[病理生理学]酸碱平衡紊乱

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理生理学教研室,章酸碱平衡紊乱,Acid-basedisturbance,酸碱平衡的调节,常用指标及意义,单纯型酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,分析判断的病理生理学基础,本章主要内容,大 纲 要 点,3,了解,机体酸碱的概念、来源及排泄途径；各类单纯性酸碱平衡紊乱的治疗原则；三重性酸碱平衡紊乱的分类,熟悉,各类单纯性酸碱平衡紊乱的分类、预计代偿公式的使用；二重性酸碱平衡紊乱的类型、原因及指标的变化特征,2,1,掌握,酸碱平衡紊乱的,概念,、酸碱平衡的调节,机制、常用指标；四种酸碱平衡紊乱的概念、指标变化特征、发生的原因、机制及对机体的影响,1.,什么是酸碱平衡紊乱，机体是怎样进行调节的,?,2.,一个病人的,pH,等于,7.4,他有没有酸碱失衡,?,为什么,?,3.,一个病人的,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,-,均正常,他有酸碱失衡,?,为什么,?,4.,怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例,?,5.,代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒各有哪些特点,?,对机体有何影响,?,6.,怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡,?,7.,混合型酸碱失衡有哪些类型,?,各有何特点,?,机体通过处理酸碱物质的含量和比,例，以维持体液,pH,相对稳定性的过程。,Acid-base balance,pH = 7.35,7.45,酸碱平衡,因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍而导致体液酸碱度稳态破坏的病理过程。,酸碱平衡紊乱,Acid-base disturbance, 7.45,碱中毒,酸碱的概念,酸,(acid),凡能释放出,H,+,的化学物质为酸,如,HCl,、,H,2,SO,4,、,H,2,CO,3,.,碱（,alkaline),凡能接受,H,+,的化学物质为碱,如,OH,-,、,NH,3,、,HCO,3,-,.,H,2,CO,3,H,+,+,HCO,3,-,NH,4,+,H,+,+,NH,3,H,2,PO,4,-,H,+,+,HPO,4,-,HPr,H,+,+,Pr,-,酸,碱,酸碱物质的来源,(,一,),酸性物质的来源,特点,：,机体,代谢中产生的酸性物质量,碱性物质量,分类,：挥发酸、固定酸,挥发酸 （,V,olatile acid,）,糖、脂肪、蛋白质氧化终产物,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,CA,H,2,CO,3,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,+,H,2,O,H,2,CO,3,碳酸酐酶,HCO,3,H,+,呼吸性,H,+,（,15mol/d),挥发性酸,经肺呼出,-,呼吸性调节,核蛋白 磷脂,含硫,氨基酸,嘌呤,类,糖,酵 解,脂 肪,代 谢,糖,氧 化,硫酸,磷酸,尿酸,乳酸,酮体,三羧酸,固定酸（,Fixed acid,）,经肾排出,肾性调节,H,+,代谢性,H,+,（,50-100mmol/d),（二）碱性物质的来源,水果、蔬菜、氨基酸代谢,食物酸碱一览表,强酸性,食品：蛋黄、乳酪、甜点、白糖,中酸性,食品：火腿、鸡肉、猪肉、牛肉、面包、小麦。,弱酸性,食品：白米、花生、啤酒、海苔、章鱼、巧克力、空心粉、葱。,强碱性,食品：葡萄、茶叶、葡萄酒、海带、柑橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜。,中碱性,食品：大豆、蕃茄、 香蕉、草莓、蛋白、柠檬、菠菜等。,弱碱性,食品：红豆、苹果、甘蓝菜、豆腐、卷心菜、油菜、梨、马铃薯。,第一节,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的调节,一、,血液,的缓冲作用,二、,肺,的调节作用,三、,肾脏,的调节作用,四、,组织细胞,的调节作用,一、血液中缓冲系统的调节作用,缓冲系统,：由一种缓冲酸和相应的缓冲碱,组成，具有缓冲酸碱能力的混合溶液。,作用,：当体液中酸或碱的含量变化时，缓,冲对通过释放或吸收,H,+,，减轻,pH,变化,程度,HCl+NaHCO,3,NaCl+H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,NaOH + H,2,CO,3,NaHCO,3,+ H,2,O,接受,H,+,或释放,H,+,，减轻,pH,变动的程度。,缓冲机制,全血中的缓冲系统,表,4-2,全血中各缓冲系统的含量与分布,缓冲对 占全血缓冲系统,%,HCO,3,-,缓冲对,53,血浆,35,红细胞,18,非,HCO,3,-,缓冲系,47,Hb,及,HbO,2,35,血浆蛋白,7,HPO,4,2-,5,血液中缓冲系统作用最快为第一道防线,血 浆,HCO,3,H,2,CO,3,HPO,4,2,H,2,PO,4,Pr,HPr,组 织 间 液,HCO,3,H,2,CO,3,HPO,4,2,H,2,PO,4,细胞内液,HCO,3,H,2,CO,3,HPO,4,2,H,2,PO,4,蛋白质盐,蛋白质,有机,磷酸盐,红细胞,Hb,HHb,HPO,4,2,H,2,PO,4,HCO,3,H,2,CO,3,HbO,2,HHbO,2,有机酸盐,碳酸氢盐,缓冲系统主要缓冲,固定酸,血红蛋白,缓冲系统主要缓冲,挥发酸,血液缓冲系统作用特点,1.,碳酸氢盐缓冲系统只能缓冲,固定酸,，不能缓冲挥发酸,2.,碳酸氢盐缓冲能力强，是细胞外液含量最高的缓冲系统，占,全血缓冲系统总量的,53%,3.,碳酸氢盐缓冲潜力大，,肺肾调节,均参与,4.,挥发酸,的缓冲主要靠,血红蛋白,缓冲系统,，,占缓冲系统总量的,35%,二、肺在酸碱平衡调节中的作用,改变呼吸运动的频率和幅度调节,CO,2,的排出量,调节挥发酸,作用快，几分钟达高峰,特点,：,PaCO,2,=60 mmHg,，呼吸兴奋性，通气量 可增加,10,倍。,PaCO,2, 80mmHg,，抑制呼吸中枢，可出现,CO,2,麻醉（,narcosis,）,1.,呼吸运动的中枢调节,PaCO,2,降低脑脊液及脑间质液,pH,H,+,刺激中枢化学感受器,(,延髓、,很敏感,),呼吸,CO,2,排出,PaCO,2,pH,2.,呼吸运动的外周调节,PaO,2,，,PaCO,2,，,H,+,(pH),兴奋外周化学感受器（主动脉体、颈动脉体）反射性引起呼吸加深加快,但,PaO,2,过低对呼吸中枢的直接效应是抑制效应,H,+,增高,脑,肺,延髓,呼吸,加快,脑,延髓,肺,H,+,降低,呼吸,减慢,肺的调节作用为第二道防线,通过呼吸中枢和外周化感器对肺通气量的控制，调节,CO,2,的排出量,三、肾脏在酸碱平衡调节中的作用,调节固定酸,排酸或保碱维持血浆,HCO,3,-,1.,近端肾小管,H,+,的分泌和,HCO,3,-,的重吸收,作用,：近曲小管细胞主动分泌,H,+,，重吸收,Na,+,（,H,+,Na,+,交换，,逆向转运）,过程：,（,1,）滤液中,NaHCO,3,肾小管腔,Na,+,HCO,3,-,（,2,）肾小管细胞内,CO,2,H,2,OH,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,（,3,）,H,+,Na,+,交换：,H,+,管腔,，,Na,+,肾小管细胞,（,4,）肾小管,细胞,内,Na,+,HCO,3,-,NaHCO,3,血液,（,5,）肾小管,腔,内,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,（,6,）,CO,2,肾小管细胞与,H,2,O,再反应，,H,2,O,随尿排走,特点：,a.Na,+,-K,+,-ATP,酶提供能量,b.,基侧膜,Na,+,-HCO,3,-,载体同向转运入血,c.,刷状缘,CA,的作用,2.,远端肾单位的,泌,H,+,和,HCO,3,重吸收,属于,调节性,的重吸收,（,1,）远曲小管和集合管的闰细胞（泌氢细胞）主动分,泌,H,+,（非钠依赖性，依赖氢泵）,（,2,）在基侧膜以,Cl,-,HCO,3,交换,重吸收,HCO,3,（,3,）集合管管腔内,H,+,HPO,4,2,H,2,PO,4,使,尿液酸化,（,远端酸化作用,）,特点：,a.,无,Na,+,的转运,b.H,+,-ATP,酶提供能量,c.,伴,Cl,-,-HCO,3,-,交换,3.NH,4,+,的分泌,具有,pH,依赖性，酸中毒越严重，尿排,NH,4,+,越多。,在近曲小管上皮细胞内,：,谷氨酰胺（谷氨酰胺酶）,NH,3,+,谷氨酸,谷氨酸,NH,3,+,酮戊二酸,NH,3,+H,+,NH,4,+,酮戊二酸,+H,+,HCO,3,-,（重吸收）,NH,4,+,-Na,+,交换进入管腔排出,在远曲小管、集合管内,：,泌,NH,3,中和尿液中,H,+,NH,4,+,排出,特点：,a. H,+,随,NH,4,+,排出,b. Na,+,-K,+,-ATP,酶提供能量,c.,基侧膜,Na,+,-HCO,3,-,载体同向转运入血,4. H,+,-Na,+,交换与,K,+,-Na,+,交换的竞争性抑制作用,在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：,当,K,+,-Na,+,时，则,H,+,-Na,+,;,反向变化,H,+,Na,+,K,+,Na,+,血管,细胞,管腔,四、组织细胞的调节作用,主要通过膜的,离子交换,维持,ECF,的电中性和调节,ECF,的,H,+,进行调节,H,+,K,+,H,+,Na,+,Na,+,K,+,Cl,HCO,3,血液缓冲系统：,反应迅速；但缓冲作用不持久。,肺的调节：,效能最大，,30min,达高峰；但仅对,H,2,CO,3,有作用,组织细胞的缓冲：,作用强，,2,4h,起作用，但易造成电解质紊乱,肾的调节：,对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（,3-5d,）,四种,调节的比较,第二节,反映血液酸碱平衡,状况的常用指标及其意义,一、,pH,pH 7.45 7.44 7.43 7.42 7.41 7.40 7.39 7.38 7.37 7.36 7.35,H,+, 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45,nmol/L,血浆,pH,是表示血浆,H,+,浓度的，为血浆,H,+,浓度的负对数值。正常动脉血,pH,为,7.400.05,（,7.35 7.45,）, 7.45,碱中毒,pH = pKa+lgHCO,3,-,/H,2,CO,3,= pKa+lgHCO,3,-,/,xPaCO,2,=,6.1+lg24/0.03,x,40,= 6.1+lg24/1.2,7.40,根据,Henderson-Hassalbach,方程式：,HCO,3,为由肾调节的代谢性因素（,24mmol/L,）,H,2,CO,3,为,由肺调节的呼吸性因素（,1.2mmol/L,）,血浆的,HCO,3,/H,2,CO,3,比值决定,pH,的高低,pH(,N,),无酸碱平衡紊乱,代偿性酸碱平衡紊乱,酸碱中毒并存相互抵消,二、动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,血浆中物理溶解状态的,CO,2,所产生的张力,正常值,33,46 mmHg (40 mmHg,),意 义,反映,呼吸性,酸碱平衡紊乱的指标,46 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后代碱,SB,：,CO,2,潴留，见于呼酸,SB,正常,AB16,代酸,1.,确定和区分代酸及其类型,2.,有助于诊断混合型酸碱平衡紊乱,3.,可提供某些疾病的重要线索,AG,增高多见于固定酸增高的疾病，如乳,酸堆积、酮体过多、尿毒症及水杨酸中,毒等,1.,什么是酸碱平衡紊乱，机体是怎样进行调节的,?,2.,一个病人的,pH,等于,7.4,他有不有酸碱失衡,?,为什么,?,3.,一个病人的,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,-,均正常,他有酸碱失衡,?,为什么,?,4.,怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例,?,5.,代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒各有哪些特点,?,对机体有何影响,?,6.,怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡,?,7.,混合型酸碱失衡有哪些类型,?,各有何特点,?,例题：,女性，,11,个月，因呕吐、腹泻,3,天入院，起病后每天腹泻,10,余次，为不消化蛋花样稀便，低热、嗜睡、尿少。血气分析,pH 7.30,，,PaCO,2,20mmHg,，,HCO,3,-,9mmol/ L,，,Na,+,131mmol/L,，,K,+,2.6mmol/L,，,Cl,-,94mmol/L,，,1.PH,下降，有酸中毒,2.,病史：腹泻， 丢失,HCO,3,；结合公式,HCO,3,下降,为原发，,PaCO,2,下降为继发，是代谢性酸中毒,3.AG=131-,（,94+9,）,=28 AG,增高性型谢性酸中毒,4.,单纯型还是混合型？预测代偿公式,HCO,3,-,pH,PaCO,2,分析酸碱失衡病例的基本思路和规律,一看,pH,定酸中毒,or,碱中毒,二看病史,定,HCO,3,和,PaCO,2,谁为原发,or,继发改变,(or/and,根据,H-H,公式,),三看原发改变,定代谢性,or,呼吸性酸碱失衡,如果原发,HCO,3,-,or,定代谢性碱,or,酸中毒,如果原发,PaCO,2,or,定呼吸性酸,or,碱中毒,四看,AG,定代酸类型,五看代偿公式,定单纯型,or,混合型酸碱失衡,第三节,单纯型酸碱平衡紊乱,Simple acid-base disturbance,pH,酸中毒,碱中毒,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性,呼吸性,原因,单纯型,混合型,发病,代谢性,(,碱,),呼吸性,(,酸,),H,2,CO,3,(1),HCO,3,(20),pH ,病因,原发改变,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,(1) concept,(2) causes and metablism,*,(3) classification,(4) compensation,*,(5) blood-gas parameters,(6) effects on organism,*,(7) principle of treatment,(,Metabolic acidosis,),一、代谢性酸中毒,是指细胞外液,H,+,增加和（或）,HCO,3,-,丢失而引起的以血浆,HCO,3,-,减少为,特,征的酸碱平衡紊乱。,概 念：,案例,4-1,：,患者女性，,46,岁，患糖尿病,10,余年，因昏迷而入院,体格检查：血压,90/40mmHg,，脉搏,101,次,/min,，呼吸深大，,28,次,/min,。,实验室检验：,血,糖,10.1mmol/L,-,羟丁酸,1.0mmol/L,，尿素,8.0mmol/L,K,+,5.6mmol/L,，,Na,+,160mmol/L,，,Cl,-,104mmol/L,；,pH7.13,，,PaCO,2,30mmHg, AB 9.9mmol/L,，,SB 10.9mmol/L,，,BE -18.0mmol/L,；,尿,：酮体（,+,），糖（,+,），酸性；,辅助检查：心电图示传导阻滞。,治疗：低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，,6,小时后病人呼吸平稳，神志清醒。重复上述检验项目，除血,K,+,为,3.3mmol/L,偏低外，其它项目均接近正常。,问题：,1.,该病人发生了何种酸碱紊乱？原因和机制是什么？,2.,哪些指标说明发生了酸碱紊乱？,3.,如何解释该病人血,K,+,的变化？,（一）原因与机制,(Causes and mechanisms),酸多,碱少,1,HCO,3,-,直接丢失过多,肠道,丢失过多：,腹泻、肠瘘、肠道引流等,NaHCO,3,排出,尿液,排出过多：,肾小管酸中毒、,碳酸酐酶抑制剂,应用 肾小管,H,+,排泌和,HCO,3,-,重吸收尿中排,HCO,3,-,(3),大面积,烧伤,肾小管酸中毒,(renal tubular acidosis,RTA),是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病，而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时尿液呈碱性或中性。主要包括以下两种类型：,型（远端）肾小管性酸中毒：集合管主动泌,H,+,功能，造成,H,+,在体内蓄积，导致血浆,HCO,3,-,。,型（近端）肾小管性酸中毒：,CA,活性，使近曲小管上皮细胞重吸收,HCO,3,-,。,2.,固定酸产生过多，,HCO,3,-,被消耗而减少,乳酸酸中毒：缺氧糖酵解乳酸,休克、心衰、严重肝脏疾病,酮症酸中毒：严重饥饿、糖尿病、酒精中,毒脂肪分解酮体,乙酰乙酸、,-,羟丁酸都是固,定酸,3.,肾脏排酸减少,严重肾功能衰竭,GFR,固定酸排出同时受损的肾小管泌,H,+,、,泌,NH,4,+,障碍,重金属、药物中毒肾小管泌,H,+,4.,外源性酸性物质摄入过多,水杨酸中毒：水杨酸类,(,阿司匹林,),药物,含氯的成酸性药物摄入过多：氯化胺等在体内解离出,HCl.,5.,高血钾,K,+,H,+,K,+,交换细胞外液,H,+,代酸,细胞内,H,+,浓度降低肾小管细胞,H,+,-Na,+,交换泌氢尿排,H,+,反常性碱性尿,6.,血液稀释,HCO,3,-,减少 ，大量输入,GS,、,NS,hyperkalemia,acidosis,ECFK,K,H,H, ,肾小管,K,Na,交换,H,Na,交换,泌,H,血浆,上皮,管腔,K,+,K,+,H,+,K,+,H,+,高血钾,K,+,H,+,碱性尿,K,+,尿,反常性,碱性尿,Na,+,Na,+,代酸,（二）分类,(classification),根据,AG,的变化又可将其分为两类：,AG,增高型代谢性酸中毒,AG,正常型代谢性酸中毒,1,AG,增高型代酸,特点：,血浆,HCO,3,减少,AG,增大,(,固定酸增加,),血,Cl,含量正常,Na,+,UC,Cl,-,UA,HCO,3,-,AG,正常,Na,+,UC,Cl,-,UA,AG,AG,增大型代酸,HCO,3,-,AG,增高型代酸原因：,含氯以外的固定酸增高,（,1,）乳酸性酸中毒：缺氧,（,2,）酮症酸中毒：糖尿病、饥饿,（,3,）肾脏泌氢功能障碍,:,肾衰、肾小管酸中毒,（,4,）水杨酸中毒：阿司匹林,以上固定酸中的,H,+,可被,HCO,3,-,缓冲，但其,酸根,（,乳酸根、,-,羟丁酸根、乙酰乙酸根等）不能,被缓冲，在血中升高。,因属未测定的阴离子，,故,AG,，而血,Cl,-,正常。,2,AG,正常型代酸,特点：,血浆,HCO,3,减少,AG,正常,血,Cl,含量增加,Na,+,UC,Cl,-,UA,HCO,3,-,AG,正常,Na,+,UC,Cl,-,UA,AG,AG,正常型代酸,HCO,3,-,AG,正常型代酸原因：,HCO,3,-,丢失，,Cl,-,摄入,（,1,）消化液直接丢失,HCO,3,-,：腹泻、肠梗阻等,（,2,）轻中度肾功能衰竭：,肾小管上皮病变,（,3,）肾小管性酸中毒：,型,-,远曲小管排,H,+,障碍；,型,-,近曲小管重吸收,HCO,3,-,障碍,（,4,）,CA,抑制剂的应用及含氯的成酸性盐摄入过多,HCO,3,-,减少，,Cl,-,增高，所以,AG,值无变化,(,三,),机体的代偿调节,(Compensation),1.,血液的缓冲作用,即刻,H,+,+ HCO,3,H,2,CO,3,H,2,O + CO,2,经肺排出,H,+,pH ,刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢,CO,2,排出,PaCO,2,正常呼吸,深大呼吸,2,肺的代偿调节作用,数分钟 最主要,代偿最大极限是：,PaCO,2,降到,10mmHg,细胞外液,肾小管腔,H,H,+Pr,-,HPr,H,+Hb,-,HHb,血,K,K,H,Na,交换,K,Na,交换,acidosis,hyperkalemia,3,细胞内外离子交换,2-4h,H,+,肾小管上皮细胞中的,CA,、谷氨酸脱氢酶、谷氨酰胺酶活性 肾小管泌,H,+,，泌,NH,4,+,，同时重吸收,HCO,3,-,，尿中,NH,4,Cl,和,NaH,2,PO,4,尿液,PH,降低。,4,肾脏的代偿调节,3-5d,高钾性酸中毒时病人排出碱性尿,hyperkalemia,acidosis,血浆,上皮,管腔,K,+,K,+,H,+,K,+,H,+,高血钾,K,+,H,+,碱性尿,K,+,尿,反常性,碱性尿,Na,+,Na,+,代酸,5,骨骼的缓冲作用,骨骼,Ca,3,(PO,4,),2,H,Ca,2,PO,4,3-,Ca,2,PO,4,3-,H,H,2,PO,4,-,机体对代谢性酸中毒的代偿反应,血液缓冲,即刻反应,中和,H,+,PaCO,2,细胞内缓冲,肾代偿,胞外,H,+,与细,胞内,K,+,交换,排,H,+,保碱,几分钟,24,小时,35,天,代酸,呼吸代偿,肺的代偿作用是最主要的调节方式,代偿极限,PaCO2=10mmHg,HCO,3,-,pH,PaCO,2,例题,糖尿病患者：,pH 7.32, HCO,3,-,15mmol/L, PaCO,2,30mmHg,；,预测,PaCO,2,=1.5,15+8,2=30.5,2=28.5,32.5,实际,PaCO,2,=30,在（,28.5,32.5,）范围内，单纯型代酸,代偿公式：,预测,PaCO,2,=1.5,HCO,3,-,8,2,判断：,如实测,PaCO,2,在预测,PaCO,2,范围之内，单纯型代酸,如实测值,预测值的最大值, CO,2,潴留，代酸,+,呼酸,如实测值,预测值的最小值, CO,2,排出过多,代酸,+,呼碱,代谢性酸中毒,血气分析,参数变化：,SB AB BB BE pH,PaCO,2,AB SB,负值,(-),（四）对机体的影响,(effect),1,心血管系统改变,（,1,）心律失常,代酸,高钾血症,心律失常,（,2,）心收缩力,pH7.2,H,+,阻断,Ad,的作用,心缩力,抑制兴奋收缩偶联,7.2pH,预测值的最大值，,HCO,3,-,过多，呼酸,+,代碱,如实测值,1.CNS,功能障碍,比代酸更显著,早期：头痛、不安、焦虑,发展：震颤、精神错乱、嗜睡、昏迷,肺性脑病,（四）对机体的影响,(Effects),(2),CO,2,为脂溶性,，可迅速通过血脑屏障，,HCO,3,-,为水溶性，通过血脑屏障缓慢,因此脑内,pH,下降显著,(3)PaCO,2,80mmHg,“,CO,2,麻醉,”,机制：,(1)CO,2,直接舒血管作用：,CO,2,使脑血管明显扩张脑血流量,颅内压,2.,心血管系统功能变化,与代酸相似,心律失常、心肌收缩力减弱等,（五）防治原则,1.,治疗原发病,2.,发病学治疗,（,1,）改善通气功能：避免过度人工通气,（,2,）慎用碱性药物纠酸：,碳酸氢钠：因,能产生,CO,2,尽量不用,乳酸钠：不宜用,缺氧时乳酸已有增高倾向,三羟甲基氨基甲烷,：可用,缓慢滴注以防抑制呼吸,(Metabolic a,lkalosis),三、代谢性碱中毒,细胞外液,H,+,丢失或碱增多而引,起血浆,HCO,3,-,升高为特征的,酸,碱平,衡紊乱。,概 念：,（一）原因与机制,(Causes and mechanisms),酸少,碱多,1.,酸少,经胃丢失：,正常胃液中富含,HCl,：,HCl + NaHCO,3, NaCl,+ H,2,CO,3,Na,+,+ Cl,-,+ H,2,O,CO,2,肠粘膜重吸收,呕吐,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,胃腔,H,+,中和肠腔,HCO,3,代碱,当幽门梗阻、剧烈呕吐或胃液引流酸性胃液丢失,HCO,3,-,无足够,H,+,中和,HCO,3,-,升高,经肾丢失,：,应用利尿剂：,髓袢类利尿剂抑制髓袢对,Cl,-,的主动重吸收使,Na,+,被动重吸收,NaCl,排泄 远曲小管内,Na,+,泌,H,+,、,K,+,Cl,-,以氯化铵形式排出，,HCO,3,-,重吸收,低氯性碱中毒, 肾上腺皮质激素过多：,原发、继发性,醛固酮,分泌肾远曲小管泌,H,+,、,K,+,，重吸收,HCO,3,-,代碱,（,3,）,H,+,向细胞内移动,低钾、缺钾细胞内,K,+,外移，细胞外,H,+,内移 代谢性碱中毒,细胞缺钾,K,+,Na,+,交换,H,+,Na,+,交换,H,+,排出,HCO,3,-,重吸收代碱,酸性尿,2.,碱多,碱性药物摄入,大量输入含枸橼酸盐的库存血,大量体液丢失,浓缩性碱中毒,HCO,3,-,代偿性,:,ADS,保,Na,+,同时保,HCO,3,-,纠呼酸时,机械通气过快,（二）分类,（,classification,）,1.,盐水反应性碱中毒,:,细胞外液、低钾低氯肾重吸收,HCO,3,碱中毒,补充生理盐水扩充细胞外液，,Cl,增多促进,HCO,3,排出,见于呕吐及利尿剂应用时,2.,盐水抵抗性碱中毒：,全身水肿、原发性醛固酮增多、低钾及,Cushing,综合征碱中毒，用生理盐水无效,（三）机体的代偿调节,（,Compensation,）,血液中过多的,OH,可与缓冲对中的弱酸进行缓冲（,H,2,CO,3,、,HHbO,2,、,HHb,、,HPr,、,H,2,PO,4,),OH,+ H,2,CO,3, HCO,3,+ H,2,O,1.,细胞外液缓冲作用,较弱,2.,肺的代偿调节,有限,H,+,、,pH,抑制中枢和外周化学感受器呼吸运动变慢,H,2,CO,3,浓度,但是当,PaO,2,预测值的最大值，,CO,2,潴留，代碱,+,呼酸,如实测值,正值,(-),（四）对机体的影响,(effects),1,中枢神经系统功能改变,兴奋症状,g-,GABA,谷氨酸,g-,GABA,脱羧酶,转氨酶,pH 8.2,pH 6.5,血红蛋白氧离曲线左移,-,缺氧,2,对神经肌肉影响,pH,游离钙肌肉,兴奋性,手足搐搦,游离,Ca,+,结合,Ca,+,H,+,OH,细胞外液,H,肾小管腔,H,H,+Pr,-,HPr,K,Na,交换,alkalosis,h,ypokalemia,细胞外,H,+,浓度,H,+,K,+,交换低血钾,血,K,K,H,Na,交换,3,低钾血症：,4,血红蛋白氧离曲线左移,pH,血红蛋白与氧亲和力血红蛋白不易解离,O,2,释出,组织缺氧,（五）防治原则,1.,盐水反应性代碱：,（,1,）轻度：,补充,NS,或,GNS,失氯失钾补,KCl,机制,扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒,循环血量,HCO,3,-,从尿中排出,远端肾单位小管液中,Cl,-,含量,集合管排,HCO,3,-,（,2,）重度：可,补酸，,HCl,稀释液（,0.1,）,2.,盐水抵抗性,代碱：,CA,抑,制剂（乙酰唑胺）排,H,+,和重吸收,HCO,3,-,排,Na,+,和,HCO,3,-,肾上腺皮质激素分泌过多：抗醛固酮药物,螺内酯,四、呼吸性碱中毒,(Respiratory alkalosis),肺通气过度引起的血浆,H,2,CO,3,浓度,减少或,PaCO,2,降低为特征的酸碱平衡紊,乱。,概 念：,(,一,),原因与机制,(Causes and mechanisms),1.,低氧血症和肺疾患,2.,呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍,3.,机体代谢旺盛,4.,人工呼吸机使用不当,（二）分类（,Classification,）,急性呼吸性碱中毒,慢性呼吸性碱中毒,(,三,),机体的代偿调节,1,细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用,急性呼碱,H,2,CO,3,，,HCO,3,H,+,细胞外,+ HCO,3,H,2,CO,3,血浆,H,2,CO,3,H,+,K,+,交换低钾血症,HCO,3,红细胞与,C1,交换血氯,HCO,3,与,H,+,结合,H,2,CO,3,解离成,CO,2,血浆,H,2,CO,3,回升,血,H,2,CO,3,HCO,3,-,+,H,+,H,2,CO,3,K,K,血,K,HCO,3,-,HCO,3,-,H,+,+,H,2,CO,3,CO,2,Cl,-,Cl,-,H,+,HHb,RBC,plasma,血,Cl,-,细胞内缓冲,2.,肾脏代偿调节,慢性呼碱,：,PaCO,2,肾小管细胞泌,H,+,、泌,NH,4,+,，重吸收,HCO,3,血浆,HCO,3,代偿性,癔病患者：,pH 7.42,，,HCO,3,-,19,，,PaCO,2,29,；,预测,HCO,3,-,=24+0.5(2940),2.5=16,21,实际,HCO,3,-,=19,，在范围（,16,21,）内，单纯呼碱,代偿公式 ：预测,HCO,3,-,=24+0.5 PaCO,2,2.5,判断：,如实测,HCO,3,-,在预测,HCO,3,-,范围之内，单纯性呼碱,如实测值,预测值的最大值，,HCO,3,-,过多，呼碱,+,代碱,如实测值,预测值的最小值, HCO,3,-,过少,呼碱,+,代酸,HCO,3,-,pH,PaCO,2,呼吸性碱中毒,血气分析,参数变化：,PaCO,2,pH AB SB,SB AB BB BE,(-),负值,SB,，,AB ,，,SB ,，,BB ,，,AG,（二） 代碱合并呼碱,1,、原因：高热呕吐，肝衰，败血症，创伤利尿剂,2,、特点：,HCO,3,增高，,PaCO,2,降低,血气分析参数：,pH,，,PaCO,2, K,+, ,ABSB,，,AB,，,SB,，,BB,（三）呼酸合并代碱,1,、原因：通气障碍呕吐，利尿剂引起,K,+,、,C1,丢失,2,、特点：,HCO,3,和,PaCO,2,均升高,血气分析参数：,pH,不稳定，,PaCO,2,HCO,3,AB,，,SB,，,BB,，,BE,正值增大,（四） 代酸合并呼碱,1,、原因：发热通气过度，肾衰，固定酸增多，刺激呼吸中枢,2,、特点：,HCO,3,和,PaCO,2,均，,pH,不稳定,（五） 代酸合并代碱,1,、原因：尿毒症、糖尿病伴剧烈呕吐；急性胃肠炎有剧烈的,“,上吐下泻,”,2,、特点：,HCO,3,升高和降低的原因并存，,pH,不稳定，测定,AG,值对诊断有帮助。,二、三重性混合型酸碱平衡紊乱,1.,呼酸合并,AG,代酸和代碱：,PaCO,2,，,AG,，,HCO,3,，,C1,2.,呼碱合并,AG,代酸和代碱：,PaCO,2,，,AG,，,HCO,3,可高可低，,C1,分析酸碱失衡病例的基本思路和规律,一看,pH,定酸中毒,or,碱中毒,二看病史,定,HCO,3,和,PaCO,2,谁为原发,or,继发改变,(or/and,根据,H-H,公式,),三看原发改变,定代谢性,or,呼吸性酸碱失衡,如果原发,HCO,3,-,or,定代谢性碱,or,酸中毒,如果原发,PaCO,2,or,定呼吸性酸,or,碱中毒,四看,AG,定代酸类型,五看代偿公式,定单纯型,or,混合型酸碱失衡,第五节 酸碱平衡紊乱分析判断 的病理生理基础,血气指标分三类：,代谢性因素指标，反映,HCO,3,-,浓度的变化,AB,、,SB,、,BB,、,BE,呼吸性因素指标，反映,H,2,CO,3,浓度的变化,PaCO,2,PH,，反映前两类指标的比值,一、,根据,pH,变化判断酸中毒或碱中毒,二,.,根据病史和原发因素失衡判别代谢性,或呼吸性,三,.,以代偿预计值确定单纯型或混合型酸,碱平衡紊乱,习题示范,1.,肾衰患者，,pH7.32, PaCO,2,20mmHg, HCO,3,10mmol/L,分析：,pH7.32,酸中毒 ，肾衰,代酸,PaCO,2,20mmHg,呼碱,HCO,3,10mmol/L,代酸,预计值：,PaCO,2,1.2HCO,3,2,1.2x(24-10),2=1.2x14=16.8,2,PaCO,2,应为：,40,16.8,2,21.2,25.2,实际值,20mmHg,低于预计值，为,呼碱,2.,肺心病患者,，,pH7.43, PaCO,2,61mmHg, HCO,3,38mmol/L,，,Na 140,Cl 74,K3.5,分析,：,pH7.43,正常 ，肺心病,慢性呼酸,PaCO,2,61mmHg,呼酸,HCO,3,38mmol/L,代碱,预计值,：,HCO,3,0.35PaC