直肠癌MRI入门口诀

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,直肠癌,MRI,入门,(r mn),口诀,孙凌宇,原创,赣南医学院第一,(dy),附属医院,叶 建 明 整 理,第一页，共六十二页。,其实哪里有秘籍和口诀，老老实实学习才是王道。还好，通过下面一个单词,“DISTANCE”,，可以帮我们更快速更有逻辑性掌握直肠癌,MRI,要领。该文编译自,2013,年的一篇经典,(jngdin),文章，我自己也听过北大人民医院的王屹教授、协和医院的薛华丹教授以此口诀讲解过直肠癌的,MRI,，特分享之。,第二页，共六十二页。,口诀一：,“DIS”-,从肿瘤下缘到移行,(y xn),皮肤的距离,先明确以下几点：,1.,肛缘是肛管末端由肛门皮肤和肛周皮肤之间形成的过渡区域。,2.,肿瘤水平,(shupng),是从肿瘤隆起边缘的最末端到肛缘测量。,3.,因为预后和手术治疗方式受肿瘤位置的影响，传统上直肠分为三段,第三页，共六十二页。,口诀一：,“DIS”-,从肿瘤,(zhngli),下缘到移行皮肤的距离,高位,-,肿瘤的最下缘距离肛缘超过,10,厘米。,高位直肠前壁被腹膜返折覆盖，肿瘤腹膜穿孔的风险,(fngxin),较高，应仔细的解剖以减少肿瘤播散。,腹膜返折附着点的高度可变，尤其是在女性，甚至可以低至距离肛缘,5,厘米。此部位肿瘤需仔细评估腹膜返折,第四页，共六十二页。,口诀一：,“DIS”-,从肿瘤下缘到移行,(y xn),皮肤的距离,中位,-,肿瘤的最下缘距离肛缘,5,至,10,厘米。,位于腹膜返折下方,(xi fn),的直肠完全被直肠系膜包绕，适用于,TME,。手术切缘由直肠系膜筋膜形成， 是,TME,手术的解剖平面。,第五页，共六十二页。,口诀一：,“DIS”-,从肿瘤下缘到移行皮肤,(p f),的距离,低位,-,肿瘤的最下缘距离肛缘小于,5,厘米,(l m),。,在这个水平上，直肠的直径逐渐变细。直肠系膜筋膜与残留的泌尿生殖隔相融合，是一个致密的筋膜带（男性的,rectoprostatic,筋膜，女性的直肠阴道间隔）。肛管直肠结合部被耻骨直肠韧带向前拉伸。,第六页，共六十二页。,图,1a,：低位直肠癌患者的矢状,T2,加权图像箭头显示肿瘤下缘距离,(jl),肛缘,10cm,。,第九页，共六十二页。,口诀,(kuju),二,：,“T”-T,分期,MR,成像中直肠癌的,T,分期很大程度上取决于肿瘤、粘膜,(zhn m),下层、肌层和直肠系膜间,T2,信号强度的差异。,T1,直肠癌局限于粘膜和粘膜下层,T2,肿瘤侵袭了固有肌层,T3,病变超过固有肌层。,第十页，共六十二页。,第十一,页,页，共,六,六十二,页,页。,口诀,(kuju,),二,：,“T”-T,分期,T1,和,T2,：,MR,无法区,分,分,(qfn),肿瘤是,局,局限于,黏,黏膜下,层,层还是,浸,浸润至,固,固有肌,层,层，直,肠,肠内超,声,声（,US,）能够,更,更准确,地,地区分,T1,和,T2,。,T1,2,期肿瘤,未,未穿透,肠,肠壁，,预,预后较,好,好，,T1,2,期,MRI,上可见,直,直肠肠,壁,壁完整,的,的黑色,边,边界。,第十二,页,页，共,六,六十二,页,页。,图,2a,：远端,直,直肠半,圆,圆形,T2,肿瘤,(zh,ngli),，与外,部,部肌层,分,分界明,显,显,第十三,页,页，共,六,六十二,页,页。,口诀,(kuju,),二,：,“T”-T,分期,T3,MRI,检测,(ji,nc),直肠周,围,围组织,浸,浸润的,敏,敏感性,为,为,82%,，肿瘤,侵,侵犯或,结,结缔组,织,织增生,反,反应均,可,可表现,为,为直肠,周,周围浸,润,润，为,了,了避免,分,分期不,足,足，出,现,现直肠,周,周围浸,润,润即作,为,为,T3,期肿瘤,。,。,第十四,页,页，共,六,六十二,页,页。,图,2b,：,T3,直肠癌,MRF-,，肿瘤,(zh,ngli),浸润直,肠,肠系膜,，,，,1-4,点钟位,置,置。,第十五,页,页，共,六,六十二,页,页。,图,2c,：直肠,周,周围浸,润,润,(jnrn),（左）,；,；肿瘤,局,局限于,肠,肠壁（,右,右）,第十六,页,页，共,六,六十二,页,页。,口诀,(kuju,),二,：,“T”-T,分期,T3,累及,MRF,直肠系,膜,膜筋膜,(mesorectalfascia,，,MRF),在,T3,肿瘤的,描,描述中,，,，报告,应,应包括,(boku,),肿瘤边,缘,缘和,MRF,之间的,最,最短距,离,离。,MRF,阳性导,致,致局部,复,复发的,风,风险增,加,加。,当肿瘤,边,边缘和,MRF,之间的,距,距离小,于,于,1mm,时，,MRF,被认为,是,是阳性,。,。,第十七,页,页，共,六,六十二,页,页。,图,2d:T3,直肠癌,MRF+,第十八,页,页，共,六,六十二,页,页。,口诀,(kuju,),二,：,“T”-T,分期,T4a-,侵出腹,膜,膜反折,低直肠,完,完全被,直,直肠内,筋,筋膜覆,盖,盖。,在直肠,中,中部，,其,其后侧,和,和外侧,由,由直肠,内,内筋膜,覆,覆盖，,但,但在前,侧,侧由内,脏,脏,(nizng),腹膜覆,盖,盖。,内脏腹,膜,膜生长,意,意味着,扩,扩散到,腹,腹膜腔,。,。,第十九,页,页，共,六,六十二,页,页。,在矢状,T2,加权图,像,像上，,腹,腹膜反,折,折可以,描,描绘为,连,连接,(li,nji),膀胱与,直,直肠前,后,后方面,的,的低信,号,号细线,。,。,第二十,页,页，共,六,六十二,页,页。,图,3a,：轴向,T2,加权图,像,像上，,沿,沿着内,脏,脏腹膜,有,有肿瘤,(zh,ngli),向内生,长,长（箭,头,头）。,第二十,一,一页，,共,共六十,二,二页。,图,3b,：在同,一,一患者,腹,腹膜转,移,移,(zhuny),的这种,矢,矢状图,上,上（箭,头,头），,在,在直肠,内,内还有,可,可疑的,淋,淋巴结,。,。,第二十,二,二页，,共,共六十,二,二页。,口诀,(kuju,),二,：,“T”-T,分期,T4b-,侵入周,围,围器官,T4,期肿瘤,侵,侵犯,(qnfn),周围结,构,构，如,盆,盆壁、,阴,阴道、,前,前列腺,、,、膀胱,或,或精囊,，,，这类,局,局部晚,期,期患者,需,需要进,行,行长程,放,放化疗,和,和广泛,切,切除。,第二,十,十三,页,页，,共,共六,十,十二,页,页。,图,4a,：在,矢,矢状,T2W,图像,(t,xi,n,),上，,直,直肠,和,和阴,道,道后,壁,壁之,间,间有,脂,脂肪,平,平面,的,的损,失,失。,在,在轴,向,向图,像,像,(t,xi,n,),上，,看,看到,肿,肿瘤,的,的相,对,对低,的,的信,号,号强,度,度延,伸,伸到,阴,阴道,的,的后,壁,壁（,箭,箭头,）,）。,第二,十,十四,页,页，,共,共六,十,十二,页,页。,第二,十,十五,页,页，,共,共六,十,十二,页,页。,图,4b1-5,：上,面,面,5,幅图,显,显示,(xinsh),肿瘤,的,的低,信,信号,强,强度,延,延伸,到,到阴,道,道的,后,后壁,（,（箭,头,头）,。,。,第二,十,十六,页,页，,共,共六,十,十二,页,页。,图,5,：浸,润,润,(j,nrn),到子,宫,宫后,壁,壁的,肿,肿瘤,。,。,第二,十,十七,页,页，,共,共六,十,十二,页,页。,口诀,(k,uju,),二,：,“T,”,”-T,分期,T3,亚分,期,期,基于,(j,y,),英国,MRC,的,MERCURRY,研究,所,所确,立,立的,标,标准,，,，高,分,分辨,率,率,MRI,按照,原,原发,肿,肿瘤,突,突破,肠,肠壁,固,固有,肌,肌层,后,后侵,入,入直,肠,肠系,膜,膜内,的,的垂,直,直距,离,离来,区,区分,，,，按,1mm,1-5mm,，,6-15mm,，,15mm,将,T3,分为,a,、,b,、,c,、,d,四个,亚,亚组,第二十八,页,页，共六,十,十二页。,图,6a,：,T3a15mm,第三十二,页,页，共六,十,十二页。,而北美放,射,射学会,(xuhu),用的是,T3abc,亚分期，,更,更为简洁,第三十三,页,页，共六,十,十二页。,口诀,三,：,“A”-,肛门,(gngmn),复合体,-,括约肌和,直,直肠肌,肛管直肠,结,结合部，,直,直肠固有,肌,肌层变化,：,：,环形肌变,厚,厚形成内,括,括约肌。,外括约肌,复,复合体由,肛,肛提肌最,下,下部，耻,骨,骨直肠肌,和,和外括约,肌,肌组成。,低位肛管,中,中两个,(lin ,),括约肌形,成,成明显的,括,括约肌间,隙,隙。,第三十四,页,页，共六,十,十二页。,低直肠肿,瘤,瘤与阳性,切,切缘率较,高,高，局部,复,复发率高,，,，存活率,差,差相关。,这,这主要是,由,由于解剖,学,学考虑以,及,及直肠系,膜,膜在此水,平,平,(shu,png),下降的事,实,实。,第三十五,页,页，共六,十,十二页。,谢哈布等,人,人提出,(tch),了一种低,直,直肠肿瘤,T,分期。这,种,种分期是,基,基于冠状,和,和轴向,T2,加权图像,第三十六,页,页，共六,十,十二页。,对于低直,肠,肠,(zhchng),肿瘤，可,以,以根据肿,瘤,瘤分期进,行,行三种不,同,同的手术,方,方式,图,9,：手术方,式,式：黑色,线,线：,TME,，,绿色线：,ISR,，,灰色线：,ELAPE,第三十七,页,页，共六,十,十二页。,口诀,(kuju),四,：,“N”-,淋巴结分,期,期,精确的淋,巴,巴结分期,是,是重要的,，,，因为转,移,移淋巴结,的,的数量影,响,响预后。,确,确定,MRI,图像上淋,巴,巴结受累,传,传统,(chu,ntng),上依赖于,尺,尺寸评估,。,。然而反,应,应性和转,移,移性淋巴,结,结之间的,尺,尺寸上存,在,在相当大,的,的重叠。,此,此外，正,常,常大小的,淋,淋巴结中,常,常见微转,移,移。,因此不提,倡,倡用大小,来,来评估淋,巴,巴结是否,存,存在肿瘤,第三十八,页,页，共六,十,十二页。,口诀,(kuju),四,：,“N”-,淋巴结分,期,期,基于形状,，,，边界和,信,信号强度,的,的标准已,经,经被证明,是,是更可靠,的,的。使用,这,这些标准,，,，与组织,病,病理学评,估,估相比,MRI,确定淋巴,结,结受累的,准,准确度为,85,。然而,阴,阴性,(ynxng),MRI,成像不能,排,排除淋巴,结,结转移，,因,因为成像,技,技术不能,确,确定淋巴,结,结内的微,转,转移。,第三十九,页,页，共六,十,十二页。,口诀,(kuju),四,：,“N”-,淋巴结分,期,期,以下是淋,巴,巴结分期,诊,诊断线索,：,：,1.,均匀的淋,巴,巴结小于,10,毫米，具,有,有均匀的,信,信号强度,不,不可疑,2.,具有不规,则,则边界和,/,或混合信,号,号强度是,可,可疑的,3.,存在一到,三,三个可疑,淋,淋巴结是,N1,，存在四,个,个或更多,个,个是,N2,3.,必须报告,位,位于,CRM1,毫米以内,的,的任何淋,巴,巴结，因,为,为它高度,可,可疑,CRM,阳性,4.,记录任何,可,可疑骨盆,侧,侧壁淋巴,结,结的位置,和,和大小，,这,这将改变,放,放射治疗,靶,靶区。其,次,次，外科,医,医生将需,要,要,(xy,o),进行扩大,淋,淋巴结切,除,除术（髂,内,内淋巴结,清,清扫）,第四十页,，,，共六十,二,二页。,图,10,：直肠,(zhchng),区域淋巴,结,结,第四十一,页,页，共六,十,十二页。,图,11,：,DWI,有助于检,测,测,(jin c),淋巴结,第四十二,页,页，共六,十,十二页。,图,12,：矢状位,T2W,图像下，,低,低直肠癌,，,，在后侧,的,的直肠内,脂,脂肪中具,有,有,(jy,u),多个淋巴,结,结。有些,淋,淋巴结具,有,有,(jy,u),异质性，,并,并且具有,(jy,u),不规则的,边,边界。,第四十三,页,页，共六,十,十二页。,图,13,：直肠外,淋,淋巴结，,可,可能是局,部,部复发,(ff),的原因，,在,在标准,TME,这些淋巴,结,结不被切,除,除,第四十四,页,页，共六,十,十二页。,口诀,(kuju),五,：,“C”-,环周切缘,CRM,直肠系膜,筋,筋膜是包,围,围直肠周,围,围脂肪和,直,直肠的低,信,信号，代,表,表,TME,切除术中,的,的手术切,除,除平面。,在,MR,图像上，,是,是进行,TME,手术患者,的,的潜在,CRM,。,CRM,阳性是局,部,部复发,(ff),和预后差,的,的一个重,要,要的独立,预,预后因素,。,。,第四十五,页,页，共六,十,十二页。,图,14,：,CRM,阳性的示,意,意图（影,像,像,(yn, xi,n),环周切缘,的,的四个因,素,素）,A,：淋巴结,B,：原发病,灶,灶,C,：壁外浸,润,润,EMVID,：肿瘤沉,积,积,肠壁外脉,管,管,(mi,un),(extramuralvascularinvasion,，,EMVI),第四十,六,六页，,共,共六十,二,二页。,图,15a,：轴向,T2,加权图,像,像报告,CRM,的距离,。,虚线描,绘,绘了直,肠,肠系膜,筋,筋膜,(jn m,),，这是,T3a,肿瘤的,CRM,，预测,CRM,阴性。,第四十,七,七页，,共,共六十,二,二页。,图,15b,：轴向,T2,加权图,像,像报告,CRM,的距离,(jl),T3a,肿瘤远,离,离直肠,系,系膜筋,膜,膜（黑,色,色箭头,）,），但,直,直肠系,膜,膜筋膜,上,上的可,疑,疑淋巴,结,结（白,色,色箭头,）,）提高,了,了,CRM,阳性（,CRM=0 mm,）的可,能,能性。,第四十,八,八页，,共,共六十,二,二页。,图,15c,：轴向,T2,加权图,像,像报告,CRM,的距离,T3d,肿瘤局,限,限于固,有,有肌层,内,内，肿,瘤,瘤毗邻,直,直肠系,膜,膜筋膜,（,（箭头,;,肿瘤为,T2,）。侵,犯,犯边界,似,似乎是,左,左后方,（,（白色,箭,箭头）,，,，肿瘤,的,的,CRM,评估为,5mm,。但有,两,两个混,合,合信号,强,强度淋,巴,巴结（,黑,黑色箭,头,头）邻,接,接直肠,(zh,ch,ng),，导致,CRM,为,0 mm,。,第四十,九,九页，,共,共六十,二,二页。,图,15d,：轴向,T2,加权图,像,像报告,CRM,的距离,T3c,肿瘤，,靠,靠近腹,膜,膜的,EMVI,（白色,(bis),箭头）,和,和不规,则,则信号,强,强度淋,巴,巴结的,T3c,肿瘤，,通,通过毗,邻,邻直肠,系,系膜筋,膜,膜的淋,巴,巴结包,膜,膜（黑,色,色箭头,）,）肿瘤,扩,扩展（,预,预测,CRM=0mm,）。,第五十,页,页，共,六,六十二,页,页。,口诀,六,：,“E”-,壁外血,管,管,(xu,gu,n),侵犯,EMVI,多达一,半,半的结,直,直肠癌,病,病例发,生,生,EMVI,，是局,部,部复发,、,、远处,转,转移和,较,较差,OS,的独立,危,危险因,素,素。,EMVI,是在直,肠,肠固有,肌,肌层以,外,外直肠,系,系膜的,血,血管内,存,存在恶,性,性细胞,(xbo),。,MR,成像描,绘,绘的,EMVI,的严重,程,程度与,DFS,相关。,第五十,一,一页，,共,共六十,二,二页。,口诀,六,：,“E”-,壁外血,管,管,(xu,gu,n),侵犯,EMVI,EMVI,的诊断,线,线索：,1.,根据定,义,义，,EMVI,必须与,至,至少,T3,类肿瘤,有,有关。,T1,或,T2,不具有,侵,侵入外,部,部血管,的,的潜力,。,。,2.,只要肿,瘤,瘤靠近,血,血管，,就,就应该,考,考虑,EMVI,的可能,性,性。,3.EMVI,的迹象,:,a.,在血管,结,结构内,存,存在肿,瘤,瘤信号,强,强度,b.,血管扩,张,张,c.,肿瘤扩,张,张通过,和,和超出,血,血管壁,，,，破坏,血,血管边,界,界。,4.,最后，,如,如果存,在,在,EMVI,，必须,考,考虑所,涉,涉及静,脉,脉,(jngm,i),是否威,胁,胁到直,肠,肠系膜,筋,筋膜（,即,即它们,是,是否在,筋,筋膜的,1mm,以内）,第五十,二,二页，,共,共六十,二,二页。,图,16,：,EMVI,的示意,图,图,第五十,三,三页，,共,共六十,二,二页。,图,17,：,EMVI,第五十,四,四页，,共,共六十,二,二页。,口诀,六,：,“E”-,壁外血,管,管,(xu,gu,n),侵犯,EMVI,EMVI,的诊断,线,线索：,1.,根据定,义,义，,EMVI,必须与,至,至少,T3,类肿瘤,有,有关。,T1,或,T2,不具有,侵,侵入外,部,部血管,(xu,gu,n),的潜力,。,。,2.,只要肿,瘤,瘤靠近,血,血管，,就,就应该,考,考虑,EMVI,的可能,性,性。,3.EMVI,的迹象,:,a.,在血管,结,结构内,存,存在肿,瘤,瘤信号,强,强度,b.,血管扩,张,张,c.,肿瘤扩,张,张通过,和,和超出,血,血管壁,，,，破坏,血,血管边,界,界。,4.,最后，,如,如果存,在,在,EMVI,，必须,考,考虑所,涉,涉及静,脉,脉是否,威,威胁到,直,直肠系,膜,膜筋膜,（,（即它,们,们是否,在,在筋膜,的,的,1mm,以内）,第五十,五,五页，,共,共六十,二,二页。,第五十,六,六页，,共,共六十,二,二页。,为了更,为,为准确,的,的判断,EMVI,，根据,肿,肿瘤外,形,形,(wi x,n),，肿瘤,周,周围是,否,否存在,血,血管，,受,受累血,管,管管径,、,、轮廓,及,及信号,的,的变化,，,，,MRI,评估直,肠,肠癌,EMVI,的,5,级评分,系,系统，,并,并将评,分,分为,0-2,定义为,阴,阴性，,3,和,4,的定义,为,为,EMVI,阳性,第五十,七,七页，,共,共六十,二,二页。,总结,(zngji),：,MRI,结构化,报,报告,第五十八页,，,，共六十二,页,页。,2017ESMO,直肠癌分层,治,治疗,(zhlio),大法,第五十九页,，,，共六十二,页,页。,陈功评论,(pngln),T,和,A,其实,(qsh,),都应该是被,归,归为,T,分期，,T,为肛提肌水,平,平以上直肠,的,的,T,分期，,A,为肛提肌水,平,平以下直肠,肛,肛管的,T,分期,第六十页，,共,共六十二页,。,。,第六十一页,，,，共六十二,页,页。,内容,(nir,ng),总结,直肠癌MRI入门口诀,。,。T1直肠,癌,癌局限于粘,膜,膜和粘膜下,层,层。然而反,应,应性和转移,性,性淋巴结之,间,间的尺寸上,存,存在相当大,的,的重叠。基,于,于形状，边,界,界和信号强,度,度的标准,(biozhn),已经被证明,是,是更可靠的,。,。1.均匀,的,的淋巴结小,于,于10毫米,，,，具有均匀,的,的信号强度,不,不可疑。图14：CRM阳性的示,意,意图（影像,环,环周切缘的,四,四个因素）,。,。多达一半,的,的结直肠癌,病,病例发生EMVI，是,局,局部复发、,远,远处转移和,较,较差OS的,独,独立危险因,素,素。A为肛,提,提肌水平以,下,下直肠肛管,的,的T分期,第六十二页,，,，共六十二,页,页。,