脊柱结核诊治常规

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊 柱 结 核,Tuberculous spondylitis,第一页，共六十三页。,一,概述：,脊柱结核,vertebral Tuberculosis,是最常见的骨关节结核。近年来又有明显,(mngxin),增多趋势。,脊柱结核最常见的感染方式,(fngsh),为血行感染，其它少见感染方式,(fngsh),有周围组织结核局部蔓延等。结核菌随血行到达血流缓慢的椎体前缘终板下松质骨内生长繁殖破坏骨质，再经椎间盘或前纵韧带下侵犯相邻椎体并向后浸润发展。,第二页，共六十三页。,根据病变首先,(shuxin),侵犯的部位及骨破,坏的程度，脊柱结核可分为:,边缘型、,韧带下型、,中心型、,附件型。,脊柱,(jzh),结核,第三页，共六十三页。,少儿发病易侵及胸椎和胸腰交界处，,多为中心型或韧带下型；,成人则多发病于腰椎。,病变,(bngbin),的部位及形式与化脓性感染极类似。,脊柱,(jzh),结核,第四页，共六十三页。,虽各型特点不同，但影像 学典型,表现均可见：,骨质破坏,椎间隙变窄或消失,脊柱变形,(bin xng),冷脓肿形成,四大特点。,脊柱,(jzh),结核,第五页，共六十三页。,二,临床表现：,起病隐袭，病程,(bngchng),进展缓慢。以局部疼痛、脊柱活动障碍为主要表现。当累及神经根时有神经根刺激症状与放射性疼痛，可见脊柱畸形。侵及椎管内时可出现截瘫。,脊柱,(jzh),结核,第六页，共六十三页。,三 影像学表现：,大多数脊柱结核在平片,即可见明显,(mngxin),的典型表现。,(一) 平片：,1 骨质破坏：,脊柱,(jzh),结核,第七页，共六十三页。,中心型：,多见于,10,岁以下儿童。因小儿椎体,(zhu t),内部血供主要来自椎后动脉，其分支从后壁进入椎体,(zhu t),中央部分，此时其周边部分尚有一层较厚软骨，而软骨内几乎没有血管，结核菌极难进入。,平片,脊柱,(jzh),结核,第八页，共六十三页。,杨克勤8,平片,脊柱,(jzh),结核,椎体,(zhu t),供血示意图,第九页，共六十三页。,第十页，共六十三页。,骨破坏起于,椎,椎体中央和,偏,偏前部但距,终,终板较远。,可,可因椎体中,央,央破坏导致,(dozh),椎体塌陷,，,，少见椎,间,间盘受累,。,。少见椎,体,体周围软,组,组织受累,。,。,脊柱,(jzh),结核,第十一页,，,，共六十,三,三页。,脊柱,(jzh),结核,第十二页,，,，共六十,三,三页。,L1、L2椎体骨,质,质破坏变,扁,扁并有增,生,生,(zngshng),硬化，椎,间,间隙变窄,，,，残椎互,相,相嵌插，,腰,腰椎侧弯,后,后突畸形,。,。,平片,脊柱,(jzh),结核,第十三页,，,，共六十,三,三页。,脊,柱,柱,结,结,核,核,ABC,A：L2,椎,椎体,(zhu, t),中心破坏,溶,溶解，L2L3,间,间盘破,坏,坏，L3,上,上终板破,坏,坏。,B：多椎,体,体破坏，,脊,脊柱以破,坏,坏最重处,为,为中心后,突,突畸形。,C ：胸,椎,椎侧突畸,形,形。,平片,脊柱,(jzh),结核,第十四页,，,，共六十,三,三页。,边缘型：多见于成,年,年人。因,成,成,年人椎体,(zhu, t),的主要供,血,血动脉为,从,从椎体,(zhu, t),前方进入,的,的肋间动,脉,脉和腰动,脉,脉，沿,骨膜下分,支,支。故最,典,典型的表,现,现为病,变椎体的,前,前上或下,角,角浸润状,骨,骨破坏，,渐,渐向后,发,发展。,平片,脊柱,(jzh),结核,第十五页,，,，共六十,三,三页。,巴某某,女,女 23岁 发,作,作性右臀,疼,疼痛,(tngtng),2年，加,重,重伴腰痛3月。,胸片：右,上,上肺结核,并,并双下肺,播,播散。,腰椎侧位,：,：L,5、,S,1,椎体骨质,破,破坏，L,5,/S,1,椎间隙变,窄,窄几近消,失,失。,平片,脊柱,(jzh),结核,第十六页,，,，共六十,三,三页。,巴某某,女,女23岁,发,发作,(fzu),性右臀疼,痛,痛2年，,加,加重伴腰,痛,痛3月。,骨盆正位,：,：L,5,及S,1,右侧明显,骨,骨质破坏,，,，破坏区,内,内见少许,钙,钙化斑点,影,影。,平片,脊柱,(jzh),结核,第十七页,，,，共六十,三,三页。,平片,脊柱,(jzh),结核,腰椎,(yozhu),及骶髂关,节,节结核,第十八页,，,，共六十,三,三页。,平片,脊柱,(jzh),结核,第十九页,，,，共六十,三,三页。,杨克勤8,平片,脊柱,(jzh),结核,第二十页,，,，共六十,三,三页。,无论椎体,破,破坏多严,重,重，总以,椎,椎体的前,部,部为重。,多,多数病人,通,通过破坏,椎,椎间盘进,而,而破坏相,邻,邻的椎体,甚,甚至发展,到,到连续多,个,个椎体破,坏,坏，病变,区,区内可见,(kjin),砂砾状死,骨,骨。骨破,坏,坏始于椎,体,体后部者,少,少见，但,绝,绝非没有.,平片,脊柱,(jzh),结核,第二十一,页,页，共六,十,十三页。,左上：T1011间盘及,上,上下椎体,终,终,板破坏，,椎,椎间隙变,窄,窄。,左下：发,病,病21个,月,月，T7,、,、T8椎,体,体,破坏，椎,间,间隙消失,，,，两椎,体融合,(rngh),，椎旁脓,肿,肿形成。,平片,脊柱,(jzh),结核,第二十二,页,页，共六,十,十三页。,A：L3,椎,椎体上缘,后,后部骨质,破,破坏缺损,，,，椎间隙,变,变窄。,B：病灶,清,清除,(qngch),术后3月,复,复查：病,变,变区边缘,骨,骨质硬化,，,，边界清,晰,晰，椎间,隙,隙恢复正,常,常。,平片,脊柱,(jzh),结核,第二十三,页,页，共六,十,十三页。,韧带下型,：,：病变起于,椎,椎体前部,之,之前纵韧,带,带下或椎,旁,旁韧带下,并,并沿韧带,下,下扩散，,故,故椎间隙,一,一般,(yb,n),不受影响,，,，早期仅,表,表现为一,、,、二个椎,体,体旁见明,显,显的脓肿,影,影，较长,时,时间后才,可,可见轻度,侵,侵蚀性骨,破,破坏见于,脓,脓肿区连,续,续的多椎,体,体前缘。,故,故早期极,易,易误、漏,诊,诊。 以,CT,或,MR,显示较好,。,。,脊柱,(jzh),结核,第二十四,页,页，共六,十,十三页。,脊柱,(jzh),结核,韧带,(rndi),下型,第二十五,页,页，共六,十,十三页。,附件型：,骨破坏较,重,重时平片,方,方能显示,。,。附件骨,破,破坏较重,时,时多有椎,体,体脱位。,病变初期,或,或进展期,，,，骨破坏,边,边缘模糊,不,不清。病,变,变稳定时,可,可见,(kjin),修复性骨,质,质增生，,但,但远较化,脓,脓性炎症,为,为轻。,脊柱,(jzh),结核,第二十六,页,页，共六,十,十三页。,附件,(fjin),型结核,第二十七,页,页，共六,十,十三页。,附件,(fjin),型结核,第二十八,页,页，共六,十,十三页。,L4、L5椎体骨,质,质不规则,破,破坏致L4及以上,椎,椎体向右,滑,滑脱并伴,增,增生硬化,(ynghu),，L4/5间隙变,窄,窄。,平片,脊柱,(jzh),结核,第二十九,页,页，共六,十,十三页。,2,椎间隙变,窄,窄或消失,：,：,其变化程,度,度取决于,间,间盘破坏,的,的程度。,但,但总是以,前,前部变化,为,为重。破,坏,坏的椎间,盘,盘不能修,复,复,(xif),， 结局,是,是上下方,的,的残存椎,体,体相互嵌,插,插融合痊,愈,愈。,脊柱,(jzh),结核,第三十页,，,，共六十,三,三页。,椎间隙不,同,同程度,(chngd),变窄或消,失,失,脊柱,(jzh),结核,第三十一,页,页，共六,十,十三页。,3 寒性,脓,脓肿形成,：,：,在颈椎表,现,现为椎前,咽,咽后壁异,常,常软,组织密度,影,影；,在胸椎表,现,现为基本,以,以病椎为,中,中心,的脊柱旁,异,异常梭形,软,软组织影,；,；,在腰椎,(yozhu),表现为腰,大,大肌影弧,形,形外突,或肿大边,缘,缘模糊不,清,清。,脊柱,(jzh),结核,第三十二,页,页，共六,十,十三页。,脊柱结核,：,：寒性脓,肿,肿,(nngzhng),形成。,脊柱,(jzh),结核,第三十三,页,页，共六,十,十三页。,李联忠159中2,图,图，,颈椎,(jngzhu,),结核累及,椎,椎管内,第三十四,页,页，共六,十,十三页。,如有一侧,寒,寒性脓肿,形,形成而无,明,明显的椎,体,体骨破坏,时,时应特别,注,注意是否,有,有附件骨,结,结核。,椎旁脓肿,经,经治疗后,逐,逐渐吸收,，,，往往遗,留,留,(yli),斑点状钙,化,化。,脊,柱,柱,(j,zh,),结,核,核,第,三,三,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,三,三,页,页,。,。,4,脊,柱,柱,变,变,形,形,：,：,因,椎,椎,体,体,破,破,坏,坏,，,，,重,重,力,力,线,线,改,改,变,变,，,，,小,关,关,节,节,(gu,nji,),破,坏,坏,或,或,错,错,位,位,。,。,可,见,见,以,以,病,病,椎,椎,为,为,中,中,心,心,的,的,脊,脊,柱,柱,侧,弯,弯,后,后,凸,凸,、,、,畸,畸,形,形,。,。,平,片,片,脊,柱,柱,(j,zh,),结,核,核,第,三,三,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,三,三,页,页,。,。,脊,柱,柱,结,结,核,核,(ji,h,),致,脊,脊,柱,柱,变,变,形,形,平,片,片,第,三,三,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,三,三,页,页,。,。,（,二,二,）,）CT,CT,对,对,病,病,变,变,部,部,位,位,、,、,范,范,围,围,、,、,周,周,围,围,组,组,织,织,受,受,累,累,程,程,度,度,(ch,ngd,),及,椎,椎,管,管,内,内,浸,浸,润,润,情,情,况,况,显,显,示,示,满,满,意,意,尤,尤,其,其,对,对,骨,骨,质,质,破,破,坏,坏,的,的,显,显,示,示,更,更,是,是,细,细,致,致,入,入,微,微,。,。,第,三,三,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,三,三,页,页,。,。,1,骨,质,质,破,破,坏,坏,(p,hu,i),（,1,）边,缘,缘,型,型,：,：,病,病,起,起,于,于,椎,椎,体,体,上,上,或,或,下,下,缘,缘,的,的,前,前,部,部,，,，,并,并,逐,逐,渐,渐,向,向,后,后,破,破,坏,坏,发,发,展,展,。,。,并,并,通,通,过,过,(t,nggu,),破,坏,坏,的,的,椎,椎,间,间,盘,盘,进,进,而,而,破,破,坏,坏,相,相,邻,邻,的,的,椎,椎,体,体,，,，,或,或,可,可,见,见,连,连,续,续,的,的,多,多,个,个,椎,椎,体,体,骨,骨,破,破,坏,坏,塌,塌,陷,陷,融,融,合,合,。,。,胸,胸,椎,椎,破,破,坏,坏,时,时,可,可,见,见,相,相,邻,邻,的,的,肋,肋,骨,骨,头,头,破,破,坏,坏,。,。,可,可,见,见,砂,砂,砾,砾,状,状,死,死,骨,骨,分,分,散,散,存,存,在,在,。,。,CT,脊,柱,柱,(j,zh,),结,核,核,第,三,三,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,三,三,页,页,。,。,左,上,上,：,：L3,、,、L4,邻,邻,缘,缘,部,部,多,多,发,发,圆,圆,、,、,类,类,圆,圆,形,形,骨,骨,破,破,坏,坏,，,，,边,边,缘,缘,硬,硬,化,化,，,，,内,内,沙,沙,砾,砾,状,状,死,死,骨,骨,。,。,右,上,上,：,：,椎,椎,旁,旁,异,异,常,常,软,软,组,组,织,织,密,密,度,度,(m,d,),，,其,其,内,内,点,点,状,状,死,死,骨,骨,。,。,左,下,下,：,：L2,椎,椎,体,体,不,不,规,规,则,则,融,融,骨,骨,破,破,坏,坏,，,，,其,其,内,内,点,点,状,状,死,死,骨,骨,。,。,强,强,化,化,扫,扫,描,描,见,见,环,环,行,行,强,强,化,化,。,。,右下：,不,不规则,骨,骨破坏,，,，右侧,腰,腰大肌,冷,冷脓肿,明,明显。,脊 柱,结,结,核,核,CT,第四十,页,页，共,六,六十三,页,页。,（,2,）中心,(zh,ngxn),型：,椎体破,坏,坏以中,央,央最重,向,向周围,弥,弥散、,严,严重者,可,可见椎,体,体塌陷,甚,甚至全,椎,椎体破,坏,坏消失,。,。晚期,，,，相邻,间,间盘及,椎,椎体破,坏,坏，残,椎,椎互相,融,融合。,与,与其它,型,型无法,区,区别。,但,但其间,盘,盘破坏,较,较其他,类,类型为,晚,晚。,CT,脊柱,(jzh),结核,第四十,一,一页，,共,共六十,三,三页。,T10,椎,椎体不,规,规则破,坏,坏，周,围,围,(zh,uw,i),异常软,组,组织影,。,。,CT,脊柱,(jzh),结核,第四十,二,二页，,共,共六十,三,三页。,（,3,）韧带,下,下型：,首先见,椎,椎旁韧,带,带下脓,液,液积聚,(jj),，进而,发,发展到,椎,椎体前,缘,缘骨皮,质,质侵蚀,破,破坏，,连,连续多,个,个椎体,前,前缘受,累,累。椎,间,间隙多,无,无变化,。,。经有,效,效治疗,后,后可见,前,前纵韧,带,带肥厚,骨,骨化。,CT,脊柱,(jzh),结核,第四十,三,三页，,共,共六十,三,三页。,椎旁韧,带,带下脓,液,液积聚,，,，椎体,前,前缘骨,皮,皮质侵,蚀,蚀,(qnsh,),破坏，,连,连续多,个,个椎体,前,前缘受,累,累。椎,间,间隙无,变,变化。,脊柱,(jzh),结核,第四十,四,四页，,共,共六十,三,三页。,（,4,）附件,型,型：,多并发,(bngf,),于椎体,结,结核，,单,单纯附,件,件结核,罕,罕见。,左一：L4椎,体,体骨破,坏,坏,(phui),并细碎,残,残存骨,，,，双,侧,侧腰大,肌,肌肿胀,并,并冷脓,肿,肿形成,。,。,左二：L5椎,体,体及右,侧,侧椎弓,根,根骨破,坏,坏，软,组,组织影,突,突入椎,管,管内。,左三、,：,：T12上缘,椎,椎体左,后,后及椎,板,板、第12肋,骨,骨头骨,破,破坏，,，,，内有,碎,碎,骨片。,软,软组织,影,影内突,入,入椎管,。,。,左四：,骨,骨窗。,脊柱,(jzh),结核,第四十,五,五页，,共,共六十,三,三页。,2 修,复,复性骨,质,质增生,：,：,破坏,(phui),区边缘,环,环状点,片,片状骨,密,密度增,高,高及粗,大,大骨小,梁,梁,CT,L3L4,邻,邻缘多,发,发骨破,坏,坏伴修,复,复性破,坏,坏区边,缘,缘,(binyun),增生,硬,硬化,脊柱,(j,zh),结核,第四,十,十六,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,3,软,软组,织,织肿,胀,胀及,冷,冷脓,肿,肿形,成,成：,椎周,异,异常,(y,chng),软组,织,织影,，,，密,度,度不,均,均。,范,范围,超,超出,受,受累,椎,椎体,，,，多,伴,伴有,不,不规,则,则钙,化,化及,死,死骨,。,。软,组,组织,强,强化,与,与否,是,是观,察,察疗,效,效的,重,重要,指,指标,。,。,腰椎,结,结核,(jih),并腰,大,大肌,寒性,脓,脓肿,形,形成,脊柱,(j,zh),结核,第四,十,十七,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,4,其余,可,可见,：,：,椎,椎,间,间隙,变,变窄,、,、,椎,椎,管,管狭,窄,窄、,脊,脊柱,(j,zh),侧弯,、,、,后,后,凸,凸畸,形,形等,。,。,脊柱,(j,zh),结核,第四,十,十八,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,骨碎,片,片型：占47%。CT,见,见无,数,数残,留,留的,小,小碎,骨,骨片,，,，并,可,可见,于,于附,件,件,(f,jin),及肋,骨,骨破,坏,坏区,内,内。,该,该碎,骨,骨片,常,常常,侵,侵入,到,到椎,旁,旁软,组,组织,与,与硬,膜,膜外,间,间隙,内,内。,出,出现,伴,伴有,残,残存,碎,碎骨,片,片并,伴,伴有,软,软组,织,织肿,块,块或,伴,伴有,肿,肿块,内,内钙,化,化或,碎,碎骨,片,片时,强,强烈,提,提示,结,结核,而,而非,其,其他,感,感染,或,或肿,瘤,瘤的,特,特征,。,。,CT,JainR,将骨,质,质破,坏,坏分,为,为,四种,(s,zh,n,),类型：,脊柱,(j,zh),结核,第四,十,十九,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,无数,(w,sh),残留,的,的小,碎,碎骨,片,片,脊柱,(j,zh),结核,第五,十,十页,，,，共,六,六十,三,三页,。,。,溶骨,型,型：,大片,状,状骨,溶,溶解,，,，呈,圆,圆、,类,类圆,形,形低,密,密度,区,区位,于,于椎,体,体中,部,部，,侵,侵及12个,椎,椎体,，,，矢,状,状位,重,重建,表,表现,(bioxin),为以,椎,椎间,盘,盘为,中,中心,的,的破,坏,坏性,空,空洞,。,。,骨膜,下,下型,：,：前,纵,纵韧,带,带下,脓,脓肿,及,及脓,肿,肿下,骨,骨侵,蚀,蚀。,CT,脊柱,(j,zh),结核,第五,十,十一,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,大片,状,状骨,溶,溶解,，,，呈,圆,圆、,类,类圆,形,形,低密,度,度区,位,位于,椎,椎体,(zhu,t),中部,。,。,溶骨,型,型,脊柱,(j,zh),结核,第五,十,十二,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,局限,溶,溶骨,边,边缘,硬,硬化,型,型：,据,据认,为,为该,型,型系,缓,缓慢,骨,骨破,坏,坏或,长,长期,骨,骨感,染,染。,因,因病,人,人免,疫,疫反,应,应尚,好,好，,有,有反,应,应性,新,新骨,增,增生,。,。导,致,致病,灶,灶呈,局,局限,性,性多,灶,灶状,表,表现,。,。此,种,种新,生,生骨,在,在未,经,经化,疗,疗的,骨,骨结,核,核中,罕,罕见,，,，尽,管,管伴,有,有椎,旁,旁软,组,组织,肿,肿块,，,，有,时,时需,经,经病,理,理学,检,检查,(jinch),方可,确,确诊,。,。,脊柱,(j,zh),结核,第五,十,十三,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,局限,溶,溶骨,边,边缘,(binyun),硬化,型,型,脊柱,(j,zh),结核,第五,十,十四,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,巴某,某,某,女,女23岁,发,发,作,作,(f,zu),性右,臀,臀疼,痛,痛2,年,年，,加,加重,伴,伴腰,痛,痛3,月,月。,脊柱,(j,zh),结核,第五,十,十五,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,巴某,某,某,女,女23岁,发,发,作,作性,右,右臀,疼,疼痛,(t,ngt,ng),2年,，,，加,重,重伴,腰,腰痛3月,。,。,脊柱,(j,zh),结核,第五,十,十六,页,页，,共,共六,十,十三,页,页。,巴某,某,某,女,女23岁,发,发,作,作性,右,右臀,疼痛,(tngtng),2年，加,重,重伴腰痛3月。,脊柱,(jzh),结核,第五十七,页,页，共六,十,十三页。,三 诊断,与,与鉴别诊,断,断,隐袭起病,，,，症状缓,慢,慢进行性,加,加重，局,部,部,(jb,),疼痛及功,能,能障碍。,椎,椎体骨、,间,间盘的破,坏,坏。诊断,应,应不困难,。,。,影像表现,应,应与以下,疾,疾病鉴别,：,：,脊柱,(jzh),结核,第五十八,页,页，共六,十,十三页。,（一）化,脓,脓性脊柱,炎,炎：,症状来势,急,急重，进,展,展快。变,化,化迅速,(xns),。骨破坏,快,快而彻底,，,，少见砂,砾,砾状死骨,。,。,化验检查,血,血象显著,增,增高。,脊柱,(jzh),结核,第五十九,页,页，共六,十,十三页。,（二）转,移,移瘤：,骨破坏边,缘,缘清晰，,椎,椎间盘不,受累。少,见,见,(sho ji,n),软组织肿,块,块，即使,有,有,亦仅仅局,限,限于骨破,坏,坏周围而,无,无流,注现象。,罕,罕见钙化,，,，无高密,度,度死,骨。可见,其,其他部位,的,的原发肿,瘤,瘤。,脊柱,(jzh),结核,第六十页,，,，共六十,三,三页。,（三）椎,体,体压缩性,骨,骨折：,外伤史明,确,确，,椎间隙无,变,变化,(binhu),。,信号随病,程,程变化,（四）骨,放,放线菌病,：,：罕见。,脊柱,(jzh),结核,第六十一,页,页，共六,十,十三页。,谢,谢,！,第六十二,页,页，共六,十,十三页。,内容,(nirng),总结,脊,柱,柱,结,结,核,核Tuberculousspondylitis。前方,进,进入的肋,间,间动脉和,腰,腰动脉，,沿,沿。腰椎,侧,侧位：L5、S1,椎,椎体骨质,破,破坏，L5 /S1椎间隙,变,变窄几近,消,消失。其,变,变化程度,取,取决于间,盘,盘破坏的,程,程度。如,有,有一侧寒,性,性脓肿形,成,成而无明,显,显的椎体,骨,骨破坏时,应,应特别注,意,意是否有,附,附件骨结,核,核。强化,扫,扫描见环,行,行强化。,出,出现伴有,残,残存,(cncn),碎骨片并,伴,伴有软组,织,织肿块或,伴,伴有肿块,内,内钙化或,碎,碎骨片时,强,强烈提示,结,结核而非,其,其他感染,或,或肿瘤的,特,特征。谢,第六十三,页,页，共六,十,十三页。,