瓣膜性心脏病病历

Powerpoint Templates,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Powerpoint Templates,病 历,一般信息,患者李志珍，女，,60,岁，农民，湖南吉首市人。于,2013,年,7,月,8,日因“反复活动后胸闷、气促,8,年，再发加重,1,月”入院。,现病史,患者自,2005,年起无明显诱因出现活动后胸闷、气促，胸闷以左胸以及肋弓下严重，上坡或爬楼时加重，休息后可自行缓解，每次发作持续,5-10,分钟，并伴有四肢乏力，当时每月发作,1,次左右。之后胸闷发作逐渐频繁。,2010,年因上述症状在当地医院诊断为“冠心病”予“稳心颗粒”“欣康胶囊”“阿司匹林”治疗后症状无明显缓解。之后患者未予重视，一直未进一步诊治，故上述症状反复发作。,现病史,2013,年,6,月患者症状加重。日常活动中即可出现胸闷，每次发作持续半小时左右，每周发作,2,到,3,次。且患者食欲减退、腹胀、恶心、呕吐数次，呕吐呈非喷射性，为胃内容物，无咖啡色或鲜红色呕吐物。夜尿增多，每晚,3,到,5,次，白天几乎不解小便，双下肢水肿。夜间可平卧，但出现夜间阵发性呼吸困难。在当地医院诊断为“风心病”予住院治疗（具体治疗不详）。,现病史,自起病以来，无发热、无胸痛、心悸、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无呕血、黑便等不适。患者精神、食欲差，睡眠可，夜尿增多，每晚,3,到,5,次，白天几乎不解小便，大便正常，体重减轻,5,公斤。,既往史、个人史,既往史：既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。,个人史：出生于湖南省吉首市，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，无长期用药史。否认毒物接触史。,婚育史、家族史,月经史：,18,岁初潮，行经期,4-5,天，月经周期,30,天左右。,47,岁绝经。,婚姻生育史：,23,岁结婚，配偶体健，育有,2,子,1,女，子女均体健。,家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传性疾病及家族内类似病史。,体查,体温：,36.0C,，脉搏：,90,次,/,分，呼吸,21,次,/,分，血压,85/55mmHg,。,慢性病容，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第,6,肋间左锁骨中间外,1cm,，心尖区抬举样搏动，未触及震颤。心界向左下扩大，心率,90,次,/,分，律齐，,A2,减弱，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期,4/6,级粗糙杂音，并向颈部传导；二尖瓣听诊区可闻及收缩期,2/6,级吹风样杂音。腹平软，肝脾触诊不满意，肝区及肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查,血常规（,07-08,）：,L 16.9%,尿常规（,07-11,）：尿隐血,10Ery/L,肾功能（,07-08,）：,BUN 9.50mmol/l,，,UA 592.8umol/l,肝功能（,07-09,）：,ALT 175.8u/l,，,AST 70.0u/l,，,TP 48.0g/l,，,ALB 26.1g/l,，,A/G 1.19,，,DBIL 7umol/l,，,GGT 57.1u/l,电解质（,07-08,）：,Na 130.0mmol/l,，,Ca 1.87mmol/l,，,Mg 0.7mmol/l,血脂（,07-09,）：,TG 1.83mmol/l,，,HDL-CH 0.63mmol/l,，,APO-A1 0.74g/l,TP,、,HIV,、乙肝丙肝均阴性。,辅助检查,心电图（,07-08,）：,1,、窦性心律；,2,、左室肥大。,胸片（,07-05,）：,1,、肺部感染，左侧少量胸水；,2,、心影增大；,3,、右中肺野第,4,前肋间可疑小结节。,肺部,CT,（,07-12,）：,1,、双侧胸腔积液并右下肺压迫不张；,2,、心包腔内少量积液；,3,、右肺门淋巴结肿大。,心脏彩超（,07-11,）：,1,、全心增大；,2,、室壁运动不协调；,3,、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（中,-,重度）；,4,、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流；,5,、心功能减退。,诊断、治疗,诊断：瓣膜性心脏病,主动脉瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,心功能,III,级,治疗：入院后予以多巴胺持续泵入维持血压，呋塞米、螺内酯利尿、减轻心脏容量负荷，磷酸肌酸护心，心脉隆利尿强心，氯化钾缓释片口服补钾等对症支持治疗。,相关知识,正常成人瓣口面积约,3.04.0cm,2,，按照狭窄的程度可将主动脉瓣狭窄分为轻度狭窄（瓣口面积,1.5cm,2,），中度狭窄（瓣口面积,1.01.5cm,2,）和重度狭窄（瓣口面积,1.0cm,2,）。,也有的根据瓣膜的跨瓣压差进行分级，平均跨瓣压差小于,30mmHg,为轻度，,3050mmHg,为中度，大于,50mmHg,为重度,谢谢,