腹腔静脉分流术在难治性腹水中的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔-静脉分流术（Denver管）在恶性腹水中的应用,Denver Peritoneovenous Shunting for Malignant,中国人民解放军总医院消化科,研究背景,1907年最早产生了腹腔与静脉系统相连的概念，当时大隐静脉被吻合到腹腔，后来通过插入管道连接大隐静脉与腹腔。,1962年Smith应用改进的Spitz-Holter引流管连接腹腔与腔静脉，Spitz-Holter引流管最初被用于脑积水的治疗。,1974年LeVeen首创了装有压力敏感活瓣的导管系统用于连接腹腔与颈静脉，并主要用于治疗肝硬化引起的腹水，取得了一定效果。,1979年Denver为促进腹水流动及减少阻塞对LeVeen管加以改进，增加了单向阀门和可按压泵装置。,近几十年来腹腔-静脉分流术被用于治疗各种原因引起的顽固性腹水，尤其是恶性腹水，其疗效得到肯定,腹水形成机制,充盈不足学说,泛滥学说,周围动脉扩张学说,选择性肝肾学说,其他参与因素,低蛋白血症,肝脏局部因素,腹腔-静脉分流术（PVS）结构,腹腔多孔硅胶导管,单向可按压的活瓣小盒,静脉硅胶导管,将装有压力感受器及单向阀门或活瓣的硅胶管，一端插入腹腔的腹水中，另一端沿腹、胸部皮下插入颈静脉，抵达右心房附近的上腔静脉，单向活瓣小盒放置于低位肋骨上并缝合固定。吸气时腹压升高，而胸腔内上腔静脉压力降低，腹-胸压力梯度升高，单向阀门开放，腹水流向上腔静脉；无压力梯度时阀门关闭。,腹腔-静脉分流术作用原理,适应证,目前尚无统一标准,Souter,R.G.认为腹腔-静脉分流术适用于腹腔穿刺或腹腔化疗后腹水生长迅速且估计生存时间超过3个月，腹水无粘连、局限、血性的肿瘤患者,Ian R.Gough认为可用于恶性腹水产生迅速且不易控制的估计生存期超过1个月的肿瘤病人。,1 Souter.RG,Tarin.D,Kettlewell.MGW,Br.J.Surg.,1983,70:478-81 2 Ian.R,Gough.MB,Glenda A,CANCER 1993,71(7)2377-2382,禁忌证,心、肝、肾等重要脏器功能不全,腹膜炎、败血症,腹水分隔、粘稠、大量血性及蛋白含量过高,术前用药及准备,抗菌素,局部麻醉,抗凝剂,术后用药及观察,抗菌素,利尿剂：安体舒通、双氢克尿噻,按压泵每日2-3次,监测血小板、血浆纤维蛋白原水平,药物,注 意,疗效观察,腹水缓解,利尿剂有效率增加,血容量增加,肾小球滤过率增加,呼吸困难改善,消化系统症状减轻,营养摄入增多,体力活动改善,症状改善,分流前,平均,分流后,平均,体重（kg）,69.8,64.7,p,0.001,腹围（cm）,108.5,98.3,p,0.001,W.Faught.MD.Journal of the American College of Surgeons.1995,180:472-274,血清白蛋白改变,例数,范围,均数,标准差,平均数,检验,PVS前,31,15-49,30.06.3,30,PVS后,（月后）,31,19-42,29.75.2,30,P,=0.83,未行PVS,35,23-43,32.55.0,33,未行PVS（月后）,24,14-38,28.05.6,28,P,=0.001,Ian.R,Gough.MB,Glenda A,CANCER 1993,71(7)2377-2382,并发症,PVS控制腹水、缓解症状等方面的优势曾经一度使得临床上不加选择地应用此法治疗顽固性腹水，从而出现一些严重并发症,Pollack最初报道PVS用于恶性,腹水的治疗，并发症25%-50%。,Pollock AV.Br j Surg,1975;62:104-107,PVS阻塞,：最常见并发症，发生率大小与病人选择、操作技术密切相关。,PVS相关DIC,：多数仅表现为实验室DIC参数的改变，少数报道有消化道出血、鼻出血、外科切口处出血等，部分出血能自行停止。发生与腹水成分有关。,心、肺并发症,：大量腹水回输可导致急性左心衰、急性肺水肿，但PVS术后利尿剂的应用使其发生率明显降低。,发热,：术后无法解释的发热并非少见，通常于术后第一天出现，体温37.5-39之间，可无任何感染证据，3-5天自行缓解。,感染,：可发生分流道、泵、切口部位感染以及肺感染、腹膜炎、脓毒血症等，感染发生率及死亡率与晚期肿瘤病人的一般情况、腹水等因素有关,其它少见并发症,栓塞：血栓、癌栓、空气栓塞,脑病、中风等神经系统并发症,分流管周围皮下组织肿瘤生长,腹水渗漏,严格掌握,适应证,、提高,操作技术,可减少阻塞发生率,PVS时排空腹水用盐水输入腹腔代替，可能避免临床明显DIC的发生,术时,排放腹水,，术后适当应用利尿剂可减少回流量，明显减少心、肺并发症的出现,PVS术后应用抗菌素可预防感染发生,并发症防治,疗效判断,腹胀缓解，不需要放腹水,尿量增加,体重减轻,食欲改善,预后,作者,年代,例数,诊断,平均生存时间(天）,Edney,1989,45,恶性肿瘤,49-490,Gough,1993,85,恶性肿瘤,77,Schumacher,1994,89,恶性肿瘤,60,Wickremesekera,1997,21,恶性肿瘤,165,Current Series,1997,51,非妇科肿,瘤,52,Samuel C,Bieligk,M.D.CANCER 2001,91(7)：1247-1255,谢谢,