循证护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循证护理,Evidence-basednursing,学习目标,掌握循证护理的基本要素和实施步骤,熟悉描述证据的分级系统,熟悉系统综述的基本步骤和方法,熟悉临床实践指南在循证实践中的作用,了解循证实践相关论文、循证护理对促进科学发展的意义,循证护理,第一节 循证护理的基本概念和步骤,第二节 循证护理问题的提出,第三节 系统的文献检索和文献质量的评价,第四节 证据综合,第五节 证据的传播,第六节 证据的应用,概述,背景,发展现状,实践程序,第一节,循证护理的基本概念和步骤,-,国外护理期刊,循证护理的产生背景,-,国内护理期刊,循证护理的产生背景,中华护理杂志,中国实用护理杂志,护士进修杂志,护理学杂志,现代护理杂志,齐鲁护理杂志,解放军护理杂志,全科护理杂志,中华现代护理杂志,循证护理的产生背景,目前，全世界每年有,200多万医学论文,发表,22000多种医学杂志上,2004年全球的护理期刊的数量已经发展到200余种,突出矛盾,：临床人员如何迅速有效地从中提取有用的信息？,Archie Cochrane (1972年),提出医疗保健的疗效和效益问题，形成了“循证实践”的雏形,Cochrane 中心(1992年),英国成立循证医学中心,世界循证医学协作网（1993年）,形成了循证实践（evidence-based practice, EBP）的网络,目前致力于临床疾病治疗和干预效果的相关信息的系统收集,循证护理的产生背景,循证护理中心（1996年）,英国York大学护理学院成立全球第一个,循证卫生保健（1996年）,澳大利亚的Joanna Briggs“循证卫生保健”成立,Evidence-based Nursing 期刊（1998年）,英国York大学护理学院和Mcmaster大学共同创办,循证医学中心,11个国家成立了,14,个循证医学中心,4000多个成员参与这项跨国学术合作,Cochrane图书馆：目前最全面的系统评价资料库,循证护理的产生背景,The Cochrane liberary,中国循证护理的发展,20,世纪,90,年代末引入我国,1997,年,3,月在四川大学华西医院成立循证医学,Cochrane,中心,成为国际循证医学协作网的第,14,个循证医学中心,也是亚洲唯一的循证医学中心,1997,年在香港中文大学建立了亚洲第,1,个,EBN,中心,于,1999,年开始出版一些有关,EBN,的资料,2004,年,11,月复旦大学护理学院成立了国内第,2,个,EBN,中心,致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播“最佳护理实践临床指南”，以推动我国临床护理实践的发展,循证护理的产生背景,循证护理的产生背景,循证实践,：以研究结果为依据，根据最佳证据作出护理决策、制定护理方案、开展护理实践、评价护理结局的过程。已成为全球医疗卫生保健领域提高决策的科学性、实践的有效性、合理利用卫生资源的必然趋势,循证护理的概念,循证护理（,evidence-based nursing, EBN,）,护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据过程。,构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以,临床实践,中的问题为出发点，将,科研结论与临床专门知识和经验,、,患者需求,进行审慎地、明确地、明智地结合，促进,直接经验和间接经验在实践中的结合应用,，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时，注重,终末评价和质量保证。,循证护理模式,JBI,循证卫生保健模式,由澳大利亚Joanna Briggs在,2006,年提出，并阐述了循证卫生保健的过程以及相关变量之间的逻辑关系,循证实践,是临床决策过程，在循证过程中应考虑的核心问题是：最新最佳证据、提供照护的临床情景、患者的要求和偏好、专业人员的判断,循证实践步骤,证据生成；证据综合；证据传播；证据应用,JBI,循证卫生保健模式,证据生成,证据综合,证据/知识传播,整体健康,证据应用,循证实践证据,临床情景,病人需求和偏好,专业判断,卫生保健干预,FAME,应用与实践方法,FAME,诊断 经验 研究,理论 方法 系统评价,教育 信息 系统,效果评价,实践变革,系统变革的引入,证据的生成,（evidence generation）,证据来源,研究结论、专家经验、达成专业共识的论断,FAME评价,可行性,（Feasibility）,适宜性,（Appropriateness）,临床意义,（Meaningfulness）,有效性,（Effectiveness）,JBI,循证卫生保健模式,证据的生成,（evidence generation）,设计严谨的研究（可信证据的最佳来源）,专家观点、案例报道、公认的论断,量性研究和质性研究的结论,JBI,循证卫生保健模式,证据的综合（evidence synthesis）,即就某一特定主题对来自研究的证据或/和其他来源的观点和意见进行评价和分析，以帮助进行卫生保健决策,核心步骤,就某一特定专题对所有可得到的文献进行系统评价,证据综合包括内容,相关理论阐述,证据综和的方法（meta分析）,对证据进行系统评价,JBI,循证卫生保健模式,证据的传播（evidence transfer）,将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。,JBI,循证卫生保健模式,证据应用(evidence utilization),将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志,在循证实践的循环中最具挑战意义,JBI,循证卫生保健模式,循证护理的核心要素,获得最佳护理研究证据,充分考虑患者的需求,充分应用专业判断,深入分析应用证据的临床情景,1.,获得最佳护理研究证据,应用流行病学的基本理论和临床研究的方法学和有关质量评价的标准去筛选最佳证据,研究的设计科学合理、研究结果具有真实性,临床应用价值,2.,充分考虑患者的需求,患者的接受和配合,护理人员必须具备关怀照护的人文素质和利他主义的精神,成功实施循证护理的重要条件,3.,充分应用专业判断,发现临床问题,将文献中的证据与临床实际问题结合一起,临床流行病学的基本理论,临床研究的方法（筛查最佳证据）,研究设计是否科学合理,文献质量评价,分析研究结果的真实性,研究设计是否存在偏倚,研究中的混杂因素,4.,深入分析应用证据的临床情景,可行性,在物质条件上、文化上、经济上具有可操作性,适宜性,应用证据的实践活动与其所处的情景相适合、相匹配的程度,临床意义,应用证据的实践活动是否可以被患者以积极的方式体验,四、循证护理的意义,（一）可帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展,研究,：关于外科患者术前禁食禁水时间的问题,外科护理常规规定：手术前,12h,禁食、术前,46,h,禁水,外科护理学规定：择期手术患者术前,12h,起禁食、,4h,禁水,医院：手术前1一天10pm起禁食、禁水,美国麻醉医师协会（ASA）指南推荐：成人及儿童食用高脂肪食物后术前禁食6h；任何年龄患者术前2h前可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等,我国临床领域制定术前禁食禁水规范时，应考虑,应系统收集该领域的国内外文献，考察报道和相关文献,科学性和严谨性,是否导致患者术中呕吐和误吸发生率？,对患者禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？,成本和效益之比如何？,所在病房的医生、护士、患者的接受程度？可操作性？,（二）顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势,四、循证护理的意义,现存问题,文献数量多,文献来源广,传播速度快,质量评价,临床工作忙,循证实践,系统评价,指导临床变革,证据应用,系统干预,动态监测,解决方案,（,三）促进临床护理实践的科学性和有效性,四、循证护理的意义,目前世界上有近500中护理专业期刊,许多护理领域的研究文章发表在非护理类的期刊中,临场护理人员很难将科学研究的结果运用到临床实践中,循证实践,针对某一特定干预方法的研究结果，能够进行全世界范围内进行系统查询、严格评鉴、统计分析，形成系统评价，将结果以摘要或临床实践指南的形式提供给临床护理人员。,护理人员将自身的专业知识和经验、患者的需求和循证证据结合，形成科学、有效、实用、可行的临床干预手段,循证护理,为科学有效的临床护理决策提供了依据和工作方法,护理决策者应具备以下决策技能,能够提出决策的核心问题,能够通过文献检索找到所需证据,能够评价和甄别相关研究的质量,能够区分不同的证据及其实用性,能够判断研究结果在类似人群中的推广性,能够判断研究结果在本地人群中的适用性,能够将依据证据的决策付诸实践,四、循证护理的意义,（四）有利于科学有效的临床护理决策,应用,气管切开术后护理,重要性 ：影响重症监护患者的预后、病程的长短,护理要点：吸痰、气道湿化、气道感染控制、堵管排除,临床现状：目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、,外文献，有些是教科书、临床护理常规中规,定的做法，有的是最新研究文献的推荐方法,如何检索该领域的最新、最佳证据？,是不是来自教科书、期刊中研究论文的结论就是金标准？,如何汇总和分析该领域繁多的研究证据？,找到最新最佳证据后如何开展循证实践?,第二节 循证护理问题的提出,循证护理问题,应具有临床价值,能通过循证得到答案,护理措施是否有效、安全、节约成本；,护理措施的可靠性、精确性、健康结局的决定因素、患者体验的本质等,一、循证问题的要素,量性研究,（PICO-D）,研究对象的类型（population）,研究的干预措施或暴露因,（intervention/exposure）,进行对照或比较的措施,（control）,主要的研究结局,（outcome）,计划纳入的研究类型（设计和方法学质量要求,design&methodological quality）,举例,一、循证问题的要素,质性研究（PICo-D）,研究对象的特征,（participant）,想要研究的现象,（phenomena of interest）,研究情景,（context）,计划纳入的研究类型,（design）,举例,二、循证护理问题实例分析,P,：使用呼吸机进行机械通气的患者,I:,气道湿化液的浓度-0.45%氯化钠,气道实话的方式-持续滴注法湿化液,气道湿化液的剂量-24小时小于300ml,气道湿化的速度-10ml/h,C:,起到石化的浓度-生理盐水,气道湿化的方式-吸痰前向气道内一次性注入23ml湿化液,气道湿化液的剂量-不规定,气道湿化的速度-不规定,O：血氧饱和度，痰假堵管发生率、吸痰成功率,D：随机对照试验及质量较好的非随机对照试验,如何对使用机械通气的患者进行气道湿化,第三节,系统的文献检索和文献质量的评价,一,系统的文献检索,二,文献质量评价的目的意义和原则,三,对不同类型论文质量的评价方法,一、系统的文献检索,检索工具,期刊、电子光盘数据库、在线数据库、学术论文,网上求助原文（零点花园、小木虫、丁香园）,电子邮件求助原文,证据来源,二次研究的循证资源,（经过循证后形成的证据）,系统评价；临床应用指南,通过查询国际上的循证实践机构形成的数据库获得,原始的研究论文,（经过严格的质量评价）,一、系统的文献检索,文献检索基本步骤,在,cochrane图书馆,和,JBI,图书馆,中检索是否有相关的系统评价发表,在,MEDLINE、CINAHL、EMbase、CBMdisc,等中、英文数据库中检索相关的原始论文，并对所查寻到的论文文体、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词,运用所用相关的,主题词,和,关键词,进行所有相关数据库的检索。如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文,通过检索到的论文后列出的,参考文献,进行进一步的检索,查找循证资源,1.,循证实践资源数据库,（二次研究文献）,1）,Cochrane图书馆（Cochrane liberary）,是目前临床疗效研究证据的最好来源,由,Cochrane,国际协作网发行,系统综述每4年以光盘的形式向全球公开发行,网址：,http/www.cochrane.org,EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials(CEENTRAL),是,Cochrane,等国际组织的协调下，收录和登记的临床试验信息，并提供文献来源,EBM Reviews-Conchrane Database of Systematic,Reviews(CDSR),收录由,Conchrane,协作网系统评价专业组在统一工作手册知道下完成的系统评价，包括系统评价全文和研究方案,EBM Reviews-Database of Abstract of Reviews of,E,Ffects(DARE),由英国,York,大学的国家卫生服务系统,（NHS）,评价与传播中心建立的疗效评价文摘数据库。它提供结构式摘要，即对以往发表的高质量系统评价作概要性摘要，并提供系统评价参考文献的索引,（一）查找循证资源,1,.,循证实践资源数据库,（二次研究文献）,2）,临床证据（Clinical Evidence, CE）,由英国医学会,（British Medical Association，BMA）,发行，是全球最权威的循证医学数据库之一。,以在线和文字形式发行,对200多种常见病，540多种临床问题的近3000种治疗,措施是否有效的证据，每月更新,。,网址：,1.,循证实践资源数据库,（二次研究文献）,3）,最佳实践（Best Practice）,由英国医学会,（BMJ）,和美国内科医师协会,（ACP）,联合发行,整合了,BMJ,的,“Clincal Evidence,中的证据，收录了美国,ACP Journal Club,和英国,Evidence-Base Medicine,期刊的全文,增添,了,有全球知名学者和临床专家执笔撰写的，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等证据,网址：,1.循证实践资源数据库,（二次研究文献）,4）JBI循证卫生保健中心数据库,全球最大的循证护理领域的资源数据库,总部设在澳大利亚阿德莱德大学的Joanna Briggs循证卫生保健中心出版的护理及健康相关学科领域的循证资源,包含护理领域的系统评价80余篇、最佳实践信息汇编60余篇、证据总结约1600篇、推荐实践汇编约1100篇（2012.1）,网址,：,http:/www.joannabriggs.edu.au,1.循证实践资源数据库,（二次研究文献）,4）Campbell图书馆,2000年成立,着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会和教育政策及实践效果方面的证据，包括公共卫生、社会医学、行为科学领域的证据,包括两个数据库：C2社会、心理、教育、刑事学研究数据库和C2干预和政策评价数据库,http:/www.campbellcollaboration.org/,2.,临床实践指南库,1）美国国立指南库,（National Guideline Clearinghouse, NGC）,由美国卫生保健研究和质量管理局、美国医学会、美国卫生保健计划联合会联合制作的一个临床实践指南库,可检索到1112项临床实践指南,护理相关指南760篇，每份指南都清楚表明了其纳入证据的等级，整合了当前最新的临床科研证据，提供大量经过同行评议的指南，促进循证实践（2010.6）,网址,：,http:/www.guidelines.gov,2.,临床实践指南库,2）,英国指南库（Guidelines）,由英国牛津医学科学研究院制作,网址,：,http:/www.guidelines.gov,3）加拿大指南库（CMA infobase）,加拿大医学会主办的,上有1755个临床实践指南或指南章节,网址,：,http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs/,2.,临床实践指南库,4）加拿大安大略护理学会指南网,（Registered Nurses Association of Ontaria, RNAO）,1999年开始发展、实施、评价、传播最佳实践指南,35篇护理领域的最佳实践指南提供给临床护理人员和决策者使用(2010.6),网址,：,http:/www.rnao.org/bestpractices,Evidence Based Medicine,由英国医学和美国内科协会联合主办 双月刊,提供已经出版的研究报道和文献综述的详细文摘,网址：,3.循证实践资源相关期刊,3.,循证实践资源相关期刊,Evidence based Nursing,1998,年由英国,York,大学与加拿大,McMaster,大学联合创办，季刊，国际性期刊,提供与护理相关的最新最佳研究证据,Worldviews on Evidence-based Nursing,由美国护理荣誉学会创办,主要刊登循证护理的相关论文,目前护理领域影响因子较高的知名国际护理期刊,3.循证实践资源相关期刊,（,二）查找来自原始研究的证据,证据来源于原始研究论文,文献检索,需要经过严格的质量评价,二、文献质量评价的目的、意义和原则,研究类文献,文献类型,干预性研究,质性研究,量性研究,随机对照试验,准随机对照试验,观察性研究,描述性研究,非随机对照,队列研究,病例对照研究,非连续的时间序列研究,病例报告,大样本普查,抽样调查,现况调查,描述相关性研究,非研究类文献,专业共识阐述,专家观点论述,文献质量评价的目的和意义,循证实践的关节环节：文献质量的严格评价,有效性,真实度,临床价值,评价,原始研究论文,专家经验论述,专业共识,文献质量评价的目的和意义,偏倚,选样偏倚,干预偏倚,评价者偏倚,研究对象流失偏倚,发表偏倚,分配隐藏克服,设盲（研究者设盲、受试者设盲、干预者设盲）克服,结局指标评价者设盲,无发避免（如研究对象死亡、搬迁、因病情加重或心理问题而退出）,通过准确报道失访病例情况、并采用意向性分析（ITT分析）克服,检索灰色文献或建立临床试验登记注册机制加以克服,三、对不同类型论文质量的评价方法,常见的文献质量评价工具,共同特点：,根据研究设计的基本要求和原则评价研究设计的严谨性,英国的“牛津文献质量严格评价技能培训项目”（Oxford Critical Appraisal Skill Program,CPSP）,应用较普遍，对各类不同设计的研究进行质量评价,三、对不同类型论文质量的评价方法,常见的文献质量评价工具,2. CASP,项目推出的“各项设计研究质量严格评价清单”,（Checklist for Critical Appraisal of Studies with Different Design),目前最常见的文献质量评价工具,3. Joanna Briggs循证卫生保健中心推出了“各类设计的文献质量严格评价工具”,在全球的循证护理机构应用较为普遍,三、对不同类型论文质量的评价方法,2009年版Cochrane Handbook 5.0.2,文献质量评价,领域评价（Domain-based Ecaluation）,应用研究设计相关领域的实际做法进行定性的判断,不主张用评定量表（Scale）评价,反对通过计算总分判断是否纳入研究，认为这种做法只注重表面现象，而缺乏对设计问题本质的判断，同时评分的权重缺乏依据。,评价文献质量的步骤,判断文献的类型,选择不同类型文献质量评价工具,两人分别对一篇文献进行评定，每个条目按照“符合要求”，“不符合要求”，或“不清楚”评定,对照评定结果,判断该研究质量的严谨程度，决定是否纳入该论文进入下一步的系统评价,三、对不同类型论文质量的评价方法,常见类型论文的质量评价标准,1.,随机对照研究,2.,队列研究,3.,病例对照研究,4.,质性研究,5.,描述性研究,病例系列研究,6.,经验总结、案例分析、,专家意见类论文,7.,经济成本类研究,8.,系统评价类论文,常用的评价方法,牛津文献严格评价项目CSAP的相关工具,（Oxford CASP, 2010）,Joanna Briggs,循证卫生保健中心的文献质量严格评价工具（Joanna Briggs Institute Reviewers Manual, 2009）,1.,随机对照试验,论文质量的评价标准,(Oxford CPAS, 2010),1）该研究的PICO是否清晰？,2）样本是否被随机分配到实验组与对照组？,3）所有进入试验的研究对象是否恰当地完成了研究,（包括完成随访、按照随机分组的方式进行资料分析）,4）受试者、试验者、干预者是否设盲,5）实验组和对照组在基线时是否具有可比性,6）,实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措,施都一样？,7）研究结果相应有多大？,（测量了哪些结局指标）,8）研究结果的精确度如何,（可信区间是多少？）,9）研究结果能够推广到您所在地区或机构吗？,10）是否考虑了所有具有临床重要价值的结局？,11）考虑研究的成本和可能的危害，获得的收益更多吗,？,1.,随机对照试验论文质量的评价标准,举例,2.,队列研究,论文质量的评价工具,（,Oxford CASP, 2010,）,1,)该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？,（研究人群、危险因素、结局指标、可能的受益和危害）,2)回答研究问题的方式是否合适？,（是否适合于用该设计回答研究问题）,3）队列的征募过程是否合适？是否有偏倚？,（如有意入选或排除较重的病例）,4）是否准确测量暴露因素以减少偏倚？,（研究工具效度如何？是否应用了相同的程序划分暴露组？）,5）是否精确测量了研究结果以减少偏,倚,2.,队列研究,论文质量的评价工具,（,Oxford CASP, 2010,）,6）,作者考虑了哪些混杂因素？,（例如分层、回归、敏感性分析）,7）对研究对象的随访是否完成？随访时间是否足够长？,（是否对随访和是否的研究对象进行比较？）,8)研究结果如何？,（分析方法是否正确？OR值为多少？）,9）研究精确度如何？,（P值、可信区间大小）,10）结果是否可信？,11）研究结果是否可应用于您所在的本地人群,？,3.,病例对照研究,论文质量的评价标准,（,Oxford CASP, 2010,）,1)该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？,（研究人群、危险因素、结局指标、可能的受益和危害）,2)回答研究问题的方式是否合适？,3）选择病例组的方式是否合适？,（代表性、时间跨度、样本量、把握度计算）,4）对照组的选择方式是否合适？,（应答率、匹配问题）,5）是否准确测量暴露因素以减少偏,倚？,6）作者考虑了哪些混杂因素？在设计和分析过程中是否考,虑了潜在的混杂因素,（例如分层、回归、敏感性分析）,7）研究结果如何？,（分析方法是否正确？OR值为多少？）,8）研究精确度如何？,（P值、可信区间大小）,9）结果是否可信？,10）研究结果是否可应用于您所在的本地人群,？,11）研究结果与其他证据是否符合？,3.,病例对照研究,论文质量的评价标准,（,Oxford CASP, 2010,）,4.,质性研究论文,质量的评价工具,（,JBI, 2008,）,1)作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？,（例如设计是质性研究，却采用调查法收集资料）,2)研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？,（例如研究参加疼痛咨询门诊对患者疼痛严重程度的影响，就不能用人种志法开展）,3）资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？,（例如方法论是现象学研究，却采用邮寄问卷法收集资料）,4）资料的代表性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？,（例如方法论是现象学研究，却只分析研究对象常见的感受，忽视了个案的特殊感受）,5)对结果的解释是否适合于所采用的方法论,(例如方法论是现象学研究，却解释研究结果将用于设计评估问卷，质性研,究的结果只能用于解释这些个案的体验，不能用于推广到总体。问卷的设计,需要大样本的调查),6）是否说明研究者本身的文化背景或价值观念及信仰？,7）是否阐述研究者对研究过程的影响或研究对研究者的影响,（应说明研究者与研究对象之间的关系、研究者对研究情景的反应；,研究者反思自己的角色及对资料收集的潜在影响）,8）所选择的研究对象是否具有典型性和代表性？,9）研究是否经过伦理委员会审定？研究过程是否符合现行的伦理原则？,10）研究结论来自对资料的分析和解释吗？,（结论应来自观察、访谈等过程获得的资料）,4.,质性研究论文,质量的评价工具,（,JBI, 2008,）,举例,5.,描述性研究,/,病例系列论文,质量的评价工具,（,JBI, 2008,）,1,)样本是否随机选择或是准随机方式选择？,（如果选择研究人群的一部分，是否随机选取研究对象？是否,采用分层抽样以提高样本的代表性？）,2)是否清楚的描述样本的入选标准？,3）是否明确了混杂因素并采取方法处理混杂因素问题？,4）结局指标的测量是否客观？,（尽量选择客观指标，并用具有信度和效度的工具）,5）如果进行了对照，是否进行了充分的描述？,6）随访时间是否足够长？,7）是否描述样本流失？流失的样本是否也纳入分析？,（ITT分析）,8）结局指标测量的方法具有信度效度吗？,（工具信效度和测量员资质和培训）,9）所应用的统计方法合适吗？,（例如应呈现百分比的变化值，而不是终末值）,5.,描述性研究,/,病例系列论文,质量的评价工具,（,JBI, 2008,）,举例,6.,经验总结、案例分析、专家意见类论文的质量评价工具,（,JBI, 2008,）,1)该文章的来源是否清晰标注？,2)该文章的观点是否在该领域具有代表性？,3）所推荐的观点或建议是否是以患者利益为中心的？,4）所推荐的观点或建议是否具有逻辑性？是否依据充分？,5）对观点或建议的分析是否合适？,（观点来自临床经历还是文献？是来源于系统分析还是突发奇想？）,6）支撑所推荐的观点或建议的文献是否充分？,（有无不一致的文献吗？）,7）所推荐的观点或建议是否获得同行支持,举例,7.,系统评价论文的质量评价工具,（,Oxford CPAS, 2010,）,1)系统评价的问题陈述是否清晰、明确？,2)作者是否检索了合适的文献？,（包括文献内容、设计类型）,3）是否检索到了重要的、相关的文献？,（数据库、参考文献检索、与专家的交流、未发表的文,献、非英语发表的文献）,4）作者是否进行了文献质量的严格评价？,5）如果作者对研究结果进行了合并，是否具有合理性？,7.,系统评价论文的质量评价工具,（,Oxford CPAS, 2010,）,6)系统评价的总体结果是什么？,7)结果的精确度如何？,（可信区间）,8）,结果是否能够应用到您的本地人群？,9）是否考虑了所有具有临床重要价值的结局？,10）考虑研究的成本和可能的危害，获得的收益更多吗？,举例,谢谢！,第四节 证据综合,一,系统评价的基本概念,二,系统评价的基本方法,一、系统评价的基本概念,系统评价（systematic review）/,系统综述,是针对某一具体的临床问题,系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究文献,；,依据科学的评价原则，筛选出符合质量要求的文章；,对具有同质性的多项研究采用统计方法进行综合（例如meta分析），得到定量的结果，得出可靠的结论的过程,，,系统评价可为疾病诊治、护理、康复决策提供科学的依据。,制作和保存系统评价、进行,meta,分析的软件,Revman（Review Manager）,Cochrane,国际协作网开发的，,2011,推出,Revman5.1,版本,SUMARI软件,(System for the Unified Management of the Assessment and Review of Information),Joanna Briggs Institute,循证卫生保健中心开发，具有制作系统评价方案、开展干预性研究的,meta,分析、质性研究的,meta,整合等功能,3.应用统计分析软件,STATA 、SAS,一般的文献综述,对某领域的文献进行检索、总结、评价、整合，但,并不强调系统性，也不要求对检索的方法学进行阐述,，因此往往存在文献检索局限、对文献质量不加筛选、选择性纳入文献、主观性明显、未对不同研究之间的异质性进行分析等缺陷。,系统评价,按照明确的、严谨的、可重复的规范和程序检索文献、对文献质量进行严格筛选、并对文献进行异质性分析、对具有同质性的研究进行统计汇总或整合。,系统评价,与,文献综述,的区别,提出问题并制定系统评价方案,检索并选择研究,对纳入的研究质量进行评价,提取资料,分析资料并形成结果,解释系统评价的结果,对系统评价的改进和更新,根据,Cochrane,的标准进行系统评价的,7,个基本步骤,1.,提出问题并制定系统评价方案,问题结构（包括4个要素）,研究对象的类型（Population）,研究的干预措施,（Intervention）,进行对照或比较的措施,（Control）,主要的研究结局,（Outcome）,系统评价书（根据Cochrance的制定）,系统评价的题目,背景和意义,系统评价的目的,检索文献的方法和策略,筛选合格文献的标准,评价文献质量的方法,提取和分析数据的方法,相关参考文献,检索工具,期刊,电子光盘数据库,在线数据库,学术论文,原文传递与原文求助,2.,检索并选择研究,3.,对纳入的研究质量进行评价,循证实践的关键环节,评价量性研究证据的质量包括,研究设计是否严谨？是否采用随机分组？,研究对象是否具有代表性？研究对象的样本量是否适合？,观察结果是否真实？,资料的收集和整理是否客观？,统计分析方法是否正确？,评价后的结论称为证据的,内在真实性,（internal validity）,一般资料,题目、作者、文献编号、来源,研究特征,干预方法的可比性、患者特点、疾病严重程度、研究地点、设计方案和质量,结局变量的测量结果,4.,提取资料,1）描述性分析,采用描述方法；总结研究的对象、措施、结果、,质量和设计方法等并列表说明,2）定量分析,meta分析：通过综合多个目的相同的研究，提供量化的结果来回答根据临床情况提出的研究问题。,5.,分析资料并形成结果,meta分析是将多个研究合并起来计算其总体效应，因此在进行统计与合并之前，必须先对不同来源的研究进行同质性检验，根据研究对资料的齐性决定使用固定效应模型或随机效应模型,分析以下几点：,系统评价的论证强度,纳入文章的方法学质量及不足之处,未纳入评价的证据，如经济学影响,推广应用性,干预措施的利弊,对医疗、护理研究的意义,6.,解释系统评价的结果,更新,系统评价形成后一般,5,年更新一次,补充新的文献,修正过时的内容,7.,对系统评价的改进和更新,二、系统评价的基本方法,-根据Cochrane的标准进行系统评价,举例,第五节 证据的传播,一,证据的分级,二,证据传播的途径,证据传播的概念,将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。,一、证据的分级,英国牛津大学循证医学中心证据分级系统,在,2001,年，由,Bob Phillips、Chris Ball、David Sackett,等临床流行病学和循证医学专家共同制定,国际循证实践领域普遍应用,首次在证据分级的基础上提出了分类概念，涉及治疗、预防、病因、危害、预后、诊断、经济学分析,7,个方面，具有针对性和适用性,是循证医学教学和循证临床实践中公认的经典标准,英国牛津大学循证医中心证据分级系统,证据,水平,证据的来源,相应的推荐,强度类别,1,多项同质的,RCT,的系统评价,（,1a,）,单项,RCT,（,95%CI,较窄,）,A,类：证据机有效，可强烈推荐给所有临床人员,2,多项同质的队列研究的系统评价，或,设计良好的非随机对照试验,（,2a,）,单项队列研究、质量欠佳的,RCT,（如,随访率小于,80%,）,（,2b,）,结局研究,（,2c,）,B,类：证据有效，可建议推给符合应用条件的临床人员,3,多项同质的病例对照研究的系统评价,（,3a,）,单项病例对照研究,（,3b,）,4,病例系列研究、质量欠佳的队列研究和病例对照研究，无对照的临床干预研究,C,类：据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎,5,专家意见、或描述性研究，专业共识,D,类：证据的有效性受到较多限制，只在较窄的范围内有效,表,1,：证据的水平和推荐意见的级别（治疗部分）,循证医学，牛津大学循证医学中心（,2011年）,JBI,循证卫生保健中心证据分析系统（,2010,年）,证据水平,证据的来源,相应的,推荐级别,1,同质性实验性研究的系统评价（例如实施分配隐藏的,RCT,）,具有较窄可信区间的单项或多项大样本的实验性研究,A,级：证据极有效，强列推荐,2,单项或多项小样本、可信区间较宽的,RCT,类实验性研究（如：非随机对照研究）,B,类：证据中等有效，可考虑推荐,3,3a,：队列研究,3b,：病例对照研究,3c,：没有对照组的观察性研究,4,专家意见，或依据生理学基础研究、专业共识（,consensus,）,C,级：不推荐,其他证据水平评价标准,美国纽约州立大学中心提出证据金字塔(,2001,年）,按研究对象和研究设计的严谨程度提出证据分级系统,简洁明了，形象直观，传播广泛,加拿大,Mc Master,大学,Haynes R.B,教授推出了证据的,5S,模型,（,Studies, Syntheses,Synopases,Summaries,and Systems）,Polit&Beck,在“护理研究”中提出七级的证据分级系统,综合上述进展，证据强度由低到高的排列顺序如下,各类设计的研究提供的证据等级强弱,14.,临床实践指南,13.,证据总结,12.,随机对照研究的系统评价,11.,单项随机对照研究,10.,非随机对照研究的系统评价,9.,单项非随机对照研究,8.,观察性研究的系统评价,7.,单项队列研究,6.,单项病例对照研究,5.,描述性研究、质性研究的系统评价,4.,单项描述性研究、质性研究,3.,病例系列报告，实践规范和指南,2,，临床经验、专家意见、专业共识,1.,实验室基础研究（动物实验、体外研究）,证据强度低,二、证据的传播途径,在证据的总结和传播过程中有,4,个主要步骤,（一）标注证据的等级或推荐意见,（二）将证据和信息组织成临床实践人员容易理解和,应用的形式,（三）详细了解目标人群对证据的需求,（四）以最经济的方式传递证据和信息,（一）标注证据的等级或推荐意见,英国牛津大学循证医学中心证据分级系统,根据证据的来源和研究设计的严谨程度将证据水平分为,5,级、推荐级别分为四级,采用其他循证机构的证据分级系统,（二）将证据和信息组织成临床实践 人员容易理解和应用的形式,临床实践指南,(Clinical Practice Guideline,CPC),集束化照护措施,（Care Bundles）,最佳实践信息（Best Practice Information Sheet）,证据总结（evidence-summary）,目前对临床实践决策最具有影响力、且最适合于临床专业人员借鉴的证据资源,临床实践指南,是针对,特定的临床情况,，将相关的各类,系统评价结论和其他证据资源,汇总，构建出能,够具体指导临床人员,制定恰当的流程、规范，进行科学有效的评估、诊断、计划、干预、评价等决策的推荐意见,形成过程始终以循证实践为基础，,根据,针对某种特定的护理干预措施的系统评价，把最新、最真实可靠并有临床应用价值的研究结果筛选出来,它集中了最新最佳的临床研究证据和专家意见，并由此制定出具有针对性的实践指南,举例,（例如跌倒的预防、压疮的预防和处置等）,集束化照护措施,即解决特定情境下各种临床问题的一系列相互关联的证据汇集,由英国I,nstitute for Healthcare Initiatives,首次提出的概念,它将针对某类特定的护理问题的系列证据汇总，标注,各项证据的等级，作出临床护理实践程序的指导性建议,它比临床实践指南更具有针对性、涉及的范围窄，一般解决,35,个该领域的问题，更简洁、更直接、更具操作性,举例,预防呼吸机相关性肺炎的集束化照护措施（,ventilator bundle,）的应用对减少机械通气天数、,ICU,住院天数、降低患者死亡率具有重要意义,预防静脉插管所致感染的静脉管理集束化照护措施（,central line bundle,）对预防静脉炎具有重要意义,最佳实践信息,Joanna Briggs,循证护理中心收集并选择历年来全球各地的循证实践中心形成的护理及相关领域的系统评价，经过严格评价后，将各,循证护理的实施步骤,第一阶段：寻找并确立证据阶段系统综述,确立问题,寻求证据,评价证据,第二阶段：施证阶段，遵循证据要求进行护理,运用证据，制定护理计划,评价效果：实施并检测实施结果,确定问题（想找什么证据）,收集并列出证据,评价证据,使用最佳证据,评价应用后效果,循证护理的基本要素,循证护理的基本要素,获得最佳护理研究证据,最新,最真实可靠,重要临床应用价值,护理人员丰富的临床经验和实践技能,充分考虑病人的需求,研究证据的来源,原始研究证据,二次研究证据,数据库,Cochrane图书馆：临床疗效研究证据最好最基本来源,循证医学评价,临床证据,临床实践指南,美国国立指南库,英国指南库,加拿大指南库,期刊,循证医学杂志,循证护理杂志：提供与护理相关的最好研究和最新证据的国际性期刊,系统综述：是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；依据科学的评价标准，筛选出符合质量标准的文章；并用统计学方法进行综合，得到定量的结果证据；对所获得的证据加以说明（等级、推荐建议），得出可靠的结论，为作出疾病诊治、护理、康复决策提供科学的依据。,Cochrane系统综述：国际公认最高质量,系统综述的基本步骤和方法,进行Cochrane,系统综述有七个步骤,提出并形成问题,检索并选择研究,对纳入研究的质量问题进行评价,收集提取资料,分析资料并形成结果,结果的解释,系统综述的改进与更新,评估证据的方法,缩小评估范围,筛选出密切相关的题录,查找选定题录的原文,批判性阅读全文,在阅读研究性论文时的思考,研究目的是什么,研究的设计和方法与目的相符吗,对文献的评论贴切吗,对其可靠性和有效性的影响因素做了充分的了解和控制吗,解决了提出的研究问题吗,其结论与新近的资料相符吗,谁曾从事了这项研究,你有足够的信息去重复此研究吗,在阅读非研究性论文时的思考,写这篇文章的目的是什么,有其他支持证据的资料吗,提供了什么新观念、新方法,什么形成了这篇论文的基础,这篇论文的强处和不足是什么,谁写的这篇论文,在阅读综述文章时的思考,作者提供了评价文献的方法吗,对文献研究得透彻吗,综述回答了提出的问题吗,结论与提供的证据相关吗,谁作的综述,在阅读临床准则时的思考1,目的,制订准则的目的清楚吗,该准则针对的人群清楚吗,针对的健康状况规定了吗,证据,收集证据的过程清楚吗,对该准则进行了独立的评估吗,在阅读临床准则时的思考2,制订,谁发展了该准则,所有关键的技能训练都包括在内了吗,考虑当地的环境了吗,传播,清楚怎样传播此准则吗,传播过程有效吗,在阅读临床准则时的思考3,实施,该准则清楚且易懂吗,对重要的例外注意了吗,指出了病人怎样被告知选择权吗,有评论的期限吗,在阅读临床准则时的思考4,准则的价值,有护理结果被影响的证据吗,这一结果对病人和委托人重要吗,考虑介绍该指南的益处和不足了吗,考虑指南传播和实施的费用了吗,系统综述计划书的4,个要素,研究对象的类型,研究的干预措施或进行比较的措施,主要的研究结果的类型,研究的设计方案,系统综述计划书的内容,系统综述的题目,背景资料,目的,检索文献的方法和策略,选择合格文献的标准,评价文献质量的方法,收集和分析数据的方法,对纳入研究的质量问题评价内容,是否详细介绍了研究方法,是否说明随机分组序列产生的方法及隐藏方法,是否描述并实施了恰当的双盲方法,是否事先计算样本大小,统计方法是否正确,对退出和失访病例和退出理由是否做了详细介绍,对阳性结果是否计算了把握度,测定结果时有无偏倚,Meta分析的基本概念和方法,Meta分析法是1976年由Glass首先正式提出的,是大多数系统综述的最后一个步骤,是对资料进行统计学的综合,Meta分析法定义：以综合已有的发现为目的，对单个研究结果进行综合的统计学分析方法，利用统计学技术综合多个同类研究结果，对结果变量或某特定方法、措施的效应进行定量分析。,基本思想是依靠系统全面地收集全世界已发表或未发表的具有某一可比特性的文献，筛选出符合质量标准者，应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价，对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较得出综合的、可靠的结论，为临床提供质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施、方法、药物，指导临床实践，同时还可为临床科研提供重要信息。,优点：通过增大样本量来增加结论的把握度，解决研究结果的不一致性,Meta分析法的基本步骤, 提出需要并可能解决的问题,确定检索策略，检索有关文献,评价文献质量，剔除不满足要求的文献,综合分析文献资料, 总结报告研究结果,Meta分析法文献资料综合分析,文献资料综合分析：包括定性分析和定量分析,基本步骤是：,确定研究效应的统计指标，如计量资料检验统计量,t值、u值、F值、相关系数r和计数资料的率、比值比(OR)、相对危险度(RR)、 值等；, 对多个独立研究进行同质性检验；,对具有一致性的统计量进行加权合并，综合估计出平均统计量，对综合估计的统计量进行统计检验和统计判断，最后计算某些统计指标的95可信区间等。,系统综述质量的评价标准1,题目是否陈述了是RTC的Meta分析或系统综述,摘要的目的中是否明确描述了临床问题,是否使用了结构式摘要,摘要的资料来源中是否列出资料库和其他信息来源,摘要的评价方法中是否描述了选择标准、研究特征、评价方法,系统综述质量的评价标准2,摘要的结果中是否对纳入或排出的RTC进行描述，其定性定量主要结果及亚组分析,摘要的结论是否对主要结果加以描述,正文的序言中是否明确地描述了临床问题，干预治疗的生物学合理性和进行Meta分析的理由,方法部分是否描述了检索情况包括详细介绍资料信息来源,系统综述质量的评价标准3,有无纳入和排除标准（确定收集对象、干预措施、主要结局、研究设计）,有无描述对有关文章的评价标准和过程（如评价时设盲情况、质量评价用什么标准评价结果）,提取资料的过程和方法,是否描述了研究设计类型，对象特征、干预方案、结局定义、异质性评估,系统综述质量的评价标准4,定量资料综合方法使用何种统计方法及其使用理由，缺失资料处理和敏感性分析,结果中是否包括检索、筛选流程图,描述每项试验的特征（如年龄、性别、病人数、干预措施、剂量、疗程、随访时间等）,定量资料综合的结果报告（包括可信区间）ITT分析,讨论部分对关键结果进行概括，根据得到的证据总和和讨论结果，描述潜在偏倚，提出将来研究方向,学习目标2,写出临床实践指南的定义,叙述循证护理证据的评价要点,叙述评价最佳研究证据的质量的标准,解释Stetler的研究应用模式的过程,证据的应用,循证护理证据的评价,内在真实度：真实程度,研究设计是否合理,研究对象是否具有代表性,观察结果是否真实,资料的收集和整理的客观性,统计分析方法是否正确,外在真实性：代表性和推广性,Meta分析,McMaster循证医学中心随机对照试验（RCT）质量评价标准,是 否,随机分配形成实验组,受试者不知道试验分组情况,试验者不知道试验分组情况,所有的测量结果都被描述和分析,用“盲法”进行实验组的效果评价,对照组和实验组入选条件等同,研究者根据研究目的，对实验组进行干预，,而对照组不接受干预,实验组与对照组的测量工具及评价方法一致,变量的测量方法可靠,分析资料的统计方法恰当,注：5个或5个以上“是”，研究入选RCT，少于5个只作描述性总结,临床护理指南的运用,临床护理指南（clinical practice guideline,CPG）：是针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床人员作出恰当处理的指导性意见,。,临床实践指南的形成过程,明确目的和意义,成立小组,对文献的系统综述,形成指南,对指南草案进行评审,周期性的回顾和更新该指南,证据的等级和推荐意见的级别,对多项RCT的系统综述（-a）,单项RCT（95CI较窄）（-b）,多项队列研究的系统综述（-a）,单项队列研究（-b）,结局研究（-c）, 多项病例对照研究的系统综述（-a）,单项病例对照研究（-b）, 系列个案分析、描述性研究及质量较差的病例对照研究, 未经分析评价的专家小组报告或意见,证据的等级和推荐意见的级别,A级：证据极有效，可推荐给所有临床人员,B级：证据有效，可建议推荐给临床人员,C级：证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎,D级：证据的有效性受到相当的限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制,E级：证据未建立有效性,护理领域证据的独特性,护理学科证据的特点：证据的多元性,最佳证据：,RCT,但RCT,有时既不可能也不符合伦理道德,护理专业的人文性，决定质性研究的应用价值,护理研究中量性研究和质性研究的统一结合,Stetler研究应用模式,第一步 准备阶段,第二步 证实阶段,第三步 比较性评价和