早产儿机械通气策略-PPT

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weeks,6,胎儿肺的发育,假腺期:,为胚胎,5,17,周,因此期的肺组织切片与腺体相似而得名。,所有的气管、支气管分支均形成,通气系统逐渐建立,但气体交换部分尚未建立,故,无气体交换功能,。,7,胎儿肺的发育,小管期:,为胚胎,17,25,周,毛细血管和肺的呼吸部分的生长为本期特点,;,形成原始气体交换单位,故在这个阶段已,基本具备呼吸可能性,。,8,大家学习辛苦了,还是要坚持,继续保持安静,9,胎儿肺的发育,原始肺泡期:,胎儿,24,周至新生儿阶段,又称终末囊泡期。,原始肺泡数目较少,肺泡囊逐渐成熟,间质组织减少,毛细血管增生,,肺泡气体交换能力及表面活性物质仍不足,。,10,胎儿肺的发育,肺泡阶段:,胎儿后期到生后,8,岁。,肺泡发育主要在生后,肺泡体积增加主要由原始肺泡数增加和每个原始肺泡体积增大,;,足月时为小而浅的原始肺泡,直径约,150,m,,至,8,岁时肺泡直径约,300,m,,数量较出生时增加,12.5,倍。,11,早产儿肺发育特点,肺泡已发育,数量少,体积较小,毛细血管快速增殖,I,型细胞,-,膜,-,内皮细胞组成的气血屏障已形成,II,型细胞已分化,数量少,表面活性物质不足,12,13,早产儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸中枢发育尚未完善。,咳嗽反射弱。,肋间肌和膈肌较弱,,I,型膈肌纤维比例极低,容易出现膈肌疲劳,胸廓软,扩张差。,肺泡数量少,肺泡壁厚,肺毛细血管少,气道和肺组织发育不良,气道阻力高。,肺表面活性物质不足。,14,鲁迈萨,女,,2004,年,9,月,19,日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约拉大学医疗中心,胎龄:,26W,体重:,243.8G,身长:,24.7CM,世界上存活的最小体重的早产儿,15,阿米利娅,,女,,2006,年,10,月,24,日出生于美国,迈阿密儿童浸礼医院。,胎龄:,21,6,W,体重:,280.0G,身长:,24.0CM,世界上存活的胎龄最小的早产儿,16,早产儿机械通气的适应证,早产儿原发性和继发性呼吸暂停,药物治疗无效时。,各种原因引起心跳、呼吸骤停,经心、肺、脑复苏后仍未建立规则的自主呼吸者。,呼吸系统疾病如早产儿,HMD,、,MAS,、肺出血和肺炎等引起的呼吸衰竭。,严重的呼吸性酸中毒或高碳酸血症:,PaCO,2,9.3kPa(70mmHg),。,17,早产儿机械通气的适应证,严重低氧血症:,CPAP,状态下,,FiO,2,0.6,,或压力,0.78kPa(8cmH,2,O),时,,PaO,2,6.67kPa (50mmHg),。,中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。,心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者。,早产儿持续肺动脉高压。,外科术后需要呼吸支持者。,18,早产儿机械通气的时机,明显的呼吸困难,其他治疗(如,CPAP,)无效,严重的呼吸暂停,FiO,2,0.6,,,PaO,2,6.67kPa(50mmHg),或,SPO,2,75mmHg,pH45mmHg,称为,PHY,,对于急性高碳酸血症,新生儿一般能耐受的,PaCO,2,高限值为,55,60mmHg,,机械通气使,PaCO,2,降至,45,55mmHg,即可。,31,早产儿肺保护性通气策略,允许性高碳酸血症(,PHY,):,优点:减少肺损伤,缩短呼吸机使用时间,避免低,PaCO,2,的副作用,增加血红蛋白的氧释放。,潜在缺点:增加脑血流量、肺血管阻力,降低血红蛋白摄氧能力;对,IVH,、,ROP,发生率有一定影响。,32,早产儿常见疾病的机械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征(,RDS,),新生儿胎粪吸入综合征(,MAS),新生儿肺出血,早产儿呼吸暂停,33,新生儿呼吸窘迫综合征(,RDS,),34,病因与病理生理改变,因,PS,缺乏,引起肺泡广泛萎陷、肺不张,发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症,肺顺应性(,C,)降低,气道阻力(,R,)不增加或略降低,时间常数(,Tc,)缩短,早期低氧血症原因除换气不足外,与肺动脉高压有一定关系,极期出现肺部罗音和,PaCO,2,增高,与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关,35,RDS,的病理特点,36,机械通气策略,轻症患儿,胸片呈,、,级,RDS,征象,可及早用鼻塞,CPAP,治疗,CPAP,治疗无效(,FiO,2,0.6,0.8,,,PaO,2,50mmHg,,,PaCO,2,60mmHg,),需气管插管行机械通气治疗,重症患儿,胸片呈,、,级,RDS,征象,应气管插管行机械通气治疗。,37,级,RDS,38,级,RDS,39,级,RDS,40,级,RDS,41,机械通气策略,BW,1500g RDS,患儿需气管插管行机械通气,最好在上呼吸机前给于,PS,替代治疗,胎龄,32W,,,BW,1250g RDS,患儿在上呼吸机前应给予,PS,替代治疗,机械通气治疗原则是尽可能用较低的,PIP,(或,V,T,)和,FiO,2 ,维持,PaO,2,50mmHg,,,PaCO,2,60mmHg,,以免引起肺损伤,42,机械通气策略,FiO,2,0.6,,,PIP,25cmH,2,O,,,MAP,15cmH,2,O,,达,4h,以上,,PaO,2,仍,50mmHg,,可改高频通气,合并,PPHN,,应及早用,NO,吸入治疗,或肺血管扩张剂治疗,以降低肺动脉压力,机械通气,72h,后,如有肺部感染征象,气道分泌物增多,,PaCO,2,增高,应按肺炎机械通气策略处理,43,机械通气方法,CPAP,作用:稳定扩张肺泡,增加功能残气量,改善氧合;减少气管插管和呼吸机的应用,方法:,CPAP,压力一般为,4,6cmH,2,O,,,FiO,2,0.4,0.6,,如病情需要可调高,FiO,2,,每次,0.5,1.0,和,(,或,),提高压力,每次,1,2cmH,2,O, CPAP,最高不,8cmH,2,O,44,机械通气方法,常频通气,作用:,复张肺泡,改善通气,稳定肺泡容积,改善,V/Q,比值,减少肺内分流,从而改善氧合,减少呼吸功,保持呼吸道通畅,45,机械通气方法,常频通气,通气模式与初调参数:,采用,SIMV,和,PEEP,模式,初调参数:,PIP 20,25cmH,2,O V,T,5,8ml/,PEEP 4,6cmH,2,O RR 35,45bmp,FiO,2,0.4,0.5 I,:,E,为,1,:,1,2,T,i,0.5S,流量,4,6L/min,46,机械通气方法,常频通气,机械通气,30min,后根据血气分析结果调节:,TcSO,2,90%,,,PaO,2,50mmHg,,,PaCO,2,60mmHg,:提示通气不足,可提高,PIP(,或,V,T,),、,RR,、,FiO,2,TcSO,2,90%,,,PaO,2,50mmHg,:可先提高,FiO,2,,,然后再调高,PIP,和,RR,PaCO,2,60mmHg,:可先调高,RR,,再调高,PIP,47,机械通气方法,常频通气,根据肺部,X,线变化特点调节:,两肺广泛颗粒影,肺透亮度明显降低,可调高,PEEP,肺透亮度增加,提示通气改善,应调低,PEEP,,以避免发生肺气漏,48,机械通气方法,常频通气,撤机指征:,生命体征稳定,肺部病变明显改善,肺功能明显好转,血气维持在正常范围,可逐步调低参数,撤离呼吸机,49,机械通气方法,高频振荡通气,作用:,复张肺泡,改善氧合与气体交换,减少肺气漏发生率,减轻肺水肿和炎症变化,50,机械通气方法,高频通气,指征:,FiO,2,0.6,,,PIP,25cmH,2,O,,,PEEP,5cmH,2,O,,,MAP,15cmH,2,O,,,PaO,2,仍,50mmHg,达,4h,以上,51,机械通气方法,高频通气,初调参数:,振荡频率(,f,),8,10Hz,振荡压力幅度(,P,),40cmH,2,O,偏置气流,6,8L/min,平均气道压(,Paw,),15cmH,2,O,,或按常频通气时的,MAP,增加,2cmH,2,O,FiO,2,0.6,Ti 33%,52,机械通气方法,高频通气,参数调节:,原则:维持,TcSO,2,90,95%,,或血气在适当范围;,X,线胸片显示膈肌位于第,8,9,后肋水平,需提高,PaO,2,:可每次调高,FiO,2,0.1,,调高,P 5,10cmH,2,O,,降低,f 1,2Hz,需降低,PaCO,2,:可调高,P 5,10cmH,2,O,,降低,Paw 2,3cmH,2,O,53,机械通气方法,高频通气,撤离指征:,生命体征稳定,TcSO,2,维持在,90,95%,,或血气在适当范围,X,线胸片显示肺部通气良好,54,机械通气方法,高频通气,撤机方法:逐步降低参数,当,FiO,2,降至,0.3,,,Paw,降至,10,15cmH,2,O,时仍能维持血气在适当范围,可改为常频通气,逐步撤机,。,55,胎粪吸入综合征(,MAS,),56,病因与病理生理改变,胎粪颗粒吸入堵塞气道,肺内气体分布不均匀,形成肺不张、肺气肿,,Tc,延长,气道阻力增加,常产生内源性,PEEP,因肺不张与肺气肿并存,肺顺应性降低,胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症,并继发细菌感染性炎症,宫内缺氧和酸中毒,使肺动脉壁平滑肌收缩,生后形成,PPHN,57,机械通气策略,根据肺部,X,线表现特点采取不同的机械通气策略,以肺不张、肺实变为主,流量可稍高(,7,9L/min,),,PIP,可略高,,PEEP 2,3cmH,2,O,,,Ti,可略长,,I,:,E = 1,:,1.0,1.5,以肺气肿为主,流量可稍低(,6,8L/min,),PEEP 0cmH,2,O,,,PIP,不宜太高,,T,E,适当延长,,I,:,E = 1,:,1.5,2.0,,根据,PaCO,2,设定,RR,58,机械通气策略,为避免形成,PPHN,,生后,1h,内应使,PaO,2,和,PaCO,2,保持正常,并纠正代酸,使,pH,达,7.35,以上,若发生进行性加重的低氧血症,考虑合并,PPHN,,应给予相应的治疗,MAS,患儿自主呼吸很强,易发生人机对抗,可用镇静剂或肌松剂,尽快使人机合拍。,59,机械通气方法,常频通气,指征:,严重呼吸困难,,RR,70bpm,,胸廓明显隆起,三凹征明显,或反复呼吸暂停,紫绀经氧疗无改善,患儿反应低下,呼吸节律不规则,经保温、吸氧和纠酸后,血气仍异常,,pH,7.25,,,PaO,2,50mmHg,,,PaCO,2,60mmHg,60,机械通气方法,常频通气,通气模式:,SIMV,初调参数:,以肺不张、低,PaO,2,为主:,PIP 28,30cmH,2,O PEEP 2,3cmH,2,O,,,Ti,可适当延长,,I,:,E,1,:,1.5,,,RR 35,40bpm,以肺气肿、高,PaCO,2,为主:,PIP 20,25cmH,2,O PEEP 0cmH,2,O,,,RR 40,45bpm,,,I,:,E,1,:,1.5,2,61,机械通气方法,常频通气,参数调节:,以肺不张、低,PaO,2,为主:,PIP 28,30cmH,2,O,,,PEEP 2,3cmH,2,O,,,Ti,可适当延长,,I,:,E,1,:,1.5,,,RR 35,40bpm,以肺气肿、高,PaCO,2,为主:,PIP 20,25cmH,2,O,,,PEEP 0cmH,2,O,,,RR 40,45bpm,,,I,:,E,1,:,1.5,2,62,机械通气方法,常频通气,应注意的问题:,因患儿存在不同程度肺气肿,故,PEEP,应偏低,MAS,患儿,Tc,延长,应有足够的,T,E,,避免内生性,PEEP,患儿自主呼吸强,可用镇静剂或肌松剂,合并,PPHN,,应给予,NO,吸入或肺血管扩张剂治疗,63,机械通气方法,高频通气:,高容量策略,初调参数:,f 12,15Hz,P 40,45cmH,2,O,偏置气流,20,25L/min,Paw 15,20cmH,2,O,,或较常频通气高,2cmH,2,O,FiO,2,0.6,1.0,Ti 33%,。,64,机械通气方法,高频通气:,高容量策略,参数调节:偏置气流,、,T,I,保持不变,需提高,PaO,2,:调高,Paw,,每次,1,2cmH,2,O,,最大值为,30cmH,2,O,,或调高,FiO,2,需降低,PaCO,2,:调高,P,,每次,2,4cmH,2,O,,最大值为,60cmH,2,O,,或降低,f,,每次,1,2Hz,65,机械通气方法,高频通气,:,最小压力策略,参数调节:将,f,置于,10Hz,,,P 35,40cmH,2,O,,根据,PaCO,2,调节,P,,一旦,P,确定,调节,Paw,,使其低于常频通气时的,10%,20%,,当,FiO,2,0.6,,血气能维持正常,即可逐渐调低,Paw,原则:维持,TcSO,2,90%,95%,,或血气在适当范围;,X,线胸片显示膈肌位于第,8,9,后肋水平;胸壁明显震动,66,新生儿肺出血,67,病理生理改变,肺出血的本质是出血性肺水肿,既可以是渗出性肺水肿,也可以是静水压力性肺水肿,或二者并存,常同时合并,型肺泡壁上皮细胞损伤所致肺泡萎陷,病变分布不均匀,同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在,对正压通气表现不同反应,68,机械通气的作用,改善通气和换气功能,促进氧合;,“压迫性止血”作用。,69,机械通气策略,一旦诊断肺出血尽早给予正压通气,渗出性肺水肿(出血)系由,ALI,引起,,PIP,可较高,,25,30cmH,2,O,,,PEEP 4,6cmH,2,O,静水压力性肺水肿(出血)与左心功能不全有关,治疗应以强心为主,参数值应稍低,,PIP 22,25cmH,2,O,,,PEEP 2,3cmH,2,O,根据血气设置,RR,、,T,I,和,FiO,2,70,机械通气策略,上呼吸机初期,不宜频繁气管内吸痰,,24h,后出现暗红色分泌物可多次吸痰,防止血痂堵管,可同时用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿,可气管内滴入,1,:,10000,肾上腺素溶液,71,机械通气方法,常频通气,通气模式:,PCV+PEEP,初调参数:,FR,:早产儿,6,8L/min,足月儿,8,10L/min,PIP,:早产儿,20,25cmH,2,O,,足月儿,25,30cmH,2,O,PEEP,:,4,6cmH,2,O,RR,:,40bmp,FiO,2,:,0.6,0.8,I,:,E,为,1,:,1.5,72,机械通气方法,常频通气,参数调节:,根据血气调节参数,提高,PIP,可改善通气,提高,PEEP,可增加肺泡内压,改善氧合和止血,PIP,20cmH2O,,,MAP,7cmH2O,,血气基本正常,气道无明显血性液体,提示肺出血基本停止,PIP,40cmH2O,,仍有紫绀,气道有血性液体,提示肺出血严重,死亡率高,肺出血好转后,依次下调,FiO2,、,PIP,、,RR,,最后才调低,PEEP,。,73,机械通气方法,高频通气,初调参数:,Paw,:,15,H,2,O,,或在常频通气基础上增加,2,H,2,O,P,:,40,45cmH,2,O,偏置气流:,8,10L/min,f,:,10Hz,Ti,:,33%,FiO,2,:,0.6,0.8,74,早产儿呼吸暂停,75,病因与病理生理改变,主要由于呼吸中枢发育不成熟,肺功能正常,如需机械通气,须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染,76,机械通气策略,用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停,尽量不用机械通气治疗,反复呼吸暂停一般先用,CPAP,如用呼吸机,尽量用较低参数,,PIP 12,15 cmH,2,O,,,PEEP 2,3cmH,2,O,,,RR 30bpm,,,FiO,2,0.25,0.30,密切监测,防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症,一旦好转,改用,CPAP,或停机,77,机械通气方法,CPAP,指征:,触觉刺激和药物治疗无效的反复呼吸暂停,合并症状性呼吸暂停,方法:,CPAP,压力,3,5cmH,2,O,即可;必要时可逐步调高,最高不超过,8cmH,2,O,;,FiO,2,0.25,0.30,78,机械通气方法,常频通气,指征:,CPAP,治疗无效(,CPAP 6,8cmH,2,O,,,FiO,2,0.8,),或严重的频发呼吸暂停,方法:,通气模式:,SIMV,初调参数:,PIP 15,20cmH,2,O,PEEP 4cmH,2,O,RR 20bpm,,,FiO,2,可维持上机前的浓度,以后根据血气进行调整,一当病情好转,尽早改,CPAP,或药物治疗,79,让孩子在我们的关爱中成长,80,
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