ROSE平台构建思路与工作误区

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/11/18,#,介入呼吸病学快速现场评价,(ROSE),系统,(,玫瑰系统,),的构建,冯 靖,天津医科大学总医院 呼吸与危重症科,主任医师 教授 博士生导师,美国杜克大学医学中心 博士后,美国国立卫生研究院 博士后 客座教授,近年来,介入呼吸病学快速发展,成为现代呼吸病学最活跃的 分支之一,.,呼吸系统肿瘤性疾病需借助介入方式诊断,更需要借助介入方式治疗,;,实际上,呼吸系统感染性疾病的诊断和治 疗对介入手段的要求则更加直接与迫切,.,在介入诊疗的实际操作中,尤其是介入诊断过程中,快速现场评价,(ROSE-,玫瑰,),发挥了至关重要的作用,俨然成为介入操作的,天然伴侣,.,笔者将,ROSE,的概念加以放大,扩充为,玫瑰系统,.,玫瑰系统可做如下定义,:,以快速现场细胞学评价,(ROSCE),为核心,综合各种杂交技术,从而提高介入诊断的敏感性、特异性和效率,.,具体地,以,ROSCE,实时地伴随介入操作,并据此调整介入操作的方式和手段,;,经,ROSCE,进行评价与质量控制以后,取材以合适的渠道进入不同的跟进评价环节,并将部分取材送交平行科室与辅助科室,如检验科与病理科,最终完成介入诊疗操作,.,而在这一系列方式、手段、渠道、环节中要混杂应用各种杂交技术,.,各单位可根据自己实际情况构建自己的玫瑰系统,.,在天津医科大学总医院呼吸与危重症科,玫瑰系统由,4,个快速现场平台和,7,个跟进评价环节组成,.,这,4,个快速现场平台包括,:,1.,通用平光,ROSCE,平台,;,2.,倒置相差荧光,ROSCE,平台,;,3.,沉降与离心液基 薄层,ROSCE,平台,;,4.,快速现场流式细胞术平台,.,7,个跟进评价环节包括,:,1. ARMS PCR;,2.,染色体荧光原位杂交,(FISH);,3.,跟进特殊染色,(,特染,);,4.,跟进流式细胞术,;,5. Buffy Coat ROSCE;,6.,细菌与细胞培养,;7.,免疫微磁珠特殊细胞分离,.,现场平台,1-,通用平光,ROSCE,平台,现场平台,2-,倒置相差荧光,ROSCE,平台,现场平台,3-,沉降与离心液基薄层,ROSCE,平台,现场平台,4-,快速现场流式细胞术平台,跟进环节,1-,ARMS PCR,武汉友芝友科技ARMS,PCR技术,跟进环节,2-,染色体荧光原位杂交,(FISH),跟进环节,3-,特殊染色,(,特染,),跟进环节,4-,跟进流式细胞术,跟进环节,5-,Buffy Coat ROSCE,跟进环节,6-,细菌与细胞培养,跟进环节,7-,免疫微磁珠特殊细胞分离,在整个玫瑰系统中,通用平光,ROSCE,平台是其他快速现场平台和所有跟进环节的基础,也是所取得标本的枢纽,.,该平台包括,:,1.,科研,级平光显微镜,;,2.,广视野科研级高数值孔径免油干物镜镜头,(10,、,40,、,100,);,3.,广视野科研级目镜镜头,(10,、,15,);,4.,必要时显微镜镜身加装内部中央放大变倍系统,;,5.,高分辨率,CCD(,所谓,高超视网膜,),图文成像照相系统,.,通用平光,ROSCE,平台,玫瑰系统工作者应有极高的临床素养,要全身心有热情地投入,要有庞杂的交叉学科知识,熟悉现代呼吸病学、介入呼吸病 学、病理学、细胞学、临床微生物学、肿瘤学等多学科综合知 识,.,要根据平光,ROSCE,平台下细胞形态学特点,运用多学科知 识,结合病史、查体、影像学、实验室检查等等综合分析,最终做出正确判断与初步诊断,.,再将所取得的标本以合适的渠道进入不同跟进环节,.,所以玫瑰系统工作是一个诊断流程而非检 验流程,这就决定了玫瑰系统必须由临床医生为主导,.,玫瑰系统工作的主要技术理念和原则,:,1,.,玫瑰系统能做什么固然重要,更重要的是玫瑰系统后面要 做什么,.,例如,对于肿瘤性疾病,只有经过平光,ROSCE,平台初 步诊断与质量控制以后,才能输入,下,一个,有,效环,节,如,电,子显 微镜、免疫组织,/,细胞化学、染色体荧光原位杂交,(FISH),、,ARMS,PCR,、测序等等,;,而对于感染性疾病,也只有经过,ROSCE,初步,诊断与质量控制后,方能进行,病,理学,检,查和,各,种特,染,、,微生物学,检查和相关特染、肺活检标,本,切割,滚,涂、,肺,活检,标,本研,磨培养、肺活检标本直接增菌操作、防污染毛刷直接涂碟、,基,因,测序等等,.,2,.,玫瑰系统虽可提供部分微生物病原形态学和中性粒细胞、 巨噬细胞或淋巴细胞吞噬细菌等信,息,但,看,到细,菌,或真,菌,本身,不是,最重要,的,!,最,重要的是,它,提,供细,胞,分类,、,计数,及,其,比例等,清晰的,细胞学,背景,代表,了,机体,对,微,生,物如,何,反应,的几乎全部信息,经验丰富的玫,瑰,工作,者,可据,此,进行,病,情,的全面,分析、预判甚至初步诊断,.,这,一,点与,传,统的,经,验,性,治,疗,理念,有着本质的不同,.,3,.,就像血液科医师要会看,血片,一样,呼吸科医师总要会 看,肺片,.,作为呼吸科医师,总,要,明白,面,对的,是,何种,疾,病,更,重要的是面对何种患者,;,知己知,彼,百,战,不殆,;,尚不,知,己,何以,知彼,知彼何,用,!,临床,医,生,(M.D.,),具备观察,细,胞形 态学的资质,具备细胞分类与计数,的,资质,当然,也就,具,备玫 瑰系统工作的资质,.,玫瑰系统工作间的设置,现场部分,图,1,天津医科大学总医院呼 吸与危重症科玫瑰系统现场 平台的一部分,.,图,中包括,:,1,.,通用平光,ROSCE,平台,;,2.,倒置相差荧光,ROSCE,平台,;,3.,第四代沉降与离心液基 薄层,ROSCE,平台,;,4.,临床信息采集系统,;,5.,病理报告、胸片、,CT,高清扫描系统,;,6.,全自动染色,机械手,系统,.,手术前玫瑰系统工作的准备,图2 超细支气管镜联合Direct Path电子导航联合GS外周超声小摊头K201系统,检查外周感染性病灶的准备工作,其中玫瑰工作的准备非常重要,.,介,入,呼,吸,病学快,速,现场评价,(,ROS,E,-,玫瑰,),系统常见的工作误区,1.,组织病理是,金标准,由于,目前肿瘤性疾病的化疗、放疗甚或手术仍然沿袭依据,组织病理学,最终判读,因此一些医生即,把,组织,病,理学,作,为衡,量,细胞病理学,判读结果是否有价值的,金,标,准,.,细胞,病,理学,不,是组 织病理学的附属品,更不是组织病,理,学的,分,支,.,把,组织,病,理学 作为衡量细胞病理学的标准,这一,过,程本,身,即把,细,胞病,理,学置 于,弱势,地位,.,按此,标准,细,胞病,理,学即,使,做得,再,好,意义,再大,也只是组织病理学临床,意,义的,百分,数,而,已,.,如,果,这个,百分数,再低一些的话,有些医生就会得到,细胞病理,学,甚至玫瑰技术本身,意义不大,或,者,临,床价,值,不足,的,结论,.,应该意识到,组织病理学和细,胞,病理,学,是两,个,独立,而,又,相互,关联,不同学科,.,以一个学科,界,定另,一,个学,科,的成,败,这 种方式本身就是极度不科学的,.,2.,细胞病理无用论,严格,地讲,每,一种,疾病都会对应,一种,组织病理学,改变,.,而通过介入呼吸病手段得到,这,种,组,织,病理,学,改变,后,应 能反向推出,这种,疾病,从而最,终,决定,整,体诊,疗,方案,和,策略,.,这其实就是介入诊断价值所在,.,而,同样,地,每,一种,疾病也,会对应,一种,细胞病理改变,.,通,过介,入,玫瑰,得,到,这,种,细胞病理学,改变后,也同样能反推,出,这,种,疾,病,并,指,导,相应,临床行为,这才是介入玫瑰技术的目的,.,3.,认为玫瑰是一项检查、化验或病理技术,有,介入呼吸病中心把病理学或检验学专家引入操作过程,认为 介入玫瑰技术是一项病理或检验技,术,这,也,是玫,瑰,系统,最,常面 临的误区,.,其实,玫瑰技术是一个,完,全意,义,上的,诊,断过,程,与病理,和检验过程迥然不同,.,玫瑰系,统,中,临,床医,生,居于,主,导,地位,.,临床医生应详细了解病人病史,并具,备,相当,影,像学,技,术,和能力,精准判读胸片、,CT,及其他影像学资,料,和影,像,学前,后,对比变化,;,结合临床各项化验、检查结,果,了,解,全部,治,疗过,程,;,从,而,在介入操作之前即形成整体临床预判,.,介入操作中应,进一步,积累,临床信息,如气管镜的各种镜,下,表现,以,及所,得,标本,的,物理性状,.,而上述所有这些临床行为、,临,床过,程,以及,临,床信,息,归根结底,都是玫瑰系统的一部分,.,在,精,准地,获,取靶,部,位标,本,后,再,进行玫瑰判读,.,综合,交叉学科知识,如呼吸病学、介入呼吸病学、,病理学、细胞学,、临床微生物学、肿瘤学等,;,再,结合,病,史、,查,体、,影,像,学、,实验室检查等综合分析,最终做,出,玫瑰,判,读,将,疾病,和,患者整体,临床状况加以全面解释,并指,导,临床,.,再将,靶,病灶,标,本以 合适渠道进入不同跟进评价环节,.,所,以玫,瑰,是一,整,套临,床,行为,绝不是化验、检验或病理过程,.,在,此全,部,过程,中,临,床,医生居于,绝对主导地位,.,4.,不能获得诊断即无价值,有,医生认为玫瑰技术在部分病例不能获得即刻诊断,即无临床 意义或临床价值,.,其实,玫瑰的意,义,远不,止,即刻,诊,断那,么,单一,.,综合多学科知识,结合病史、查,体,、影,像,学、,实,验室,检,查结 果再去判读玫瑰,在相当部分病例,中,可,获,即刻,诊,断,.,在,其他 病例中,即使不能获得初步诊断,也,能得,到,疾病,和,患者,状,况完 整描述和解释,.,而且,玫瑰技术明,确,缩窄,了,鉴别,诊,断的,范,围和 类型,;,使得漫无边际的诊断猜测集,中,到某,一,种或,几,种疾,病,上来,有较大临床意义,.,无论是以后的诊断还是治疗,玫瑰技术,据,此,都能提供重要甚至是决定性的参考,.,5.,错了就是玫瑰的错,介入,玫瑰判读的成败很大程度上取决于介入取材和制片的,成败与否,.,如果介入医生没有拿到标本,或,者拿,到,病灶,周,边不,典,型,的标本,此时的玫瑰判读仅能提示标,本,不理,想,需,继,续取,材,并,改变,取材方式,调整取材手段,.,当然,这,也,是,玫瑰,目,的之,一,即伴随,指导操作,.,但对于疾病整体状,况,的解,释,尚,不,能基,于,此时的,玫瑰判读结果,应力求拿到靶病灶后进行,.,6.,我咋看不到细菌,感染性疾病,玫瑰的判读,最常见的误区是有医生一定要看见感 染病原才认为玫瑰技术有临床价值,这种,误,区是,由,于对,玫,瑰,系统,了解得还不够,.,对于曲霉菌等的,侵,袭性,感,染,直,接看,到,真菌孢子,和菌丝有确认价值,;,但对常规,球,菌或,杆,菌等,的,感染,细胞学,背景的价值要远远大于看到细菌,本,身,;,而,对于,大,多数,结,核病 灶,细胞学即有确认价值,.,细胞学,背,景能,代,表机,体,对,微,生物如何,反应,几乎全部信息,经验丰,富,的玫,瑰,工作,者,可据,此,进行,病情,全面分析、解读甚至初步诊断,.,这与传统感染性疾病经验,性治疗理念有着本质不同,.,7.,玫瑰只能做,伴随,操作,有,医生误认为玫瑰就是介入操作时涂几张片子,看有没有,恶性细胞,有了就停止操作,没有就继,续,其,结,果就,是,4,钳,子,和,6,钳子,的区别,不弄也罢,;,更有甚者,把,这些,设,定为,玫,瑰临,床,研究设计,时的全部纳入信息,.,这其实连,玫,瑰系,统,功能,的,十分,之,一,都没,发挥出来,.,玫瑰在肿瘤介入诊断,中,所能,提,供的,信,息远,不,止,良、,恶那么简单,;,而且,呼吸系统感,染,性疾,病,的诊,断,和治,疗,对,介入,玫瑰的要求更加直接与迫切,.,实,际,操作,中,玫,瑰,可以,提,供,大,量,的感染相关信息和患者本身疾病状态的完整解释,.,而且,玫,瑰,是所有后续操作的基础和枢纽,.,例如,肿瘤性疾病,介入靶标本须经玫瑰判读与质控后,才能输 入下一个有效环节,如电子显微镜、免疫组织,/,细胞化学、染 色体荧光原位杂交,(FISH),、,PCR,、测序等,;,如果没有玫瑰,仅仅,把一粒坏死送去测序或,做,FISH,结果自然不,理,想,.,在,感染性疾病,介入靶标本须经玫瑰判读,与,质控,后,方,能,进行,病,理学 检查和相关特染、微生物学检查和,相,关特,染,、肺,活,检标,本,切割 滚涂血平皿、肺活检标本研磨培养,、,肺活,检,标本,直,接增,菌,操作,、,防污染毛刷直接涂碟、病原基因测序等,;,如果没有玫瑰,当,靶,病灶为肿瘤、变态反应,/,免疫性病变或结核病灶时,不相关的,微生物检查则归于徒劳,浪费大,量,标本,使得,应,有检,查,不能完成,.,结论,:,玫瑰是介入诊断的未来,是介入诊断与临床治疗的终极桥梁,;,千万别看扁了玫瑰,谁做谁知道,;,玫瑰,-,内功决定一切,向下扎根,向上结果,.,谢谢聆听,