剖宫产病人全麻副本

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产全身,(qun shn),麻醉,南京医科大学一附院,江苏省人民,(rnmn),医院,麻醉科,丁正年,第一页，共六十五页。,孕妇的生理,(shngl),变化,血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血,(pnxu),，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。,膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧,。,第二页，共六十五页。,临产,(ln chn),妇女的呼吸道,产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。,产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。,产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。,产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度,(nd),加大。,急诊饱食病人。,第三页，共六十五页。,剖宫产麻醉,(mzu),剖宫产：事关母婴安全,麻醉方式,(fngsh),硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响小,全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下,局部麻醉,第四页，共六十五页。,全麻,(qun m),VS,腰麻,全麻103人,VS,腰麻45人,结果,失血：全麻（787 mL vs 632 mL）腰麻,输血机会：全麻(13.6% vs 2.2%)腰麻,住院时间：相似,(xin s),（6.86 vs 6.42 days)。,伤口感染机会：全麻(8.7% vs 20%)腰麻。,全麻胎儿1、5分钟的Apgar评分稍低。,(Antigua and Barbuda),第五页，共六十五页。,椎管内麻醉,(mzu),VS 全麻,全麻,速度快,低血压少，循环稳定,误吸，插管困难，,母体术中知晓,胎儿呼吸抑制,宫缩乏力、失血,(shxu),量上升。,椎管内麻醉,常用,准备时间长,低血压机会多,失血少,麻醉时间受限,术后头痛,舒适麻醉平面,(pngmin),T4以上,第六页，共六十五页。,900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pH值最高，腰麻组pH值最低、脐动脉血C0(2)最高。全麻,(qun m),组新生儿O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。,椎管内麻醉,(mzu),与全麻,第七页，共六十五页。,胎儿情况紧急,母体呼衰失血有心脏病,椎管内麻醉禁忌,母体出血倾向凝血机能障碍使用了抗凝药物椎管畸形穿刺,(chunc),点附近感染,椎管内麻醉失败,母体拒绝局部麻醉,剖宫产全麻,(qun m),的适应症,第八页，共六十五页。,麻醉,(mzu),前制酸, 雷尼替丁（ranitidine）50 mg iv。, 西米替丁（cimetidine）200 mg iv。, 法莫替丁（famotidine）20 mg iv。, 胃复安（metoclopramide）10mg iv。, 麻醉开始前60分钟，肌注曲马多 100mg（可以升高胃内pH至6.0以上）。, 0.3M 柠檬酸钠30ml 临时口服。,通常采用,(ciyng), + 项中任意其一,第九页，共六十五页。,气管,(qgun),插管前准备,母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相应,(xingyng),的监测。,事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引器、管芯等。,去氮给氧（6l/min）3-5min，要求母体深呼吸数次。,按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导（rapid sequence induction）。,第十页，共六十五页。,快速顺,序,序,(sh,nx,),诱导,诱导,中枢抑,制,制,(yzh),保护性,反,反射消,失,失或受,抑,抑制,返流误,吸,吸。,意识消,失,失开始,压,压迫环,状,状软骨,，,，防止,返,返流。,避免正,压,压通气,，,，以免,腹,腹内压,上,上升、,返,返流误,吸,吸。,为避免,病,病人缺,氧,氧，事,先,先吸氧,去,去氮，,诱,诱导间,充,充分给,氧,氧，尽,可,可能缩,短,短诱导-,插,插管时,间,间，使,用,用快起,效,效的肌,松,松药。,第十一,页,页，共,六,六十五,页,页。,诱导,(yudo),前去氮,给,给O,2,背景：,麻,麻醉诱,导,导,呼吸,暂,暂停,缺氧,方法：,计,计算机,模,模拟,结果：,使,使用肺,泡,泡O2,浓,浓度升,到,到最大,值,值的50%，,正,正常妇,女,女需要2分51秒，,孕,孕妇需,要,要1分37秒,，,，正常,妇,妇女需,要,要至少6次呼,吸,吸，孕,妇,妇需要7次呼,吸,吸,结论,(jiln),：孕,妇,妇术,前,前去,氮,氮给,氧,氧至,少,少需,要,要2,分,分钟,。,。,第十,二,二页,，,，共,六,六十,五,五页,。,。,母体,麻,麻醉,用,用药,胎儿,转,转移,，,，母,体,体用,药,药,胎儿,产,产出,的,的时,间,间越,短,短越,好,好。,在产,妇,妇摆,好,好体,位,位,(t,wi),、消,毒,毒、,铺,铺巾,，,，手,术,术医,师,师一,切,切就,绪,绪后,才,才开,始,始诱,导,导。,手术,(shush),前准,备,备,第十,三,三页,，,，共,六,六十,五,五页,。,。,麻醉,(m,zu),诱导,静脉,注,注射,诱,诱导,用,用药,病人,意,意识,(y,sh,),消失,（,（后,）,）,手术,医,医师,立,立即,开,开始,手,手术,（,（切,皮,皮）,麻醉,医,医师,，,，追,加,加肌,松,松药,，,，气,管,管插,管,管。,从切,皮,皮至,胎,胎儿,取,取出,的,的时,间,间要,求,求尽,可,可能,控,控制,在,在10分,钟,钟以,内,内（,绝,绝大,多,多数,文,文献,报,报告,不,不超,过,过11-12,分,分钟,）,）。,第十,四,四页,，,，共,六,六十,五,五页,。,。,硫喷,妥,妥钠,目,目,前,前为,止,止应,用,用最,广,广，,对,对胎,儿,儿的,影,影响,不,不大,，,，常,用,用,(chny,n,),剂量4-6mg/kg,。,。,异丙,酚,酚,剖,剖宫,产,产手,术,术使,用,用丙,泊,泊酚,是,是安,全,全的,，,，对,胎,胎儿,的,的影,响,响不,大,大，,常,常用,剂,剂量1.5-2.5mg/kg。,乙托,咪,咪酯,对,对,胎,胎儿,的,的影,响,响不,大,大，,常,常用,剂,剂量,。,。,氯胺,酮,酮,麻醉,(m,zu),诱导,用,用药,第十,五,五页,，,，共,六,六十,五,五页,。,。,麻醉,诱,诱导,(y,udo),用药,硫喷,妥,妥钠,剖宫,产,产手,术,术“,标,标准,”,”用,药,药。,常用,剂,剂量,4-5mg/kg,。,经胎,盘,盘快,速,速,(kuis),进入,胎,胎儿,，,，流,经,经肝,脏,脏，,大,大部,分,分被,肝,肝脏,清,清除/来,自,自下,肢,肢内,脏,脏的,血,血流,所,所稀,释,释，,进,进入,脑,脑内,的,的浓,度,度很,低,低。,胎儿,产,产出,时,时胎,儿,儿脐,静,静脉/母,体,体静,脉,脉血,硫,硫喷,妥,妥钠,浓,浓度,约,约为0.77,。,。,第十六页,，,，共六十,五,五页。,麻醉诱导,(yudo),用药,丙泊酚,剖宫产用,新,新药,常用剂量1.5-2.5mg/kg,。,。,快速,(kui s),透过胎盘,组1：单,注,注P 2.5mg/kg后,，,，50%N,2,O+氟烷,维,维持,组2：单,注,注P 2.5mg/kg后,，,， 5mg/kg/h维,持,持,结果：胎,儿,儿产出时,，,，脐静脉,血,血/母体,血,血浓度比,为,为0.7-0.76。,第十七页,，,，共六十,五,五页。,麻醉,(mzu),诱导用药,丙泊酚,产妇与正,常,常妇女的,丙,丙泊酚的,药,药代学相,似,似,(xin s,),新生儿丙,泊,泊酚清除,能,能力比母,体,体要低。,第十八页,，,，共六十,五,五页。,麻醉,(mzu),诱导用药,丙泊酚,VS,硫喷妥钠,母体气管,插,插管时心,血,血管反应,母体子宫,松,松弛度及,出,出血量相,似,似。,胎儿状态,(zhu,ngt,i),：Apgar 评,分,分、neurologicandadapative capacityscores (NACS) 、脐,静,静脉血O,2,分压、BE相似。,高血压、心动过速,低血压,硫喷妥钠,+,+,丙泊酚,+,+,第十九页,，,，共六十,五,五页。,麻醉,(mzu),诱导用药,依托咪,酯,酯,对母体,的,的循环,抑,抑制,(yzh),小,常用剂,量,量0.3mg/kg,胎儿产,出,出时脐,静,静脉/,母,母体静,脉,脉血浓,度,度比约,为,为0.5。,胎儿体,内,内浓度,不,不高。,第二十,页,页，共,六,六十五,页,页。,麻醉,(mzu),诱导用,药,药,依托,(ytu),咪酯,VS,硫喷妥,钠,钠,两篇报,道,道：,依托咪,酯,酯0.3mg/kg,诱,诱导VS3.5 -4.0mg/kg,母体依,组,组气管,插,插管反,应,应稍重,。,。,新生儿,评,评分依,组,组稍好,。,。,第二十,一,一页，,共,共六十,五,五页。,麻醉诱,导,导,(yudo),用药,氯胺酮,适用于,低,低血容,量,量，伴,哮,哮喘发,作,作,(fzu),的病人,。,。,快速通,过,过胎盘,，,，不产,生,生呼吸,抑,抑制(,一,一次用,量,量大于1.0-1.5 mg/kg，大,于,于2.0mg/kg,新,新生,儿,儿呼吸,抑,抑制。,拟交感,作,作用，,高,高血压,的,的病人,应,应避使,用,用。,第二十,二,二页，,共,共六十,五,五页。,麻醉,(mzu),诱导用,药,药,丙泊酚VS,氯,氯胺,酮,酮,剂量：P组(2.0mg/kg),；,；K,组,组(1.0mg/kg),气管插,管,管反应,：,：K组,血,血压,(xu,y),、心率,上,上升明,显,显。,诱导后,加,加七氟,醚,醚,胎,儿,儿产出,后,后+咪,唑,唑安定,及,及吗啡,。,。,胎儿均良好,，,，两组缩宫,素,素用量相似,。,。,第二十三页,，,，共六十五,页,页。,麻醉,(mzu,),诱导用药,咪唑安定,常用剂量：0.2-0.3 mg/kg,胎儿产出时,母,母体静脉/,胎,胎儿脐静脉,血,血咪唑安定,浓,浓度比0.66,椎管内麻醉,时,时单次0.02mg咪,唑,唑安定对新,生,生儿没有,(miyu),影响,第二十四页,，,，共六十五,页,页。,麻醉诱导,(yud,o),用药,硫喷妥钠,(3.5mg/kg)VS,咪唑安定,(0.2mg/kg),琥珀酰胆碱,肌,肌松,50%笑气+0.5%,氟,氟烷维持,结果：咪唑,安,安定组新生,儿,儿呼吸,(hx),抑制的机会,稍,稍多,但出,生,生时pH、PCO,2,、BE稍好,。,。,第二十五页,，,，共六十五,页,页。,麻醉,(mzu,),诱导用药,咪唑安定,有人,(yurn),认为咪唑安,定,定与硫喷妥,钠,钠一样可用,于,于剖宫产全,麻,麻。,有人认为对,新,新生儿稍有,影,影响，不宜,首,首选。,第二十六页,，,，共六十五,页,页。,麻醉,(mzu,),诱导用药,硫喷妥钠,(5mg/kg),、,丙泊酚,(2.4mg/kg),、,咪唑安定,(0.3mg/kg),N=90剖,宫,宫产,母体：T、M组血压、,心,心率,，P组血压,新生儿Apgar评分,、,、neurobehavioral scores硫喷,妥,妥钠组最好,(zuho),结论：,硫喷妥钠仍,是,是剖宫产手,术,术全麻诱导,首,首选用药。,第二十七页,，,，共六十五,页,页。,麻醉,(mzu,),维持,常用： 50% N,2,O+50%O,2,+,吸入麻醉药,。,吸入麻醉药,：,：0.5%,氟,氟烷0.75%异氟,醚,醚,1.0%-,1.2%氨,氟,氟醚、,1%七氟醚3%-,4.5%地,氟,氟醚,浓度过低母,体,体知晓，浓,度,度过高胎儿,呼,呼吸,(hx),抑制、宫缩,不,不良，出血,增,增加。,如小于0.8-1.0MAC，子,宫,宫对摧产素,反,反应良好。,第二,十,十八,页,页，,共,共六,十,十五,页,页。,麻醉,(m,zu),维持,常规,麻,麻醉,诱,诱导,后,后吸,入,入维,持,持,组1,：,：0.5%氟,烷,烷+50%N,2,O,组2,：,：0.8%异,氟,氟醚+50%N,2,O,条件,(tiojin),：胎,儿,儿产,出,出时,间,间约10-11分,钟,钟,结果,：,：母,体,体动,脉,脉血/吸,入,入浓,度,度比,，,，氟,烷,烷组,为,为0.35，,异,异氟,醚,醚组,为,为0.44，,胎,胎儿,脐,脐静,脉,脉/,母,母体,动,动脉,血,血比,均,均为0.77,。,。,第二,十,十九,页,页，,共,共六,十,十五,页,页。,麻醉,(m,zu),维持,分组,2.5%,地,地氟,醚,醚+50%N,2,O,0.5%,异,异氟,醚,醚+50%N,2,O,硬膜,外,外麻,醉,醉,结论:,地,地氟,醚,醚组,苏,苏醒,更,更快,，,，更,配,配合,(p,ih),。新,生,生儿,情,情况,组,组间,情,情况,无,无差,别,别。,第三,十,十页,，,，共,六,六十,五,五页,。,。,麻醉,(m,zu),维持,组3%,地,地氟,醚,醚+50%N,组6%,地,地氟,醚,醚+50%N,2,O,组0.6%E+50%N,2,O,结果,：,：6%地,氟,氟醚,组,组新,生,生儿,稍,稍有,呼,呼吸,(h,x,),抑制,。,。,研究,：,：维,持,持丙,泊,泊酚(8mg/kg/h）VS0.5%,异,异氟,醚,醚,结果,：,：异,氟,氟醚,组,组母,体,体失,血,血稍,多,多，,宫,宫缩,差,差。,研究,：,：维,持,持七,氟,氟烷VS,丙,丙泊,酚,酚,结果,：,：丙,泊,泊酚,组,组术,后,后需,要,要的,缩,缩宫,素,素稍,多,多。,第三,十,十一,页,页，,共,共六,十,十五,页,页。,麻醉,维,维持,(w,ich,),（不,用,用笑,气,气）,安氟,醚,醚,VS,异氟,醚,醚,分组,1.5%,安,安氟,醚,醚,1.25%异,氟,氟醚,阻,断,断,前,前,臂,臂,血,血,运,运,结,果,果,1.5%,安,安,氟,氟,醚,醚,组,组,体,体,动,动,机,机,会,会,多,多,些,些,均,达,达,到,到,(d,d,o),了,术,术,中,中,无,无,知,知,晓,晓,新,生,生,儿,儿,不,不,抑,抑,制,制,宫,缩,缩,无,无,影,影,响,响,的,的,结,结,果,果,（,（N=113,）,）,第,三,三,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,五,五,页,页,。,。,麻,醉,醉,维,维,持,持,(w,ich,),（,不,不,用,用,笑,笑,气,气,）,）,分,组,组,组1,：,：,纯,纯O,2,+1.5MAC,异,异,氟,氟,醚,醚*5min,1.0MAC,。,。,组2,：,：N,2,O/O,2,各,半,半+1.5,异,异,氟,氟,醚,醚*5min,1.0MAC,。,结,果,果,组1,胎,胎,儿,儿,脐,脐,静,静,脉,脉,血,血PO,2,稍,高,高,。,。,组1,胎,胎,儿,儿,需,需,要,要,复,复,苏,苏,的,的,机,机,会,会,(j,hu,),少,。,。,Apgar,评,评,分,分,组,组1,高,高,但,但,没,没,有,有,统,统,计,计,学,学,差,差,异,异,。,。,结,论,论,：,：100%O,2,有,助,助,于,于,改,改,善,善,胎,胎,儿,儿,氧,氧,合,合,，,，,新,新,生,生,儿,儿,抑,抑,制,制,少,少,。,。,第,三,三,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,五,五,页,页,。,。,麻,醉,醉,(m,zu,),维,持,持,（,（,不,不,用,用,笑,笑,气,气,）,）,分,组,组,组1:,诱,诱导丙,泊,泊酚1.5-2.5mg/kg+丙,泊,泊酚维,持,持,(wich,),0.05-0.2mg/kg/min+50%N,2,O,组2:,硫,硫代巴,比,比妥,3-4mg/kg诱,导,导+异,氟,氟醚0.25-0.75%+50%N,2,O维持,结果,母体丙,泊,泊酚组,插,插管时,高,高血压,机,机会少,时间,短,短。,新生儿Apgar评,分,分、neurologicalandadaptivecapacityscores (NACS),脐,脐静脉,酸,酸碱平,衡,衡相似,。,。,第三十,四,四页，,共,共六十,五,五页。,麻醉,(mzu),维持（,不,不用笑,气,气）,安氟醚,VS,氟烷,VS,异氟醚,分组,50%N,2,O +Halo0.5%,异氟醚1.5MAC *5min,1.0 MAC,安氟醚1.5MAC *5min,1.0MAC,氟烷1.5MAC *5 min,1.0MAC,结果,(ji, gu),：4组,相,相近，,母,母婴安,全,全。,第三十,五,五页，,共,共六十,五,五页。,麻醉,(mzu),维持,研究：,丙,丙泊酚VS,吸,吸入,组1：,丙,丙泊酚,诱,诱导,2 mg/kg +,维,维持6 mg/kg/h+50%,笑气,组2：,丙,丙泊酚,诱,诱导2 mg/kg +,维,维持9 mg/kg/h+100%氧,气,气,组3：,硫,硫妥诱,导,导 4mg/kg+维,持,持1%,安,安氟醚+ 50%笑,气,气,结果,母体,(mt),：组2,血,血流动,力,力学最,稳,稳定，,恢,恢复最,快,快。,新生儿,：,：组3,新,新生儿,神,神经适,应,应能力,评,评分2,小,小时稍,差,差。,结论：,维,维持6 mg/kg/h+50%笑气,最,最好,第三十,六,六页，,共,共六十,五,五页。,产程对,麻,麻醉,(mzu),的影响,分组,组1：,产,产程发,动,动后手,术,术（N=20,）,）,组2：,产,产程发,动,动前手,术,术（N=20,）,）,诱导：4 mg/kg的硫,喷,喷妥钠,肌松：1.5mg/kg,琥,琥珀酰,胆,胆碱,维持：1%,七,七氟醚+50% N,2,O+O,2,维持。,结果,母体：,组,组1BIS,偏,偏低，,术,术后VAS评,分,分相似,，,，但镇,痛,痛药消,耗,耗少些,。,。,组1胎,儿,儿,(ti r),（取出,后,后）血,浆,浆中NE水平,高,高。,第三十,七,七页，,共,共六十,五,五页。,胎儿,(ti r),产出后,的,的麻醉,维,维持,胎儿产出后,50% N,2,O+50%O,2, 66,% N,2,O+34%O,2,降低吸入麻,醉,醉药浓度（,以,以免,(ymi,n),抑制宫缩）,。,。,脐带血流阻,断,断后给静脉,麻,麻醉药。,第三十八页,，,，共六十五,页,页。,肌松药选择,(xunz),少量透过,(tu,u),胎盘,维库溴铵,潘库溴铵,阿曲库铵,罗库溴铵,胎过胎盘：,三,三碘季铵酚,第三十九页,，,，共六十五,页,页。,最常用琥珀,酰,酰胆碱，其,起,起效快，作,用,用时间短，,符,符合饱胃病,人,人的麻醉要,求,求，常用剂,量,量为1.5mg/kg，用药60秒后据气,管,管,(qgu,n),插管(预剂,量,量)。,其次罗库溴,铵,铵，常用剂,量,量为0.6mg/kg,，,，用药90,秒,秒后气管插,管,管。,其它非去化,肌,肌松药如阿,曲,曲库铵、维,库,库溴铵也可,以,以使用，只,是,是起效稍慢,。,。,气管,(qgu,n),插管肌松药,第四十页，,共,共六十五页,。,。,肌松药的维,持,持,(wich),使用琥珀酰,胆,胆碱的药物,需,需要其它,(qt),非去化肌松,药,药维持。,肾功能不全,病,病人罗库溴,铵,铵、维库溴,铵,铵需要减量,。,。,妊高症病人,使,使用硫酸镁,时,时可能显著,延,延长维库溴,铵,铵的作用时,间,间。,第四十一页,，,，共六十五,页,页。,阿片类药物,(yow,),一般产科全,麻,麻不使用阿,片,片类药物,(yow,),。,胎儿产出后,可,可以使用阿,片,片类药物。,母体,(mt),应激反应,阿片类,新生儿呼吸,抑,抑制,第四十二页,，,，共六十五,页,页。,使用指征：,孕,孕妇伴严重,心,心血管疾病,、,、妊高症、,子,子痫或先兆,(xinzho),子痫。,用量：一般,认,认为50g芬太尼或0.5g/kg的瑞,芬,芬太尼对胎,儿,儿的影响不,大,大。,严重心功能,不,不全病人，,使,使用较大剂,量,量的阿片类,药,药物,新生儿进行,复,复苏。,阿片类药物,(yow,),第四十三页,，,，共六十五,页,页。,阿片类芬,太,太尼,麻醉诱导,(yud,o),加用芬太尼,少,少于 50,g，对新生,儿,儿的呼吸抑,制,制多不明显,。,。,椎管内麻醉,开,开始时使用,g/kg，,新,新生儿呼吸,抑,抑制不明显,。,。,第四十四页,，,，共六十五,页,页。,阿片类芬,太,太尼,研究（N=36）,组1：芬太,尼,尼5,g +美索,比,比妥,1.5 mg/kg。,组2：生理,盐,盐水 +美,索,索比妥1.5 mg/kg。,肌松：琥珀,酰,酰胆碱1.5 mg/kg。,维持：N2O/O2(50%:50%)。,结果,胎儿产出时,胎,胎儿/母体,芬,芬太尼浓度,比,比：0.44,诱导至胎儿,娩,娩出时间,(shjin),越长，脐静,脉,脉血中的芬,太,太尼浓度越,低,低。,芬太尼组新,生,生儿1分钟Apgar,评,评分稍低。,第四十五页,，,，共六十五,页,页。,阿片类,阿,阿芬太尼,研究,组1：阿,芬,芬太尼10,g/kg+ 硫,妥,妥 4mg/kg,组2：生,理,理盐水+,硫,硫妥 4mg/kg,肌松：琥,珀,珀酰胆碱1.5mg/kg,结果：组1母体心,血,血管反应,小,小，血中NE浓度,低,低，恶心,呕,呕吐,(ut),机会稍多,，,，胎儿脐,动,动脉血氧,分,分压高，,但,但Apgar评分,稍,稍低。,第四十六,页,页，共六,十,十五页。,阿片类,瑞,瑞芬太尼,报告,诱导：瑞,芬,芬0.5,g/kg,，,，45秒,后,后丙泊酚TCI5,g/ml,。,。,维持：丙,泊,泊酚TCI2.5ug/ml+瑞芬0.2ug/kg/min,结果：新,生,生儿有呼,吸,吸,(hx,),抑制，用,面,面罩辅助,后,后恢复正,常,常，未用,纳,纳络酮或,插,插管。,第四十七,页,页，共六,十,十五页。,阿片类,瑞,瑞芬太尼,椎管内麻,醉,醉剖宫产,瑞芬0.1,g/kg/min,至,至胎儿产,出,出,结果,胎儿产出,时,时胎儿脐,静,静脉母,体,体动脉血,浓,浓度比为0.88,胎儿脐静,脉,脉脐动,脉,脉血浓度,比,比4/1,瑞芬易于,透,透过胎盘,，,，但胎儿,清,清除,(qngch),能力强,第四十八,页,页，共六,十,十五页。,阿片类,瑞,瑞芬太尼,随机双盲,调,调查，40例择期,手,手术剖宫,产,产病人麻,醉,醉诱导随,机,机分为瑞,芬,芬组 (0.5,g/kg)和对照,组,组。诱导,使,使用丙泊,酚,酚2 mg/kg,和,和琥珀酰,胆,胆碱1mg/kg，麻醉,维,维持统一,采,采用O2/NO2,各,各半，丙,泊,泊酚100,g/kg/min,，,，瑞芬0.2,g/kg/min,和,和阿曲库,铵,铵。结果,(jigu),使用瑞芬,诱,诱导组母,体,体循环动,力,力学更稳,定,定，分别,有,有3例、4例新生,儿,儿有呼吸,抑,抑制。5,例,例新生儿,需,需要面短,暂,暂辅助(2例 VS 3例) 。,第四十九,页,页，共六,十,十五页。,阿片类,瑞,瑞芬太尼,诱导先用,瑞,瑞芬0.5,g/kg,，,，0.15,g/kg/min 至腹,膜,膜切开，,然,然后在胎,儿,儿,(ti,r),产出后再,用,用.,结果新生,儿,儿1、5,分,分钟Apgar,评,评分稍低,，,，胎儿脐,带,带血pH,正,正常但稍,低,低，有人,需,需要插管,（,（5分钟,）,），但没,要,要用纳络,酮,酮。,结论：瑞,芬,芬太尼可,以,以减少剖,宫,宫产母体,血,血流动力,学,学反应，,但,但可能增,加,加胎儿抑,制,制的机会,。,。,第五十页,，,，共六十,五,五页。,阿片类,瑞,瑞芬太尼,个案,(,n),（N=4,）,）重度主,动,动脉狭窄,病,病人,诱导：乙,托,托咪酯0.1-0.2mg/kg+,瑞,瑞芬2-4,g/kg,肌松：琥,珀,珀酰胆碱1.5mg/kg,g/kg/min,结果：母,体,体循环动,力,力学稳定,，,，新生儿,略,略有呼吸,抑,抑制。,第五十一,页,页，共六,十,十五页。,阿片类药,物,物的产科,(chnk),应用,小剂量阿,片,片类药物,对,对新生儿,的,的呼吸影,响,响不大。,较大剂量,的,的阿片类,药,药物以循,环,环稳定,(wndng),应做好新,生,生儿人工,呼,呼吸（面,罩,罩或气管,插,插管）的,准,准备。,第五十二,页,页，共六,十,十五页。,阿片类药,物,物,(yow),的产科应,用,用,妊娠合并,各,各种心血,管,管疾病,(jb,ng),严重妊娠,高,高血压、,子,子痫/先,兆,兆子痫,妊娠合并,先,先心病,妊娠合并,瓣,瓣膜病,妊娠合并,冠,冠心病,心肌病、,心,心功能不,全,全,第五十三,页,页，共六,十,十五页。,胎儿出生,前,前在新生,儿,儿呼吸抑,制,制与母体,麻,麻醉间作,平,平衡。吸,入,入氧浓度,不,不宜低于50，,以,以防止胎,儿,儿缺氧。,避免母体,过,过度,(gud),通气（子,宫,宫动脉收,缩,缩）。,胎儿,(ti,r),产出的前,呼,呼吸管理,第五十四,页,页，共六,十,十五页。,新生儿呼,吸,吸,(hx,),抑制,清净口咽,分,分泌物,面罩给氧,、,、辅助呼,吸,吸,纳络酮拮,抗,抗,气管,(qgun),插管人工,呼,呼吸,第五十五,页,页，共六,十,十五页。,阿片类拮,抗,抗,(jikn,),纳络酮,用途：拮,抗,抗母体阿,片,片类药物,胎,胎盘转移,产,产生的新,生,生儿呼吸,抑,抑制,途,径,径,：,：,脐,脐,静,静,脉,脉,、,、,肌,肌,注,注,、,、,呼,呼,吸,吸,道,道,常,用,用,剂,剂,量,量,肌,注,注,：,：0.02mg/kg,，,，0.1mg,，,，0.2mg,。,。,脐,静,静,脉,脉,：,：0.01-0.02mg/kg,、,、0.03mg/kg,、,、0.04mg/kg,、,、,总,总,量,量0.04mg,。,。,气,管,管,(q,gu,n),内,报,报,告,告,较,较,少,少,，,，0.01mg/kg-0.1mg,。,。,第,五,五,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,六,六,十,十,五,五,页,页,。,。,阿,片,片,类,类,拮,拮,抗,抗,(ji,k,n,),纳,纳,络,络,酮,酮,途,径,径,：,：,新,新,生,生,儿,儿,脐,脐,静,静,脉,脉,剂量,(jli,ng),：0.035 mg,或,或 0.07mg,高峰血药浓,度,度时间：5-40 min,途径：肌注,剂量：0.2mg,高峰血药浓,度,度时间：0.5-2小,时,时,第五十七页,，,，共六十五,页,页。,阿片类拮抗,(jikn),纳络酮,脐静脉注射,给,给药的注意,事,事项,解剖 动脉,(dngmi),-静脉,气泡,容量,送入体内,第五十八页,，,，共六十五,页,页。,术中知晓,(zhxio),About7 percentof patients undergoing elective caesarean sectionhavereporteddreaming or recall of voices duringtheprocedure.,择期手术,(shush),剖宫产的病,人,人约 7%,的,的病人术中,有,有声音回忆,或,或做梦。,第五十九页,，,，共六十五,页,页。,术中知晓,(zhxio),诱导：硫喷,妥,妥内4.0mg/kg,肌松：琥珀,酰,酰胆碱,维持, 50%N,2,O+1%七,氟,氟醚, 50%N,2,O+1.5%七氟醚,结果,(jigu), 1%S,组,组BIS平,均,均61左右(57-64), 1.5%S组BIS平均42,左,左右（37-47）,第六十页，,共,共六十五页,。,。,术中知晓,(zhxio),诱导：硫喷,妥,妥内4.0mg/kg,，,，肌松：琥,珀,珀酰胆碱,维持, 50%N,2,O + 3.0% 地,氟,氟醚, 50%N,2,O + 4.5% 地,氟,氟醚,结果, 3.0% D组BIS60, 42%, 4.5% D组BIS60, 81%, 胎儿产,出,出时BIS,分,分别为628和4912,其它母婴指,标,标结果相似,(xin, s),。,作者认为采,用,用4.5%,的,的地氟醚+50%的笑,气,气麻醉深度,更,更好，对母,体,体、胎儿没,有,有产生更多,的,的不利影响,。,。,第六十一页,，,，共六十五,页,页。,麻醉诱导至,胎,胎儿,(ti,r),产出时间,方法：剖宫,产,产全身麻醉,麻醉诱导,胎儿产出,时,时间；,子宫切开,胎,胎儿产出时,间,间,结果：时间,越,越长,(yuchn),，新生儿的Apgarneurologic andadapativecapacityscores (NACS)稍差,。,。,诱导+1MAC吸入麻,醉,醉药维持，,时,时间越长，,术,术中知晓机,会,会增加？,第六十二页,，,，共六十五,页,页。,小结,右侧垫高体,位,位,防止返流误,吸,吸,快速顺序诱,导,导（硫妥,琥,琥珀胆碱）,插,插管,诱导的同时,开,开始手术，,诱,诱导至胎儿,产,产出尽可能,控,控制台在,分钟内。,阿片类药物,(yow,),麻醉维持（,笑,笑气吸入/1MAC,）,）。,肌松药选择,新生儿复苏,第六十三页,，,，共六十五,页,页。,谢谢,(xixie),!,第六十四页,，,，共六十五,页,页。,内容,(nir,ng),总结,剖宫产全身,麻,麻醉。dingzhengnian,。,。全麻组新,生,生儿O2分,压,压和血氧饱,和,和度最高，,但,但比腰麻和,硬,硬膜外麻醉,组,组更易于发,生,生呼吸抑制,。,。母体呼衰失血有,心,心脏病。母,体,体出血倾向凝血机能,障,障碍使用,了,了抗凝药物椎管畸形穿刺,(chu,nc),点附,近,近感,染,染。,从,从切,皮,皮至,胎,胎儿,取,取出,的,的时,间,间要,求,求尽,可,可能,控,控制,在,在10分,钟,钟以,内,内（,绝,绝大,多,多数,文,文献,报,报告,不,不超,过,过11-12,分,分钟,）,）。,诱,诱导,后,后加,七,七氟,醚,醚,胎,胎儿,产,产出,后,后+,咪,咪唑,安,安定,及,及吗,啡,啡。,结,结论:,地,地氟,醚,醚组,苏,苏醒,更,更快,，,，更,配,配合,第六,十,十五,页,页，,共,共六,十,十五,页,页。,