老年患者行肩关节置换术的麻醉-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年患者行肩关节置换术的麻醉管理,主诉：,患者，女，,83,y,，因“右上肢摔伤,2,天”于,2012,年,10,月,2,日入院。,现病史：,患者,9,天前摔伤右上肢，致右上肢疼痛、活动障碍，无软组织开放性损伤。,X,线示“右侧肱骨近端骨折”，自受伤来神志清楚，精神状态一般，食欲一般，小便正常，便秘。,病 历 摘 要,既往史：,有,高血压病史,约,3,年，最高血压达,170/80mmHg,，口服络活喜（氨氯地平,5mg,，,Qd,）治疗，平素血压控制在,120-130/60-70mmHg,。,否认冠心病及风心病等病史，但,1,个月前无明显诱因出现心前区疼痛伴大汗，于“安贞医院”输液后好转，具体治疗不详，未行冠脉造影检查，自诉未诊断为“冠心病”。,否认糖尿病病史，但入院发现血糖增高；,否认脑血管疾病及神经系统病史。,病 历 摘 要,查体：,体温：,36.4,，,血压：,130/70mmHg,，心率：,86bpm,，脉搏,86,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，身高：,1,53,cm,，体重：,65,kg,。,患者平卧，患肢夹板固定，双眼睑未见明显苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验,30s,。,病 历 摘 要,辅助检查：,心电图：,ST,段异常，侧壁心肌缺血可能，,Q-T,间期延长，心率：,89bpm,超声心动图：室间隔基底部增厚，三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，,LVEF 69%,胸片：双肺心膈未见明显异常,病 历 摘 要,诊断：,右侧肱骨近端骨折,高血压病,2,级（中危组）,冠心病？,拟行手术,：,右侧肩关节置换术,病 历 摘 要,术前评估,心功能：,II,级,气道评估：张口度,3,横指,甲颏距离,6cm,头颈活动不受限,马氏分级,I,级,ASA,：,II,级,老年病人的麻醉特点,1,、重要脏器功能减退、,心肺代偿能力下降,2,、神经元数量减少，麻醉药物,需求量降低,3,、肾血流量和肾小球率过滤降低，肝脏血流量减少，药物,消除半衰期增长，药物清除能力降低,4,、脂肪增加，骨骼肌萎缩，易发生,低体温,。,5,、老年患者血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低，导致游离麻醉药浓度增高，,药效增强,。,6,、老年患者对不同,药物的敏感性差异很大,。儿茶酚胺需要量增加，苯二氮卓类药需要量减少。,高血压患者的麻醉特点,麻醉管理比麻醉选择更为重要，原则是,尽量保持术中的血压稳定,，防止血压剧烈波动造成的心律失常，心力衰竭或脑血管意外的发生，保证心脑肾等重要脏器的血液灌注，关健在,麻醉诱导期、气管插管、切皮等手术强剌激期及麻醉苏醒期和气管拔管期。,本例患者血压控制目标：,100-120/60-80mmHg,预防低血压、防治高血压、合理补液、加强监测、备好多种血管活性药物,手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。术中通常需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱，尽量保护三角肌的起止点，可以适当松解胸大肌止点，,充分暴露肩关节，然后去除肱骨头，假体以后倾,30-35,插入髓腔，并用骨水泥固定。,肩关节置换术大概步骤,暴露骨折端,肱骨颈截骨,清理骨髓腔,2,、,手术特点,：,沙滩椅位：,1,、体位保护：头盔内部衬有软垫，可以,保护好枕部耳廓,，,头部不能过伸和扭曲，保持头屈曲位,，下颌与胸骨之间应保持一定距离，以防脊髓缺血损伤；,健侧肢体处于功能位,，可以减少健侧肩胛关节的摩擦力。臀下垫软垫可使髋、膝适当屈曲，保持生理弯曲，以减少对大血管及神经的牵拉，足跟用衬垫保护，以减小压力。,2,、老年患者循环代偿功能减弱，全身麻醉会引起血管扩张，如果突然改变体位则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低，心率明显减慢。严重者可发生循环骤停，这种情况多发生于由平卧位变为头高位或坐位时。因此，在麻醉状态下，,改变体位应缓慢进行。,如果角度超过,时，应加强呼吸与循环的监测，尤其是老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者在改变体位时应谨慎小心。,3,、伤口高于心脏水平：,空气栓塞可能,4,、有创动脉血压的监测：零点置于外耳道水平。,肩关节置换术的麻醉特点,2,、,手术特点,：,创伤大：,术中截骨及扩髓腔时失血较多。,需运用骨粘合剂,(,骨水泥,),：,即在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。,肩关节置换术的麻醉特点,2,、,手术特点,：,假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉，导致,肺栓塞,，从而产生呼吸循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的,TEE,都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时更为显著。,小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压,；大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏。患者可能会出现,SpO,2,下降、血流动力学变化、呼吸困难及意识改变等等。,肩关节置换术的麻醉特点,应对措施,早期适当扩容、适当补液，必要时输血,注意长时间手术体温变化，加强保温,严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。,常见并发症：,肩关节不稳定、肩袖损伤、假体松动、术中骨折、术后活动范围受限、,神经损伤。,肩关节置换的神经损伤发生率约,1%4%,。,受损神经包括臂丛、腋神经、肌皮神经、尺神经和正中神经，这些损伤多为机械性麻痹，,非手术治疗即可达到很好效果。,肩关节置换术的麻醉特点,Cordasco,在,1997,年发表文章，提出肌间沟臂丛麻醉可降低神经损伤的发生率？,麻醉计划,拟行麻醉：全身麻醉,麻醉诱导药物：,芬太尼、异丙酚、赛机宁,麻醉维持：,七氟醚、瑞芬太尼、赛机宁,麻醉监测：,5,导联,ECG,，,SpO,2,，无创血压、呼吸末二氧化碳、有创血压、间断血气分析、出血量、尿量等。,臂丛神经阻滞：,影响术后早期观察,神经损伤难逃嫌疑,