白血病治疗及护理评估

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白 血 病 (leukemia),教学目的,了解白血病的病因及发病机制；,熟悉急、慢性白血病分类、临床表现、治疗要点、护理评估；,掌握主要护理诊断及护理措施,。,一、概述,1、,白血病(,leukemia,),：一类起源于造血,干细胞,（包括骨髓系和淋巴系）的恶性疾病。,2、特点：,造血组织的正常造血功能被抑制，,末,成熟的白血病细胞,广泛增生，浸润、破坏全身各组织器官。,一、概述,3、临床特点,：,贫血、出血、发热和白血病细胞浸润（,肝、脾、淋 巴结肿大等）的表现,4、,发病率,：,我国白血病发病率为 2.76/10 万,急性白血病明显多于慢 性。,三,、分类,1据白血病细胞的成熟程度和自然病程分：,急性和慢性。,2根据主要受累的细胞系列，,急性白血病：,急性淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病,慢性白血病：,慢性粒细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病,三、分类,急性非淋巴细胞白血病的FAB分类法：M,0,M,7,，,M,0,急性髓细胞性白血病微分化型,M,1,急性粒细胞白血病未分化型,M,2,急性粒细胞白血病部分分化型,M,3,急性早幼粒细胞白血病,M,4,急性粒-单核细胞白血病,M,5,急性单核细胞白血病,M,6,急性红白血病,M,7,急性巨核细胞白血病。,四、病因及发病机制,病毒,：已证实C型RNA肿瘤病毒与人类白血病有关,人类T淋巴细胞病毒-可引起成人T细胞白血病,射线,：射线引起染色体断裂、重组，致基因突变；,化学因素,：多种化学物质及药物可诱发白血病,遗传因素,：某些遗传性疾病患者白血病发病率较正常人群高,免疫功能,的缺陷,已形成的瘤,细胞株不断增殖,上述,因素 遗传基,因突变 白血,病细胞株,形成,五、,急性白血病,(acute leukemia),.,临床表现:,贫血、出血、发热和感染、,各器官浸润。,（一）,急性白血病-,临床表现,1、,发热：,常见症状，程度不等，热型不定。,2、出血：,任何部位，颅内出血常为致死原因。,3.,贫血,：多,首发,进行性加重,。,4、器官和组织浸润,(1),肝、脾、淋巴结肿大,：轻、中度大，肝脾表面光滑，偶轻度触痛；淋巴结无压痛，急淋多见。,（一）急性白血病-临床表现,(2),骨、关节,：,胸骨下端,局部压痛，骨痛和四肢关节疼痛，儿童多见。,(3),皮肤及粘膜,：牙龈增生、肿胀,皮肤出现皮下结节、多形红斑等。,(4),中枢神经系统白血病,（CNS-L）：头痛、头晕、甚至昏迷，但不发热。,(5),其他部位,：眼、睾丸,（二）实验室及其他检查,1、血象：,白细胞：多增高（原始和早幼细胞）,在（2050)X10,9,L,、,正常或减少,（无原始细胞）,RBC、Hb：减少，,正细胞正色素性,贫血，成熟红细胞正常。,血小板：早期轻度少，晚期明显少。,（二）实验室及其他检查,2.,骨髓象:,确诊白血病及其类型的重要依据,。,增生活跃或明显活跃，,有核细胞显著增生,主要是白血病原始细胞，多30，正常的幼红细胞和巨核细胞减少。,（二）实验室及其他检查,3.,细胞化学染色:组织化学染色区分白血病(急淋、急粒及急单白血病)的原始细胞,4.免疫学检查:区别急淋与急非淋白血病及 T 细胞与 B 细胞白血病,5.其他:CNS-L 时,脑脊液压力增高,白细胞计数增多,蛋 白质增多,葡萄糖定量减少;涂片可找到白血病细胞。,急性粒细胞性白血病,急性早幼粒细胞性白血病,急性单核细胞性白血病,（三）诊断要点,1、临床表现：出血、发热、贫血、骨痛等,2、实验室及其他检查：,血象：白细胞计数增多,骨髓象：骨髓增生活跃主要为原始和幼,稚细胞等化验检查,（四）治疗要点,治疗原则：,加强支持治疗，恰当选择化疗和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并发症，提高缓解率，延长生存期，争取治愈。,1.,支持治疗；,2、化学药物治疗；,3、,中枢神经系统白血病的防治；,4,、骨髓或造血干细胞的移植,。,（四）治疗要点,1、支持治疗,防治感染,:,加强消毒隔离，选用有效抗生素；,(2),纠正贫血,：,最有效的方法，严重贫血可输注浓缩红细胞或全血。,(3),控制出血,：,血小板过低者输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。,(4),预防尿酸性肾病,：,多饮水、碱化尿液等,；,（四）治疗要点,2、化学药物治疗（化疗）：,目前治疗的主要措施。,化疗原则,：早期、联合、充分、间歇；,化疗过程：,诱导缓解和巩固强化。,诱导缓解,：从化疗开始到完全缓解阶段。,化疗目的是达到完全缓解并延长生存期。,巩固强化,：目的是消灭体内残存的白血病细胞，防止复发。延长缓解期和无病生存期,（四）治疗要点,（1）诱导缓解：,方案,据血象、骨髓象、身体状况、年龄、对药物的反应和毒性反应选择,。,儿童急淋：首选 VP（长春新碱加泼尼松）；,成人急淋：首选 VLDP（长春新碱加柔红霉素、泼,尼松和门冬酰胺酶）。,急非淋：,首选,DA（,柔红霉素和阿糖胞苷）,（四）治疗要点,（2）巩固强化：,诱导缓解后体内仍有白血病细胞10,8,-10,9,，应实施巩固强化阶段4-6个疗程后进入维持阶段。,急淋：,诱导缓解 24 疗程后强化治疗1次/月,总疗程34年,间歇期（巯嘌呤和甲氨蝶呤交替口服,急非淋：,诱导缓解后巩固 46 疗程,或用中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗，1次/月,12 年,（四）治疗要点,3.,中枢神经系统白血病的防治:缓解后,鞘,内注射,甲氨蝶岭l0mg+地塞米松5mg,2次/周,共 3 周，同时作头颅和脊髓,放射,治疗。,4.骨髓或外周血干细胞移植：第一次完全缓解时进行（除儿童急淋，小于50岁）。,六、慢性白血病,（一）概述：,分类：,按细胞类型分三型,慢性粒细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病,慢性单核细胞白血病,我国以,慢性粒,细胞白血病多见。,（二）,慢性粒细胞白血病,1、,特点：,1）起源于多能干细胞。,2）粒细胞显著增多且不成熟,脾大,明显,病程较缓慢,大多因急变死亡，中年最多见。,（二）慢性粒细胞白血病,2、临床表现：分,慢性期、加速期和急变期。,1）慢性期：,起病缓慢,症状：早期无自觉症状,进行性消瘦、乏力及苍白，,多,汗或盗汗等表现。,体征：,脾大：最突出,质地坚实、平滑,无压痛。,肝：中度大；,浅表淋巴结：多正常，,慢淋淋巴结肿 大突出,。,胸骨压痛：中下段，,重要体征。,慢性期可持续 14 年。,（二）慢性粒细胞白血病,3、临床表现,2）,加速和急变期,：4年内 70%进入加速期。,原因不明的高热、虚弱、体重下降,脾迅速肿大,骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。急变期同急性白血病类似。,（二）慢性粒细胞白血病,4、实验室及其他检查,1）,血象：,白细胞：增高,20X10,9,L，,中性粒细胞显著增多,见各阶段的粒细胞,以中幼、晚幼和杆状核细胞为主。,原始细胞不 10%,，,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,红细胞、血小板：早期计数正常；晚期可减少。,（二）慢性粒细胞白血病,4、实验室及其他检查,2）,骨髓象:增生明显或极度活跃。以粒细胞为主，红系细胞相对减少，粒红比例可增至 1050:1,其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多。,3）染色体：90%以上慢粒病人血细胞中出现,Ph,染色体。,（二）慢性粒细胞白血病,5、诊断要点：,表现：贫血和脾明显增大,实验室检查：血象和骨髓象，,Ph 染色体阳性,（二）慢性粒细胞白血病,6、治疗要点,（1）化疗：,首选,羟基脲，慢淋首选苯丁酸氮芥。,1）,白消安,(,马利兰)：最常用,缓解率 95%以上,2）,羟,基脲,：,起效快，毒副作用小，生存期比白消胺(马利兰)长且急变率低。,3）靛,玉红：有效率 87.5%,4）小剂量 Ara-C：控制病情,可使 Ph 染色体阳性细胞减少或转阴,（二）慢性粒细胞白血病,6、治疗要点,（2）,骨髓移植,：异基因骨髓移植需在缓解后尽早进行,以 45 岁以下为宜。移植成功者一般可获得长期生存或治愈。,（3）慢粒白血病急变：同急性白血病的化疗，但治疗效果差。,（三）,护理评估,1）病史评估：,现病史、既往史、个人史、,家族史、,2）身体评估,：,全身状况、,皮肤、粘膜皮肤、心、肺及肝、脾、淋巴结、骨,压痛等,3）实验室及其他检查评估,：,血象、,骨髓象,（四）,常用护理诊断,1）活动无耐力,与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。,2）有损伤的危险：出血,与血小板减少、白血病细胞浸润有关。,3）有感染的危险,与正常粒细胞减少、化疗有关。,4）潜在并发症,化疗药物的副作用。,5）预感性悲哀,与患急性白血病有关。,（五）,护理措施,（1）基础护理,1）休息：,自测脉搏大于100次/分,停止活动,2）饮食：,高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化的食物、,禁食过硬、粗糙食物，补充造血原料。,3）,环境：,消毒、隔离、避免加重或诱发白血病的因素。,4）,病情观察,：,（五）,护理措施,（2）症状体征的护理,出血,1）鼻出血：,2）牙龈：,3）消化道：,4）颅内出血：,（五）,护理措施,（2）症状体征的护理,贫血,合理休息，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理,。,（2）症状体征的护理,发热,1）补充营养及液体,2）降温：物理降温（禁用酒精擦浴）、药物降温,（五）,护理措施,（2）症状体征的护理,感染,1）保持环境清洁，定期空气消毒。避免交叉感染。,2）保护性隔离：白细胞低下，有条件者入无菌洁净层流室；,3）口腔、皮肤粘膜清洁、肛周及会阴部高锰酸钾清洗。,（五）,护理措施,（3）用药护理-化疗,药物,局部反应,：,静脉炎,骨髓抑制,：化疗中必须定期查血象,消化道,：用药后,1-3h,恶心、呕吐，症状持续,数,h,到,24h,不等。治疗前,1-2h,给予止吐药物。,肝肾功能损害,脱发,（五）,护理措施,羟,基脲：,WBC,降到 2010,9,/L,时剂量 减半,降至 1010,9,/L,时改用 0.51g/d 维持治疗。,白消安(马利兰),：,白细胞降至 2010,9,/L,时改为 2mg/13d,降至(1015)10,9,/L,时应停药观察。用药23周后外周血白细胞才开始减少,停药后白细胞减少可持续 24 周。,（五）,护理措施,输血或成分输血的护理,：全血或浓缩红细胞，但应控制输血速度少于1ml/kg/h,防止心脏负荷过重；,4、心理护理：,1）评估病人不同时期的心理反应,2）帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利,3）指导病人和家庭成员正确对待疾病,（二）,慢性粒细胞白血病-,护理措施,（五）,护理措施,5、保健指导:,1）心理指导：树立信心。家属应为白血病病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境,说明坚持每月巩固强化治疗的重要性,2）活动与饮食指导：缓解期应保持良好的生活方式（活动与休息）。饮食应富含营养,清淡、少剌激、避免辛辣的食物。,（五）,护理措施,保健指导,3.预防感染和出血的指导：避 免受凉,学会自测体温,避免创伤等。定期复查血象,4.用药指导：按医嘱用药,不要使用对骨髓造血系统有损害的药物和含苯的染发剂等。,5.长期接触放射性核素或苯类化学物质的工作人员,必须严格遵守劳动保护制度。,预后,急性白血病未经治疗者平均生存期仅 3 个月左右。近年来,白血病治疗进 展快,包括化疗、积极的支持疗法、骨髓移植,使疗效大大提高,病人生存期明显延 长。仅化疗使成人急非淋白血病 5 年存活率达 30%40%,急淋白血病达 50%。急淋白血病 19 岁病人预后较好,1 岁以下及 9 岁以上儿童和成人预后较差，急非淋白血病也是随年龄的增长而预后越差。,潜在并发症-尿酸性肾病护理措施及依据,1、,病情监测：定期检查白细胞计数、血尿酸和尿尿酸含量以及尿沉渣检查等。记录 24h 出入量,2、供给充足的水分：鼓励病人多饮水,每日饮水量300Oml 以上,以利于尿酸和化疗药降解产物的稀释和排泄,减少对泌尿系统的化学刺激。,3、用药护理：遵医嘱口服别嘌呤醇,以抑制尿酸的形成。在化疗前、药后的 一