Alpe Adria Microbiol J 1993;3:13764.,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:52427.,JAC.1990,26:399-409.,多项新研究显示，既往使用碳青霉烯是诱发高度耐药细菌的,独立,危险因素：,CRPA,（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）,CRAB,（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）,SM,（嗜麦芽窄食单胞菌）,DMID 66(2010)16.,亚胺培南使用是导致,IRPA,肠道定植的危险因素：,IRPA(,耐亚胺培南铜绿假单胞菌,),与,ISPA,（亚胺培南敏感铜绿假单胞菌）比较，,唯一,有极显著统计学意义的危险因素是亚胺培南的使用,(P55%,天然耐药,碳青霉烯耐药率,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶,),、,AmpC(AmpC,内酰胺酶,),碳青霉烯仍是肠杆菌科细菌感染的最佳选择之一。,肠杆菌科产,ESBL,多，在耐药现状下，三代和四代头孢并非合适的选择，建议选用碳青霉烯和酶抑制剂合剂。需要针对患者高危低危因素做个体化判断。,疑似非发酵菌感染经验性治疗前还需再行思考：考虑非发酵菌的耐药情况和生态问题，是否选择碳青霉烯？,经验性初始治疗前的思考一：,存在耐碳青霉烯可能时的,更佳选择,？,CRPA,、,CRAB,、,CRKP,感染风险,既往是否有碳青霉烯暴露史,既往是否有,ICU,入住史,既往是否有机械通气病史,既往是否有铜绿或鲍曼分离病史,是否留置各类植入导管或装置,住院时间是否,1,周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,是否有较碳青霉烯更佳的选择？,CRPA:,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,CRAB,：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,CRKP:,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,2010,年,CHINET14,家医院,5080,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,中国细菌耐药性监测,-CHINET2010,年数据,2010,年,CHINET14,家医院,5523,株不动杆菌属,的耐药率（,%,）,中国细菌耐药性监测,-CHINET2010,年数据,2010,年,CHINET14,家医院,5529,株克雷伯菌属,耐药率（,%,）,卓超，苏丹虹，倪语星等。,2009,年中国,CHINET,大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志,.2010,；,10,（,6,）：,430-435.,中国细菌耐药性监测,-CHINET,监测（,2010,年）,思考一：小结,CRPA,、,CRAB,、,CRKP,感染风险,既往是否有碳青霉烯暴露史,既往是否有,ICU,入住史,既往是否有机械通气病史,既往是否有铜绿或鲍曼分离病史,是否留置各类植入导管或装置,住院时间是否,1,周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂,氨基糖苷,/,氟喹诺酮,CRPA:,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,CRAB:,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,CRKP:,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,经验性初始治疗前的,思考二：,产,ESBLs,菌株,感染患者如何个体化治疗,？,选择碳青霉烯,or,酶抑制剂合剂,危重患者首选碳青霉烯,判断低危患者选择酶抑制剂复方,结合,PK/PD,，增加酶抑制剂合剂的剂量，提高疗效,评估合并非发酵菌感染可能性,考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在,结合当地细菌耐药监测数据,2010,年,CHINET14,家医院,19289,株肠杆菌科细菌,耐药率（,%,）,中国细菌耐药性监测,-CHINET2010,年数据,头孢哌酮,/,舒巴坦应对,ESBLs,改变用药策略，提高用药频率，获得良好临床疗效,较好的药物经济学,对,CRAB,、,CRE,、,CRPA,筛选压力小,ESBLs:,超广谱,-,内酰胺酶,CRE:,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌,CRPA:,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,CRAB,：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结,肠杆菌科产,ESBLs,、,AmpC,菌株重症感染的首选，但对于产,ESBLs,肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮,/,舒巴坦亦为最佳选择之一,铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择,不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择,难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择,ESBLs:,超广谱,-,内酰胺酶,AmpC:AmpC,内酰胺酶,碳青霉烯治疗失败后,的经验性转换,碳青霉烯,感染控制不佳,真菌,CRPA,、,CRAB,、,CRE,、,SM,CRPA,（耐碳青霉烯铜绿）,酶抑制剂合剂、,抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗,CRAB,（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）,含舒巴坦制剂、,联合治疗,SM,（嗜麦芽）,根据药敏,CRE,（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）,根据药敏,联合治疗,MRSA,（耐甲氧西林金葡菌）、,VRE,（耐万古霉素肠球菌）,加强考虑非发酵菌的可能性,根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产,ESBL,菌、,CRAB,、,CRPA,等,不应诱导出其他耐药菌,药物经济学,危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌,ESBLs:,超广谱,-,内酰胺酶,CRAB:,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌,CRPA:,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,碳青霉烯治疗失败后,的目标治疗,头孢哌酮,/,舒巴坦血液科经验性治疗的地位小结,不动杆菌的首选,铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一,嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一,产,ESBLs,肠杆菌科细菌的重要选择之一,重症患者混合感染的重要选择之一,ESBLs:,超广谱,-,内酰胺酶,总 结,细菌种类,&,耐药变迁新时代,血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现,碳青霉烯暴露后的生态影响,医院生态：微生物分离率和耐药率的改变,个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌,新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用：,初始经验性治疗：,考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯，,考虑产,ESBLs,肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮,/,舒巴坦亦为选择之一,考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮,/,舒巴坦更佳,碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能,治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物,谢谢！,