ICU镇静镇痛药物的合理使用课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,镇痛镇静药物的合理使用,浙江省人民医院,ICU,洪军,1,ICU镇痛镇静药物的合理使用浙江省人民医院,目 录,ICU,镇静,-why,？,ICU,镇静,-which,？,ICU,镇静,-,what,？,目 录 ICU镇静-why？,2,镇静不足,镇静不足,3,要求镇痛是人类的权利,疼痛,“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”,No place is more phobic than ICU.,下辈子打死也不去,ICU,现代镇静镇痛学,“以人为本”的社会,呼之即睡，唤之即醒。,要求镇痛是人类的权利疼痛,4,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南,：,镇静是,ICU,治疗最基本的环节,中国指南,：,镇痛与镇静应作为,ICU,病人的常规治疗,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南,，,2006,；,镇静镇痛指南推荐,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美,5,医生的目标,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的,普遍追求和目标,. .,美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南,医生的目标“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所,6,镇静目的（,患者,）,充分休息,增加舒适感,帮助患者建立信心,使苏醒更加舒适,减轻应激反应,降低氧耗,镇静目的（患者） 充分休息,7,镇静目的（,医护人员,）,有利于人工通气的管理,有利于进行临床操作,有利于临床评估,镇静目的（医护人员） 有利于人工通气的管理,8,镇静药物应用常见适应症,术后镇静；,术后24,h,镇静渡过手术后急性恢复期,机械通气支持；,纤维支气管镜检查；,抗焦虑；,脑外伤病人预防颅内压升高。,镇静药物应用常见适应症术后镇静；,9,理想的镇静药,理想的镇静药物应：,作用迅速且持续时间可预测,对呼吸、循环影响小,具有,遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用,无药物蓄积作用,实施治疗简单、药供方便且价格低廉,具有拮抗剂,理想的镇静药理想的镇静药物应：,10,ICU,常用的镇痛、镇静药物,种类：,吗啡,哌替啶,芬太尼,苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定,异丙酚,氟哌啶醇,ICU常用的镇痛、镇静药物种类：,11,苏芬太尼,丙泊酚,输注 (小时),after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992,咪唑安定,阿芬太尼,静脉输注即时半衰期,（,context sensitive half time,）,硫喷妥钠,芬太尼,分钟,苏芬太尼输注 (小时)after: Hughes et al,12,异丙酚,高度脂溶性,起效迅速（1,2,分钟），作用短暂（10,15,分钟）。,经中心静脉给药,初始速度0.5,mg/kg.h,据临床反应510分钟增加0.5,mg/kg,维持于0.53.0,mg/kg.h,异丙酚 高度脂溶性,13,易于短期调整；,较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静；,较咪唑安定者更快脱离呼吸机；,适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,异丙酚的优点,易于短期调整；异丙酚的优点,14,1,：注射痛的问题,2,：对肝脏的影响问题,3,：脂肪代谢的问题,4.,PIS,杰克逊私人医生麻醉药丙泊酚是其,致死首因,异丙酚的缺点,1：注射痛的问题异丙酚的缺点,15,Propofol infusion sysdrome(PIS),定义：长时间（,48-72h,后），大剂量（,4-6mg/kg.h,以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等,发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于,3,岁以下的小儿（所以,3,岁以下小儿禁用），偶见于成人。,Propofol infusion sysdrome(PIS,16,Propofol infusion sysdrome(PIS),发病机理：原因不明，推测,-,代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说；,治疗方法,:,大部分病例通过,血液透析,缓解，少数病例停药后自行缓解；,预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验。,Propofol infusion sysdrome(PIS,17,急性躁动的患者,需要快速苏醒的患者,短期镇静的患者,长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量,异丙酚用于,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见,(2006),中推荐,：,急性躁动的患者异丙酚用于中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静,18,苯二氮卓类药物,安定,长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，,ICU,中主要用于控制惊厥。,苯二氮卓类药物安定,19,特点：,消除半衰期短 1.5,-2.5h,，适于手术和,ICU,镇静,水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎,镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30,-90s,起效,使用剂量,负荷量 0.03-0.3,mg/kg,维持量 0.04,-0.2mg/kg.h,咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）,特点：咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）,20,优点：, ICU,内可有效镇静；,对收缩压影响较小；,对,不愉快经历顺行性遗忘,；,缺点：,镇静蓄积，导致清醒延迟；,延迟脱机和拔管。,咪唑安定的特点,优点：咪唑安定的特点,21,咪达唑仑用于,中国指南,-2006,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静。,短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。,美国指南,-,2002,咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推荐等级,C,）,咪达唑仑用于中国指南-2006,22,德国调查,-2005,德国调查-2005,23,德国指南,-,2010,对镇静期超过,7,天的患者，应使用咪达唑仑,；,异丙酚无长期镇静优势,；,对年龄,16,岁患者，异丙酚的剂量不应超过,4mg/kg,，疗程应小于,7,天。用药期内应密切监测酸平衡和横纹肌溶解参数,；,在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪达唑仑,。,Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,德国指南-2010对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑；M,24,苯二氮卓类药物,氯羟安定,是,ICU,病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。,氟马西尼,苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,苯二氮卓类药物,25,氟哌啶醇,丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。,用于,ICU,成年危重患者谵妄治疗的首选药物；,间断静脉注射210,mg 2-4h,可重复；,副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的,QT,间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测,ECG。,氟哌啶醇丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发,26,吗啡,芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）,哌替啶,ICU,常用镇痛药,-,阿片类药物,吗啡ICU常用镇痛药- 阿片类药物,27,理想的镇痛药物应：,起效,快,，,易调,控，用量,少,，较少的代谢产物蓄积及费用,低廉,。,理想的镇痛药物应：,28,外科术后病人,大面积创伤换药,气管插管机械通气病人常与镇静剂合用,阿片类药物临床应用,外科术后病人阿片类药物临床应用,29,等效剂量 镇痛 镇静 副作用,吗啡,10mg,弱 中 组织胺释放血管扩张,哌替啶,100mg,中 弱 组织胺释放血管扩张,芬太尼,0.1mg,强 弱 肌僵,三种阿片类药物比较,等效剂量 镇痛 镇静 副作用吗啡 10,30,阿片类药物,ICU,中镇痛的基本药物,吗啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。,用法,持续给药 负荷量0.030.2,mg/kg,维持量13,mg/h,间断用药 12,h,重复,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗啡,31,芬太尼,强效镇痛效应，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，对循环的抑制较吗啡轻。,但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。,瑞芬太尼,新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在,肝肾功能不全,病人。,舒芬太尼,镇痛作用约为芬太尼的,5-10,倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。,阿片类药物,ICU,中镇痛的基本药物,芬太尼 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,32,哌替啶（杜冷丁）,镇痛效价约为吗啡的1/10；,大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高；,副作用多：呼吸抑制、低血压、胃肠恶心和呕吐、戒断症状,ICU,不推荐重复使用哌替啶,阿片类药物,ICU,中镇痛的基本药物,哌替啶（杜冷丁） 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,33,其他镇痛药,曲马多,可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸,非甾体类抗炎镇痛药(,NSAIDs),代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛,局麻药物,目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因,其他镇痛药曲马多,34,容量问题,肝肾功能,成瘾,过量,给予纳洛酮对抗,临床应用阿片类药物,注意事项,容量问题过量, 给予纳洛酮对抗临床应用阿片类药物注意事,35,ICU,镇痛治疗推荐意见,持续静脉注射,阿片类镇痛药物是,ICU,常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（,C,级）。,局麻药物,联合,阿片类药物经硬膜外镇痛可作为,ICU,术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（,C,级）。,对,血流动力学稳定,病人,，镇痛应首先考虑选择吗啡；,对,血流动力学不稳定和肾功不全,病人，,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（,B,级）。,急性疼痛,病人的短期镇痛可选用芬太尼。（,C,级）。,瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在,肝肾功不全,病人（,C,级）。,ICU镇痛治疗推荐意见持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用,36,非药物策略,与患者交谈,保持昼夜节律,安静与放松的环境,放松方法,音乐疗法,按摩,非药物策略,37,躁动患者,口头劝说,仍然躁动,检查呼吸机,仍然躁动,疼痛测试,无疼痛,调整呼吸机,治疗疼痛,镇静,患者安静,躁动患者口头劝说仍然躁动检查呼吸机仍然躁动疼痛测试无疼痛调整,38,目 录,ICU,镇静,-why,？,ICU,镇静,-which,？,ICU,镇静,-how,？,目 录 ICU镇静-why？,39,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,镇静镇痛策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药镇静镇痛策略,40,基础治疗:,患者的体位、姿势的变化,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音,减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）,建立接近正常的睡眠周期,对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静镇痛策略,基础治疗:镇静镇痛策略,41,对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤,镇静镇痛策略,对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束,42,在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循,Master,原则,镇静镇痛策略,在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护镇静镇,43,镇静镇痛遵循Master原则,镇静镇痛遵循Master原则,44,镇静评估,ICU,镇静,/,镇痛强调,目标化管理,，无目的的或者无监控的镇静,/,镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷,对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度的,设定,至关重要,系统性的,评估,则是目标实现的根本保障,镇静评估ICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的的或者无监控的,45,评估的执行远较评估方法的选择更为重要,目前对于镇静评估的方法有多种量表评分仍然是最有效的方法,年对欧洲的医院镇静评估情况的调查显示，由麻醉科医师主导的镇静镇痛治疗施行最为有效,在中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键,评估的执行远较评估方法的选择更为重要目前对于镇静评估的方法有,46,镇静深度评估的指南推荐,1,、应,个体化,制定,ICU,患者的镇静目标,并及时评估镇静效果（,C,级）,2,、应选择一个有效的,评估,方法对镇静程度,进行评估（,B,级）,3,、在有条件的情况下，可采用,客观,的评估方法,中国指南,运用,Ramsay,评分,可减少患者的机械通气,时间和,ICU,住院天数,美国指南,47,镇静深度评估的指南推荐 1、应个体化制定ICU患者的镇,谢谢,!,谢谢!,48,