脓毒症的诊治指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2008脓毒症的诊治,(zhnzh),指南,山西,(shn x),医科大学第一医院ICU,刘虹,第一页，共七十四页。,流行病学,(li xn bn xu),资料,美国每年,(minin),有750,000 病人出现Severe sepsis ，死亡率达 30 -50%,在中国估计每年400-500万人发生Severe Sepsis ，死亡率40-50,第二页，共七十四页。,第三页，共七十四页。,第四页，共七十四页。,第五页，共七十四页。,巴塞罗那,(b si lu n),宣言,五年SEPSIS死亡率降低,(jingd),25%,2004年脓毒症治疗,(zhlio),指南,第六页，共七十四页。,指 南,Surviving Sepsis Campaign:,International guidelines for management,of severe sepsis and septic shock: 2008,Intensive Care Med (2008) 34:1760DOI 10.1007/s00134-007-0934-2,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持,(zhch),指南,中华医学会重症医学分会（草案）,第七页，共七十四页。,概 念,全身炎症反应综合症（,systemic inflammatory response syndrome,SIRS）：,指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。,具备以下,(yxi),2项或2项以上:,1) T38或90/分,3) RR20次/分或PaCO212000或10%,第八页，共七十四页。,脓毒症（Sepsis）：,指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断,(zhndun),标准同SIRS。,感染,(gnrn),Sepsis,全身炎症,(ynzhng),反应综合征,创伤,烧伤,胰腺炎,其他,菌血症,真菌血症,病毒血症,其他,第九页，共七十四页。,严重脓毒症（severe Sepsis）：,伴有感染的急性器官系统功能失调。脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括,(boku),乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。,第十页，共七十四页。,脓毒性休克,（,（Septic shock）：,指严重脓毒,症,症患者在给,予,予足量液体,复,复苏后仍无,法,法纠正的持,续,续性低血压,(xuy,),，常伴有低,灌,灌注状态（,包,包括乳酸酸,中,中毒、少尿,或,或急性意识,状,状态改变等,）,）或器官功,能,能障碍。所,谓,谓脓毒症引,起,起的低血压,(xuy,),是指收缩压,90mmHg；或在,无,无明确造成,低,低血压,(xuy,),原因（如心,源,源性休克、,失,失血性休克,）,）等情况下,，,，血压,(xuy,),下降超过40mmHg,第十一页，,共,共七十四页,。,。,多器官功能,障,障碍综合症,（,（MODS,）,）,指机体遭受,严,严重创伤、,休,休克、感染,及,及外科大手,术,术等急性损,害,害24h后,，,，同时或序,贯,贯出现2或2个以上的,系,系统或器官,功,功能障碍或,衰,衰竭,(shuiji),，即急性损,伤,伤患者多个,器,器官功能改,变,变不能维持,内,内环境稳定,的,的临床综合,征,征。,第十二页，,共,共七十四页,。,。,器官功能不,全,全通常包括,：,：,肾即使,(jsh,),在液体复苏,后,后，尿量仍,持,持续少于0.5 mL/kg/h 呼吸,系,系统PaO2/FiO2 小于250,血,血液系统,血,血小板计数,小,小于 80,000/mm3或72小时下,降,降 50%,以,以上;,代,代谢性酸中,毒,毒pH7.30，BE-5mmol/L 伴有,血,血乳 酸,水,水平 1.5倍于正常,值,值上限休,克,克或血管活,性,性药使用,收,收缩压低于90mmHg 或需要,血,血管活,性,性药维持血,压,压于正常值,第十三页，,共,共七十四页,。,。,Sepsis和MODS的病理,(bngl),机制,组织细胞损伤,多器官功能障碍综合症（MODS）,感染因素,非感染因素,内毒素,单核/巨噬细胞,炎症介质,激活中性粒细胞，损伤内皮细胞,释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等,Sepsis,微循环障碍,凝血机制紊乱,细胞凋亡,第十四页，,共,共七十四页,。,。,新的脓毒,症,症定义及,诊,诊断标准,（2001年华盛,顿,顿国际,(guj),脓毒症定,义,义会议标,准,准）,由感染所,导,导致,(dozh),的破坏性,的,的全身炎,症,症反应,SIRS,（,（全身炎,症,症反应综,合,合症）,+,确切或可,疑,疑的感染,+,某些器官,损,损害表现,第十五页,，,，共七十,四,四页。,脓毒症诊,断,断,(zhndun),标准,一般资料,：,：,已证明或,疑,疑似的感,染,染（为一,个,个由微生,物,物所引起,的,的病理学,过,过程），,同,同时含有,下,下列,(xili),某些征象,：,：,发热（中,心,心体温38.3,）,低温（中,心,心体温36.0,）,心率90bpm,或,或大于不,同,同年龄的,正,正常的2,个,个标准差,气促30bpm,意识状态,改,改变,明,显,显,水,水,肿,肿,或,或,液,液,体,体,正,正,平,平,衡,衡,20ml/kg,超,超,过,过24,小,小,时,时,高,糖,糖,血,血,症,症,（,（,血,血,糖,糖110mg/dl,或,或7.7mM/L,）,）,而,而,无,无,糖,糖,尿,尿,病,病,史,史,第十六,页,页，共,七,七十四,页,页。,炎症参,数,数：,白细胞,增,增多症,（,（白细,胞,胞计数12,10,9,/L）,白细胞,减,减少症,（,（白细,胞,胞计数,410,9,/L）,白细胞,计,计数正,常,常，但,不,不成熟,(ch,ngsh),白细胞10%,C反应,蛋,蛋白,正,正常2,个,个标准,差,差,前降钙,素,素正,常,常2个,标,标准差,第十七,页,页，共,七,七十四,页,页。,血流动,力,力学参,数,数：,低血压,（,（收缩,压,压90mmHg；,平,平均动,脉,脉压40mmHg，或,按,按年龄,下,下降2,标,标准差,）,）,混合静,脉,脉血氧,饱,饱和度70%,b,心排出,指,指数3.5L/min/m,2 c,d,：c:在儿,童,童,3.5-5.5,是,是正常,的,的。因,此,此,在,新,新生儿,和,和儿童,不,不应被,视,视为脓,毒,毒症的,征,征象。,d：在,婴,婴幼儿,，,，脓毒,症,症的诊,断,断标准,是,是炎症,反,反应的,体,体征和,症,症状再,加,加上感,染,染，并,且,且伴有,发,发热或,低,低热（,直,直肠温,度,度38.5,或0.70,必,要,要时给予,输,输血或多,巴,巴酚丁胺,（,（B级）,。,。,2.对脓,毒,毒症休克,复,复苏给予,晶,晶体或胶,体,体都有效,，,，没有证,据,据支持哪,一,一种液体,更,更好，但,晶,晶体复苏,需,需要更多,的,的液体，,并,并因此会,出,出现更严,重,重的水肿,（,（C级）,。,。,第二十四,页,页，共七,十,十四页。,3.在已,经,经满足前,负,负荷的前,提,提下，对,血,血压仍低,者,者可使用,血,血管加压,剂,剂（E级,）,）；并首,选,选去甲,(q ji),肾上腺素和,多,多巴胺（D,级,级）；不应,使,使用低剂量,多,多巴胺保护,肾,肾脏（B级,）,）。,4.不推荐,把,把心排出量,提,提高到一个,预,预设的水平,（,（A级）。,5.推荐对,脓,脓毒症休克,静,静脉使用小,剂,剂量氢化可,的,的松50mg，6h1,次,次，连续7,天,天（C级）,；,；可以同时,每,每日给予氟,氢,氢可的松50g，鼻,饲,饲（E级）,；,；避免氢化,可,可的松300mg/d（A级）,。,。,第二十五页,，,，共七十四,页,页。,6.维持血,红,红蛋白70-90g/L，血细胞,比,比容0.30（B级）,。,。,7.除非合,并,并,(hbng),肾衰竭，不,推,推荐将红细,胞,胞生成素用,于,于脓毒症的,贫,贫血治疗（B级）.,8.推荐在,较,较严重的病,例,例，当其急,性,性生理学与,慢,慢性健康状,况,况评分系统2（APACHE2）,25分时,使,使用人体活,化,化蛋白C治,疗,疗，并以24g/kg/h的剂,量,量连续96h泵入，但,应,应警惕出血,风,风险，不能,用,用于有绝对,禁,禁忌出,血,血的患者（B级）。,第二十六页,，,，共七十四,页,页。,9.不推荐,抗,抗凝血酶用,于,于严重脓毒,症,症和脓毒症,休,休克的治疗,（,（B级）。,10.严格,控,控制危重患,者,者血糖在生,理,理范围内（D级）。,12.机械,通,通气患者如,果,果需要使用,镇,镇静剂，应,有,有程序做指,导,导，程序中,要,要包括用标,准,准和客观的,尺,尺度来确定,使,使用镇静剂,的,的目标（B,级,级）；为此,，,，可以间断,(ji,ndu,n),或,重,重,新,新,滴,滴,定,定,给,给,药,药,（,（B,级,级,）,）,；,；,避,避,免,免,使,使,用,用,神,神,经,经,肌,肌,肉,肉,阻,阻,滞,滞,剂,剂,（,（E,级,级,）,）,。,。,13.,试,试,图,图,撤,撤,机,机,的,的,患,患,者,者,必,必,须,须,满,满,足,足,基,基,本,本,的,的,撤,撤,机,机,条,条,件,件,，,，,并,并,且,且,主,主,动,动,呼,呼,吸,吸,实,实,验,验,获,获,得,得,成,成,功,功,（,（A,级,级,）,）,。,。,第,二,二,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,四,四,页,页,。,。,11.,对,对,需,需,要,要,进,进,行,行,机,机,械,械,通,通,气,气,的,的,急,急,性,性,呼,呼,吸,吸,窘,窘,迫,迫,综,综,合,合,征,征,（,（ARDS,）,）,和,和,急,急,性,性,肺,肺,损,损,伤,伤,(s,nsh,ng),（ALI,）,）,患,患,者,者,推,推,荐,荐,使,使,用,用6ml/kg,的,的,小,小,潮,潮,气,气,量,量,进,进,行,行,通,通,气,气,，,，,气,气,道,道,压,压,力,力,控,控,制,制,在,在30cmH,2,O（1cmH,2,O=0.098kPa,）,）以下（B,级,级）；由此,导,导致的高碳,酸,酸血症应该,是,是允许的,【注：指南,中,中没有提供,“,“可允许性,高,高碳酸血症,”,”的数值，,但,但一般认为,最,最高可达到60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa）,】,】，,但合并代谢,性,性酸中毒和,颅,颅内高压则,应,应禁止（C,级,级）；行机,械,械通气的患,者,者应采取半,卧,卧位（C级,）,）,第二十八页,，,，共七十四,页,页。,14.在血,液,液动力学稳,定,定的肾衰竭,患,患者，间断,血,血液透析和,连,连续血液滤,过,过同样有效,，,，但连续血,液,液滤过更适,合,合于血液动,力,力学不稳定,的,的患者，迄,今,今没有证据,支,支持无肾衰,竭,竭的脓毒症,患,患者有进行,连,连续性肾替,代,代治疗,(zhlio),（CRRT,）,）的必要（B级）。,15.对于,因,因低灌注导,致,致的高乳酸,血,血症和酸中,毒,毒，不推荐,为,为改善血流,动,动力学和增,加,加加压药物,的,的敏感性而,使,使用碳酸氢,钠,钠，除非动,脉,脉血pH值,（,（pHa）,7.15,（,（C级）。,第二十九页,，,，共七十四,页,页。,16.严重,脓,脓毒症患者,应,应使用普通,肝,肝素或低分,子,子肝素预防,深,深静脉血栓,；,；如果伴有,抗,抗凝禁忌证,，,，则应考虑,使,使用机械性,的,的预防设备,，,，如间歇或,逐,逐渐加压裤,；,；在特别严,重,重和由深静,脉,脉血栓形成,（,（DVT）,史,史的患者，,建,建议同时采,用,用药物和机,械,械手段（A,级,级）。,17.所有,严,严重脓毒症,患,患者均应给,予,予预防应激,性,性溃疡的治,疗,疗,(zhlio),，H,2,受体阻滞剂,较,较硫糖铝更,有,有效，但缺,乏,乏H,2,受体阻滞剂,与,与质子泵抑,制,制剂的比较,资,资料（A级,）,）。,第三十页，,共,共七十四页,。,。,血液,(xuy,),动力学支持,第三十一页,，,，共七十四,页,页。,休克,(xik,),血容量的变,化,化,容量,(rngling),相对不足,血容量,(rngling),绝对不足,第三十二页,，,，共七十四,页,页。,正常时血流,从,从微小动脉, 真毛细,血,血管微小,静,静脉.,20%开放.,为全身血容,量,量的5-10%.,毛细血管扩,张,张对前负荷,的,的影响】:微循环的灌,注,注量BP,(血管,内,内径,(nijn),),4.,如果血管内,径,径扩大一倍(12), 灌注量,须,须增加,16,倍.,容量相对,(xingdu),不足,:,第三十三页,，,，共七十四,页,页。,容量绝对不,足,足,毛细血管渗,漏,漏,CLS,(CapillaryLeakSyndrome),血容量丢失,的,的另一个原,因,因是,毛细血管渗,漏,漏及,对血浆蛋白,通,通透性增加,。,。,当血浆蛋白,离,离开血管向,组,组织间隙转,移,移过程中可,带走大量的,水,水，引起,(ynq,),组织和间质,水,水肿，,损害组织细,胞,胞的灌注，,最,最终结果导,致,致组织缺氧,。,。,第三十四页,，,，共七十四,页,页。,电镜扫描照,片,片,(zhopin),: 正常,的,的内皮细胞,连,连接,Donald McDonald1999,第三十五页,，,，共七十四,页,页。,电镜扫描照,片,片,(zhopin),: 毛细,血,血管渗漏模,型,型,手术、感染,或,或死亡,(swng),的病人都可,以,以通过白蛋,白,白标记法观,察,察到迅速而,加,加重的毛细,血,血管渗漏现,象,象,第三十六页,，,，共七十四,页,页。,血管活性和,炎,炎性介质释,放,放,局,局,部,部,(jb),血管扩张，,毛,毛细血管通,透,透性增加,水,水,肿,肿，影响伤,口,口愈合,组织损伤,(snshng),导致毛细管,渗,渗漏,第三十七页,，,，共七十四,页,页。,组织细胞,组织,(zzh,),间隙,毛细血管,(mox xu, un),细胞,(xbo),内液,组织间液,血浆,毛细血管渗,漏,漏,5%,15%,40%,白蛋白漏出,，,，胶体渗透,压,压降低，加,重,重组织水肿,第三十八页,，,，共七十四,页,页。,炎性介质,导致毛细血,管,管内皮细胞,损,损伤,(snshng),，血管通透,性,性增高，,造成间质水,肿,肿（如肺泡,水,水肿，气体,交,交换受限）,，,，组织缺氧,又,又加重毛细,血,血管内皮细,胞,胞损伤，形,成,成恶性循环,，,，,最终引起器,官,官功能障碍,第三十九页,，,，共七十四,页,页。,毛细血管渗,漏,漏不是一种全,或,或无现象，它可以起始,于,于创伤、感,染,染、休克,(xik,),早期，贯穿,于,于疾病的全,过,过程，,并在终末期导致,对,对液体治疗,无,无反应的致,死,死性低血压,。,毛细血管渗,漏,漏的特点是外周,组,组织水肿，,虽,虽经充分输,液,液仍有顽固,性,性低血容量,。,。,毛细血管渗,漏,漏导致的组,织,织水肿不能,通,通过,控制入量；,输,输注蛋白和,强,强制性利尿,得到解决，甚至适得其,反,反，引起组,织,织灌注不足,。,。,第四十页，,共,共七十四页,。,。,组 织 水,肿,肿,心功能不全,容量,(rngling),负荷过多,肺毛细血管,(mox xu, un),充盈压过高,营养不良,肝肾,(nshn),功能不全,低蛋白血症,严重创伤、,烧,烧伤、,大手术、失,血,血、感染,高分解代谢,毛细血管通,透,透性增高,限制输液速,度,度,强心,利,利尿,纠正,低,低蛋,白,白血,症,症,强,强心,利,利尿,?,第四,十,十一,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,容量,(r,ngling),不足,的,的诊,断,断,临床,发,发现,(f,xin),体征,及,及主,观,观症,状,状欠,准,准确,脉搏,细,细数,皮肤,湿,湿冷,神志,改,改变,低血,压,压,少尿,病理诊断,客观,(kgun),血流动力,学,学标准,组织氧合,（,（PtcO2)下,降,降,酸中毒,PAWP,下,下降,CO下降,氧输送下,降,降,难题：临,床,床发现标,准,准与病理,诊,诊断标准,不,不同,第四十,二,二页，,共,共七十,四,四页。,容量不,足,足,(bz),的诊断,临床发,现,现,体征及,主,主观症,状,状欠准,确,确,脉搏,(mib),细数,皮肤湿,冷,冷,神志改,变,变,低血压,少尿,病理诊,断,断,客观血,流,流动力,学,学标准,(biozhn),组织,氧,氧合,（,（PtcO2)下,降,降,酸中,毒,毒,PAWP,下,下降,CO,下,下降,氧输,送,送下,降,降,难题,：,：临,床,床发,现,现标,准,准与,病,病理,诊,诊断,标,标准,不,不同,第四,十,十三,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,容量,(r,ngling),治疗,的,的目,的,的,容量,替,替代,治,治疗,的,的目,的,的是,暂时,地,地增,加,加血,浆,浆容,量,量，,直至,机,机体,能,能通,过,过,(t,nggu),本身,的,的机,制,制来,纠,纠正,低,低血,容,容量,。,。,各种,机,机体,调,调节,机,机制,在,在6,小,小时,内,内均,能,能生,效,效。,待,待原,发,发病,去,去除,后,后开,始,始逐,渐,渐恢,复,复正,常,常。,第四,十,十四,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,容量,(r,ngling),治疗,的,的时,机,机,在发,生,生严,重,重感,染,染性,休,休克,的,的最,初,初六,小,小时,内,内进,行,行。,目标,CVP：8-12mmHg,MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,S,CV,O,2,70%,手段,：,：包,括,括输,血,血、,补,补液,、,、使,用,用血,管,管,(xu,gu,n),活,性,性,药,药,物,物,等,治,治,疗,疗,手,手,段,段,完,完,成,成,。,。,NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.,第,四,四,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,四,四,页,页,。,。,将,死,死,亡,亡,率,率,由,由46.5%,降,降,低,低,(ji,ngd,),至30.5%,目,标,标,：,：SvO,2,75%,容,量,量,复,复,苏,苏,早,早,期,期,(z,oq,),目,标,标,性,性,治,治,疗,疗,RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.,第,四,四,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,四,四,页,页,。,。,晶,体,体,液,液,葡,萄,萄,糖,糖,液,液,生,理,理,盐,盐,水,水,乳,酸,酸,(r,su,n),林,格,格,氏,氏,液,液,其,他,他,电,电,解,解,质,质,液,液,胶,体,体,(ji,ot,),液,天,然,然,胶,胶,体,体,人,人,工,工,胶,胶,体,体,全,血,血,（,（,浓,浓,缩,缩RBC,）,）,明,明,胶,胶,新,鲜,鲜,冻,冻,干,干,血,血,浆,浆,（FFP,）,）,右,旋,旋,糖,糖,酐,酐,人,血,血,白,白,蛋,蛋,白,白,溶,溶,液,液,羟,羟,乙,乙,基,基,淀,淀,粉,粉,（706,代,代,血,血,浆,浆,、,、,贺,斯,斯,）,）,液,体,体,治,治,疗,疗,(zh,li,o),中,所,所,使,使,用,用,的,的,液,液,体,体,第,四,四,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,四,四,页,页,。,。,输,注,注,晶,晶,体,体,(j,ngt,),液,应,应,注,注,意,意,的,的,问,问,题,题,在,手,手,术,术,、,、,创,创,伤,伤,后,后,，,，,输注的,晶,晶体液,可,可以积,蓄,蓄在组,织,织间隙,，,，,在48-72,小,小时后,由,由于毛,细,细血管,(mo x, xu,un),通透性,的,的恢复,，,，随着,血,血液中,胶,胶体渗,透,透压的,升,升高，,液,液体将,返,返回血,浆,浆。,如果患,者,者的心,脏,脏、肾,脏,脏功能,不,不能代,偿,偿，此,时,时将会,发,发生高,血,血容量,和,和肺水,肿,肿，出,现,现呼吸,衰,衰竭。,Bock jc et al.Ann Surg1998; 210:395-405,第四十,八,八页，,共,共七十,四,四页。,万汶,:,最大,剂,剂量,(j,ling),/,天,作者,适应症,所用最大剂量,Ellger et al,泌尿外科,50 ml/kg,Neff et al,颅脑损伤,70 ml/kg,Frey et al,心脏手术,48 ml/kg,Kasper et al,心脏搭桥手术,50 ml/kg,第四,十,十九,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,血管,(xugu,n),活性,药,药物,的,的使,用,用,血管,活,活性,药,药物,的,的使,用,用时,机,机：,1,在,在危,及,及生,命,命的,休,休克,，,，灌,注,注液,体,体同,时,时可,以,以,使用,血,血管,活,活性,药,药物,。,。,2,或,或经,过,过灌,注,注后,休,休克,仍,仍不,能,能纠,正,正的,情,情况,(q,ngkung),。,在有,充,充分,的,的心,输,输出,量,量的,情,情况,下,下可,以,以使,用,用去,甲,甲基,肾,肾上,腺,腺素,。,。,第五,十,十页,，,，共,七,七十,四,四页,。,。,可以,(k,y,),联合,使,使用,去,去甲,肾,肾上,腺,腺素,和,和多,巴,巴胺,不建,议,议使,用,用肾,上,上腺,素,素进,行,行治,疗,疗。,血管,加,加压,素,素可,以,以用,于,于难,治,治性,休,休克,；,；,剂,剂量,：,：0.01-0.04,微,微克/分,第五,十,十一,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,正性,肌,肌力,(j,l),药,当患,者,者存,在,在心,功,功能,不,不全,（,（心,脏,脏灌,注,注压,升,升高,伴,伴低,心,心输,出,出量,）,）时,，,，推,荐,荐静,脉,脉输,注,注多,巴,巴胺,进,进行,治,治疗,。,。,不推,荐,荐使,用,用正,性,性肌,力,力药,物,物将,心,心脏,指,指数,升,升高,至,至某,一,一预,设,设的,超,超常,水,水平,。,。,多巴,酚,酚酊,胺,胺的,使,使用,：,：,在容,量,量已,经,经灌,注,注良,好,好,(lingho),的基,础,础上,，,，如,果,果仍,伴,伴有,严,严重,的,的心,输,输出,量,量低,下,下可,考,考虑,使,使用,。,。,不建,议,议过,高,高的,心,心输,出,出量,，,，过,高,高的,氧,氧输,送,送不,能,能改,善,善死,亡,亡率,。,。,第五,十,十二,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,糖皮,质,质激,素,素,经过,充,充分,液,液体,复,复苏,及,及升,压,压药,治,治疗,后,后血,压,压仍,不,不升,的,的脓,毒,毒性,休,休克,的,的成,人,人患,者,者推,荐,荐使,用,用,(shyng),静脉,输,输注,氢,氢化,可,可的,松,松。,不推,荐,荐常,规,规应,用,用ACTH刺,激,激试,验,验来,鉴,鉴别,脓,脓毒,性,性休,克,克的,成,成人,患,患者,是,是否,需,需要,接,接受,氢,氢化,可,可的,松,松治,疗,疗。,不推,荐,荐使,用,用地,塞,塞米,松,松。,如果,无,无氢,化,化可,的,的松,可,可供,使,使用,，,，且,用,用于,替,替代,的,的糖,皮,皮质,激,激素,无,无显,著,著的,盐,盐皮,质,质激,素,素活,性,性时,，,，推,荐,荐加,用,用口,服,服氟,氢,氢可,的,的松,（,（50g/,天,天）,。,。而,如,如果,能,能够,使,使用,氢,氢化,可,可的,松,松，,可,可以,选,选择,性,性地,加,加用,氟,氟氢,可,可的,松,松。,第五,十,十三,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,5.,当患,者,者不,再,再需,要,要使,用,用升,压,压药,物,物时,，,，应,停,停用,糖,糖皮,质,质激,素,素。,6.,糖皮,质,质激,素,素以,治,治疗,脓,脓毒,性,性休,克,克为,目,目的,时,时，,氢,氢化,可,可的,松,松的,剂,剂量,不,不宜,(b,y,),300mg/,天,天（,或,或其,他,他糖,皮,皮质,激,激素,的,的相,应,应剂,量,量）,。,。,7.,不推,荐,荐使,用,用糖,皮,皮质,激,激素,治,治疗,不,不伴,休,休克,的,的脓,毒,毒症,患,患者,。,。除,非,非患,者,者有,明,明确,的,的内,分,分泌,疾,疾病,或,或应,用,用皮,质,质激,素,素病,史,史,。,第五,十,十四,页,页，,共,共七,十,十四,页,页。,抗生素治,疗,疗,(zhlio),希望在,severe sepsis,(,1,D ),和 septicshock,(,1,B),.诊断明,确,确后的一,个,个小时之,内,内开始静,脉,脉抗生素,治,治疗,选择广谱,抗,抗生素，,必,必要时联,合,合使用，,根,根据病情,选,选择穿透,性,性强的抗,生,生素,(,1,B),每天再次,评,评估所选,择,择抗生素,，,，保持强,效,效，避免,耐,耐药性和,毒,毒性,(dxn),，降低费,用,用,(,1,C),对假单胞,族,族细菌考,虑,虑联合用,药,药,(,2,D)，,对粒细胞,缺,缺乏病人,经,经验性用,药,药亦考虑,联,联合用药,(,2,D),联合用药,不,不超过3,5 天,，,，然后根,据,据药敏降,低,低用药力,度,度,(,2,D),使用天数,一,一般在7,10天,，,，过长则,应,应考虑有,未,未引流的,局,局限部位,或,或病人有,免,免疫缺陷,(,1,D),如果最终,发,发现病因,不,不是感染,因,因素，则,停,停止抗生,素,素使用（,D),第五十五,页,页，共七,十,十四页。,血 制,品,品 输,注,注,如果成人,血,血色素降,至,至 7.0 g/dl,应,应予输血,使,使血色素,达,达 7.09.0 g/dl,(,1,B),对脓毒症,相,相关的贫,血,血不宜使,用,用促红细,胞,胞生成素,(,1,B),除非有出,血,血或者择,期,期创伤性,操,操作，不,要,要,(by,o),使用新鲜,冰,冰冻血浆,来,来纠正实,验,验室凝血,异,异常,(,2,D),不要使用,抗,抗凝血酶,疗,疗法,(,1,B),下列情况,可,可以使用,血,血小板,(,2,D), 不论,是,是否存在,出,出血，血,小,小板计数 5000/mm3(5109/L), 计数,在,在 5000到30,000/mm3 (530,109/L),且,且有出血,危,危险, 血小,板,板高于50,000/mm3 (50109/L) 但,需,需要施行,外,外科手术,或,或创,伤,伤性操作,第五十六,页,页，共七,十,十四页。,合并,(hb,ng),ALI/ARDS,时,时的机械,通,通气治疗,目标潮气,量,量为 6ml/kg,(,1,B),目标压力,高,高限为,30cmH2O. 评,估,估平台压,时,时应考虑,(kol),胸廓顺应,性,性,(,1,C),允许 PaCO2,高,高于正常,值,值即使使,用,用较低的,潮,潮气量和,平,平台压,(,1,C),使,用,用PEEP,以,以,防,防,止,止,肺,肺,过,过,度,度,萎,萎,陷,陷,(,1,C),使,用,用,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,虽,虽,可,可,改,改,善,善,氧,氧,合,合,和,和,降,降,低,低,平,平,台,台,压,压,，,，,但,但,应,应,防,防,止,止,体,体,位,位,变,变,动,动,所,所,致,致,的,的,危,危,险,险,(,2,C),除非有禁忌,症,症，使病人,半,半卧位 3045,(,2,C),对少数轻微,低,低氧血症者,可,可以考虑使,用,用无创正压,通,通气，前提,是,是病人血流,动,动力学稳定,，,，依从性良,好,好，有保护,自,自身气道能,力,力，估计短,期,期内能恢复,(,2,B),第五十七页,，,，共七十四,页,页。,合并 ALI/ARDS时的机械,通,通气,(tngq),治疗,适当时候应,当,当撤机，机,械,械通气的严,重,重脓毒症患,者,者行自主呼,吸,吸试验（SBT）根据,以,以下,(yxi,),标准评估中,止,止机械通气,的,的时机：a,）,）神清；b,）,）血流动力,学,学稳定（,未应用血管,加,加压药,）；c）没,有,有新出现的,严,严重情况；d）通气,和,和呼气末正,压,压需求低；e）面罩或,鼻,鼻导管易于,满,满足对FIO2的需求,。,。如果自主,呼,呼吸试验成,功,功，需要考,虑,虑拔管的因,素,素,ALI/ARDS病人,不,不要常规使,用,用肺动脉漂,浮,浮导管,(,1,A),对没有组织,灌,灌注不足的,病,病人建议使,用,用限制液体,策,策略,(,1,C),第五十八页,，,，共七十四,页,页。,脓毒血症中,的,的镇静,(zhnjng),、镇痛和肌,松,松,对于脓毒症,患,患者，如果,机,机械通气时,需,需要镇静，,则,则按照,(nzh,o),镇静指南使,病,病人达到一,定,定的镇静深,度,度（推荐级,别,别1B）,静,静脉滴注,镇,镇静药物期,间,间,每日有间断/清醒间期,。对于脓毒,症,症机械通气,患,患者，如有,必,必要在清醒,间,间期后需要,再,再次持续静,脉,脉滴注镇静,药,药物使其达,到,到预订的镇,静,静深度（推,荐,荐级别1B,）,）对于,脓,脓毒症患者,尽,尽量避免使,用,用肌松剂，,因,因为肌松剂,停,停药后仍然,会,会导致持续,的,的神经肌肉,阻,阻断。如果,必,必须要用肌,松,松剂，则根,据,据情况尽量,间,间断给药或,者,者是在监测,神,神经肌肉阻,断,断程度的情,况,况下（TOF方法）持,续,续静脉滴注,（,（推荐级别1B）,第五十九页,，,，共七十四,页,页。,血糖,(xut,ng),控制,使用静脉注,射,射胰岛素来,控,控制严重脓,毒,毒症病人的,高,高血糖,(,1,B),使用有效,(yuxio),的胰岛素剂,量,量调节方法, 控制目,标,标为血糖 150mg/dl (8.3 mmol/L),(,2,C),使用胰岛素,时,时，提供葡,萄,萄糖为热卡,来,来源，每隔1-2小时,监,监测血糖(稳定后4,小,小时/次),(,1,C),由于末梢血,糖,糖值可能高,于,于动脉或血,浆,浆血糖值，,推,推荐慎重对,待,待实时测定,的,的末梢血糖,水,水平（1B,）,）,第六十页，,共,共七十四页,。,。,肾脏,(shnzng),替代治疗,连续肾脏替,代,代治疗和间,断,断,(jindun),的血液透析,对,对于严重的,脓,脓毒血症和,急,急性肾衰都,十,十分重要（,推,推荐级别2B）。对于血流动,力,力学不稳定,的,的脓毒症患,者,者，使用连,续,续的肾脏替,代,代治疗以控,制,制液体平衡,（,（推荐级别2D）。,第六十一页,，,，共七十四,页,页。,深静脉血栓,(xushun),(DVT),预,预防,除非有禁忌,症,症，可使用,小,小剂量普通,肝,肝素或低分,子,子肝素.,(,1,A),如果使用肝,素,素有禁忌，,可,可以,(ky),使用机械装,置,置如：弹力,袜,袜或间断压,迫,迫装置.,(,1,A),对非常高危,病,病人同时使,用,用药物对方,法,法和机械对,方,方法预防,(,2,C),对极其高危,病,病人使用低,分,分子肝素而,不,不是小剂量,肝,肝素,(,2,C,),第六十二页,，,，共七十四,页,页。,应激性溃疡,的,的预防,(yfng),为预防上消,化,化道出血，,推,推荐给予脓,毒,毒症患者,(hunzh),H2受体拮,抗,抗剂（1A,级,级）或质子,泵,泵抑制剂（1B级），,以,以预防应激,性,性溃疡。,在获得预防,上,上消化道出,血,血的作用时,，,，由于胃液pH升高，,也,也有发生呼,吸,吸机相关性,肺,肺炎的潜在,后,后果，需权,衡,衡考虑,。,第六十三页,，,，共七十四,页,页。,Recombinant human activated proteinC (rhAPC),基因,(jyn),重组人活性,蛋,蛋白C,在由脓毒症,所,所致MODS患者若其,死,死亡评估风,险,险高者考虑,使,使用rhAPC,一般在APACHEII25,或,或伴有MODS，且,无,无禁忌症(2,B,）,（,术后患者为2C,对脓毒症虽,严,严重,(ynzhng),但无生命危,险,险 (如APACHE II,4mmol/L (36mg/dl):,20 ml/kgof crystalloid(or colloid equivalent) delivered For hypotensionnot respondingto volumeresuscitation,vasopressors employed tomaintain mean arterial pressure (MAP) 65 mmHg,第六十七页,，,，共七十四,页,页。,The surviving sepsiscampaign:a worldwide effortto decrease mortality from severe sepsis,In the event ofpersistent arterialhypotension refractory to volume resuscitation (septicshock) and/orinitial lactate4 mmol/L(36mg/dl):,Central venouspressure (CVP), 8 mmHg achievedCentralvenous oxygensaturation(ScvO2) of 70% achievedachieving a mixedvenous oxygen saturation(SvO2) of65% is anacceptablealternative,.,第六十八页,，,，共七十四,页,页。,第六十九页,，,，共七十四,页,页。,The surviving sepsiscampaign:a worldwide effortto decrease mortality from severe sepsis,Low-dose steroids administeredforseptic shock inaccordance with local guidelines,Drotrecogin alfa (activated) administered inaccordancewithlocal guidelines,Glucose controlmaintaine, lower limit of normal,but 150 mg/dl(8.3mmol/L),For mechanically ventilated patients inspiratory plateau pressures maintained 12109/L）。,白,白细胞,减,减少症,（,（白细,胞,胞计数,4109/L）,。,。血小,板,板减少,症,症（血,小,小板计,数,数100,109/L,）,）。16.严,重,重脓毒,症,症患者,应,应使用,普,普通肝,素,素或低,分,分子肝,素,素预防,深,深静脉,血,血栓。,对,对极其,高,高危病,人,人使用,低,低分子,肝,肝素而,不,不是,(bshi),小剂量,肝,肝素(2C),。,。脓毒,症,症的诊,断,断标准,第七十,四,四页，,共,共七十,四,四页。,