乳腺癌改良根治术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2023/2/2,#,乳腺发育及解剖生理,*,乳腺的发育,胚胎及胎儿期,：胚胎第六周在胚胎腹侧形成,“,乳线,”,继续发育乳线上出现,“,乳腺始基,”,，胚胎第九周“乳腺始基”逐渐退化仅胸前一对乳房继续发育，形成,“,实心乳腺芽,”,最后形成,“,乳头芽,”,，,“,乳头凹,”,。至胎儿第三个月时乳头芽基部上皮细胞向下生长，形成,乳腺芽,并延伸成为输入管原基，乳头凹的上皮逐渐形成,乳洞,，乳腺芽向下生长形成,乳腺管,，开口于乳洞处。胎儿六个月时输乳管原基进一步增值、分支形成,15-20,个,实性上皮索,，伸入表皮内。胎儿九个月时，实性上皮索有官腔形成，既为,初期乳腺导管,。导管末端出现原始小叶，同时乳腺下结缔组织不断增殖，使乳头逐渐外突，乳头周围皮肤色素沉着，渐渐形成乳晕。至此胎儿期乳腺发育完成，直到出生后青春期才开始继续发育形成末端乳管和腺泡。,*,乳腺的发育,新生儿期,：,由于母体激素在新生儿体内的生理效应，两性新生儿中约,60%,可出现乳腺的某些生理活动，表现为乳头下肿胀、小结、乳汁样分泌物。一般在出生,2-4,天出现，,1-3,周逐渐消腿。,幼儿期：,乳腺处于相对静止状态，此时男女孩乳腺外形无明显差异。,青春期,：,青春期指性变化开始到性成熟这一阶段。是女性一生乳腺发育最重要的时期，历时,3-5,年。一般认为，月经来潮前,3-5,年乳腺开始发育，双侧乳腺多同时发育，也可单侧先发育或一侧部分腺体先发育。临床应注意识别，不可将发育的乳腺当做“肿瘤”切除。女性青春期乳腺开始发育时，在卵巢激素作用下，整个乳腺乳晕乳头都增大，乳头乳晕因色素沉着加深，约一年后整个乳房呈盘状隆起乳管延长分支增多但腺小叶尚未形成。大多女性在经前会出现胀痛不适属生理现象。此期如因雌激素刺激过强，或乳腺组织反应特别敏感，则可引起乳腺全面肥大，形成乳腺肥大症；若刺激引起增生性病变局限于乳腺某一处，会形成乳腺纤维增生症或纤维腺瘤。男性青春期乳腺发育晚于女性，发育程度较低且不规则，发育期限也短。约,60%-70%,的男孩在此期内乳头下出现纽扣大硬结，有轻度触痛不须处理，多在,1-2,年后退化消失。,*,乳腺的发育,性成熟期：,随着内分泌激素的周期性变化，乳腺的形态和组织学结构也随之发生周期性改变。,增生期,月经第,7-8,天开始，,18-19,天止。此期乳腺导管延长，官腔增大，分支增多，导管周围充血水肿,分泌期 排卵后开始到月经来潮。小叶内腺泡上皮肥大增生，有少许分泌物在导管及腺泡内积存，腺管周围基质水肿，纤维结缔组织增生，淋巴细胞浸润。临床可见腺体组织增大，有结节感，有轻度胀痛和压痛感。,月经期 从行经开始至月经结束，月经来潮后，激素水平迅速下降，乳腺导管末端和腺小叶明显复原退化，此时乳腺松弛变软变小，胀痛和触痛减轻或消失，随后又进入新的周期。少数妇女因内分泌紊乱，使乳腺增生性改变与退化不完全周而复始形成不均匀结节或增厚。临床上检查乳腺肿块最佳时期是月经来潮后一周，此期乳腺变化最小容易检出病理性改变。,*,乳腺的发育,妊娠期,此期乳腺变化比成熟期更明显，发育成熟达到顶峰。乳房增大，皮下经脉曲张，乳头乳晕颜色加深，乳晕皮肤出现小结节（乳晕腺,),，类似皮脂腺，可分泌皮脂以润滑乳头，为婴儿吸吮做准备。乳头变硬竖起，还可分泌少量初乳。乳腺导管进一步增长，小腺管末端形成腺泡，腺泡增大增多，腺体周围脂肪组织、结缔组织、血管都发生明显增生。但妊娠期乳腺各部分发育并不平衡，如有较多发育不完全，哺乳期会影响乳汁分泌，以后还会形成乳腺囊性病变。,哺乳期,妊娠末期乳腺上皮细胞既开始分泌初乳。初乳内脂肪少，蛋白质多，且大部分为球蛋白，其中含量较多的是分泌性免疫球蛋和乳铁蛋白，一般认为产后,4-5,天内为初乳，,5-10,天为过渡乳，以后为成熟乳。哺乳期小叶内可见形态不同处于不同分泌周期的腺泡，说明乳腺腺泡分泌活动并非同步，而是交替进行。在妊娠期乳腺小叶未充分发育的，哺乳期也往往处于静止状态。多次妊娠及哺乳可使这种发育不良的腺小叶得到发育，所以说多次妊娠哺乳可以使乳腺疾病患病率降低。,*,乳腺的发育,哺乳期后,哺乳后乳腺迅速发生退行性改变，包括潴留在腺泡及导管内的乳汁被重吸收，腺泡萎缩破裂，腺管萎缩变细，管周结缔组织增生，腺小叶变小腺组织恢复到静止期状态，在断奶后数月可恢复原状。残余的乳汁分泌可持续数年。复旧不良时可发生乳汁潴留囊肿，导管扩张，乳腺继发性感染等。,绝经及老年期,因激素下降或缺乏，乳腺开始萎缩，腺上皮细胞消失，官腔变细，脂肪组织增多，腺小叶结构大大减少或消失，小乳管和血管消失，间质纤维发生玻璃样变，钙化等。,*,乳腺的解剖,成年未孕妇女乳腺多呈半球形，或为轻度下垂的半锥形，左右大致对称，有弹性。重约,150-200g,，受种族、遗传、年龄、营养状况、哺乳等因素影响，大小形态可有较大差异。一般授乳后多有下垂或略扁平。老年妇女侧萎缩下垂松软。,乳腺位于胸前,2-6,肋骨之间，内侧达胸骨旁，外侧可达腋前线，上可达锁骨，下可达肋缘，外上部分可延伸至腋窝。,乳腺与其深部的胸大肌筋膜之间有疏松的结缔组织相连，使乳腺相对固定又能一定范围内推动。,乳头位于乳腺前面中央第,4-5,肋处，锁中线外,1-2,厘米，色素较深，表面呈颗粒状，凹凸不平，内有,15-20,个小孔皮。乳头周围环形色素沉着区称为乳晕。乳晕区有,15-20,个小圆形凸起约,1-2mm,大小的结节称乳晕腺，可分泌脂状物，润滑乳头和乳晕。,*,*,*,乳腺组织结构示意图,*,乳腺的生理调节,乳腺作为女性生殖系统的一部分，是多种内分泌激素的靶器官。以卵巢和垂体前叶分泌的激素影响最大，也受中枢神经系统及其他内分泌激素的调节。多种激素的相互作用使乳腺维持正常的生理功能，这些激素主要是雌激素、孕激素、糖皮质激素等，还包括崔产素、催乳素、生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺激素、胰岛素等,雌激素使乳腺导管增生、延长，间质结缔组织增生；孕激素使在雌激素作用基础上的乳腺导管进一步增生延长，并促进腺泡和腺小叶的形成；催乳素又称泌乳素，可协同雌激素、孕激素促进乳腺的生长和发育，催乳素是乳腺泌乳活动中最重要激素；,*,乳腺癌筛查,*,乳腺癌概况,.,*,乳腺癌筛查概念,定义：乳腺癌筛查，或称乳腺癌普查，是针对无自觉症状、自认为是健康人群的筛查,乳腺癌筛查分类,机会性筛查：机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；,群体普查,:,群体普查是社区或单位实体有组织的为育龄妇女提供乳腺筛查。,乳腺癌早发现、早诊断、早治疗能明显改善预后,目前乳腺癌一级预防尚无良策，只有通过乳腺癌筛查才能做到早期诊断，提高乳腺癌生存率,*,乳腺癌危险因素,有乳腺癌家族史，,BRCA1BRCA2,携带者,月经初潮年龄在12岁之前、月经周期不规律、绝经年龄在55岁以后或行经大于42年;,有不良膳食结构，如过度食用高糖、高脂、低纤维食物;,长期服用激素或使用激素替代疗法;,肥胖;,未生育或初产年龄大于35岁、产后未哺乳;,乳腺良性疾病史，如,乳腺,导管和小叶的不典型增生;,有放射史以及不良生活方式，如吸烟等。,*,乳腺癌危险因素,的风险评估,不,可控因素,风险评估的基础,年龄,月经,状态,携带特定基因,可控因素,风险调整的基础,生育、哺乳,生活,习惯,社会心理,因素,*,乳腺癌筛查有其必要性,乳腺癌早期发现、早期诊断、早期治疗可明显改善预后,通过有效、简便、经济的乳腺检查手段，对无症状妇女开展筛查，可以降低人群死亡率,国际抗癌,联盟（,UICC,）,建议开展乳腺癌,筛查以降低死亡率,我国卫生部将“两癌”筛查列入国家基本公共卫生服务项目,*,我国乳腺癌筛查现状,国内目前乳腺癌筛查群体普查处于研究阶段，缺乏不同年龄筛查成本效益分析的数据,卫生部开展,的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为,35-65,岁，采用超声检查为主，乳腺,X,线为补充检查手段,中国抗癌,协会,2013,年指南建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（,40,岁前）筛查间期推荐每半年一次，筛查手段为临床体检、,B,超、乳房,X,线检查。必要时可以应用,MRI,等影像学手段,*,美国肿瘤协会（,ACS,）,2015,版筛查建议,强烈推荐乳腺癌一般风险女性,45,岁开始定期乳腺筛查,推荐,45-54,岁女性每年行钼靶检查,55,岁及以上女性每两年进行一次钼靶检查,，,直至预期寿命不足,10,年,40-44,岁女性建议每年进行机会性筛查,不,推荐任何年龄段的一般,风险,女性将,CBE,（临床查体）作为筛查手段,*,乳腺癌筛查方法如何选择？,乳腺,自我检查,不能提高乳腺癌早期检出率和降低死亡率,乳腺,临床检查,也不能提高,乳腺癌早期诊断率和降低死亡率，,但可作,为乳腺筛查的联合检查措施，以避免乳腺,X,线筛查的遗漏,鉴于,中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，,超声,可作为乳腺筛查的重要手段,*,一般人群乳腺癌筛查,20-39,岁,不推荐对非高危人群进行乳腺筛查,40-49,岁,适合机会性筛查,每年一次乳腺,X,线检查,推荐于临床体检联合,对致密型乳腺推荐与,B,超检查联合,50-69,岁,适合机会性筛查和人群普查,每,1-2,年一次乳腺,X,线检查,推荐与临床体检联合,对致密型乳腺推荐与,B,超检查联合,70,岁或以上,适合机会性筛查,每两年一次乳腺,X,线检查,推荐与临床体检联合,对致密型乳腺推荐与,B,超检查联合,*,乳腺癌高危人群的筛查,乳腺癌高危人群,有明显乳腺癌遗传倾向者,既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者,既往行胸部放疗,建议提前进行筛查（,25-40,岁），筛查间期推荐每年一次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺,X,线检查外，还可以应用,MRI,等新的影像学手段。,*,乳腺癌筛查方法,临床体检,乳腺,X,线钼靶检查,乳腺彩色超声检查,MRI,检查,*,乳腺的自检,一看：面对镜子，仔细检查双侧乳房是否对称；皮肤表面有无红肿、隆起、凹陷、橘皮征；乳头有无凹陷、溃烂、朝向改变。,二摸：站着摸，左手上举至头部后侧用右手检查左乳以指腹轻柔的触摸乳房，感觉是否有硬块。由乳头开始做环状顺时针触摸，逐渐向外触摸,3-4,圈至乳房全部检查完为止。同样方法检查右乳；躺着摸，后背垫一枕头，双手依次枕于头后，同上方法依次检查左、右乳。,三挤：以大拇指和食指挤压乳头，观察乳头有无溢液及溢液性状,自检注意事项：于经后,7-8,天进行，每月一次，不可抓捏，勿遗漏腋窝淋巴结检查，发现异常及时到乳腺专科进一步检查,*,*,乳腺的临床体检,了解基本情况,：普查对象的年龄、职业、,月经婚育史、既往史、家族史、有无易患因素,体格检查,:,视诊 乳房外形大小、位置、,是否对称、,；皮肤有无红肿、瘢痕、酒窝征、橘皮征、卫星结节；乳头有无凹陷、红肿、退皮、溃疡,触诊,体位 一般取坐位，乳房过于肥大下垂或肿物位置较深及位于下象限难以触清时，也可取仰卧位,方法 检查时宜用手的掌指部平按于乳房上，按顺或逆时针方向循序进行全乳触诊，不可抓捏。检查时用力要均匀，以手指能触压到肋骨为宜,肿物检查（腺体增厚或肿块、部位、大小、形状、边界、个数、硬度、活动度、与皮肤有无粘连）,乳头检查（活动度、有无溢液及溢液性质）,腋窝淋巴结检查、锁骨上淋巴结检查,*,乳腺,X,线检查,乳腺,X,线检查在降低,40,岁以上妇女乳腺癌死亡率中的价值已被广泛肯定。,研究表明，乳腺,X,线普查虽然不能减少乳腺癌的发病率，但是却可以使很多早期乳腺癌得到诊治，对于,50,岁以上的妇女，普查,3-4,年后，乳腺癌死亡率就开始下降，,7,年后可下降,40%,；,50,岁以下的妇女随着随访时间的延长，死亡率也在逐渐下降。,*,乳腺,X,线检查的优点,高频数字化的乳腺钼靶,X,线对微小钙化的识别达到,95%,以上，,对于以钙化为主要表现的导管内原位癌具有很高的敏感性和特异性,具有对大乳腺及脂肪型乳腺检出率高的特点，可以检出,85-9