主动脉夹层进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性,(jxng),主动脉夹层诊治进展,滨州医学院,附属,(fsh),医院心内科,刁树玲,第一页，共五十五页。,急性,(jxng),主动脉夹层定义,(Acute aorta dissection),急性主动脉夹层是血液,(xuy),渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,第二页，共五十五页。,急性主动脉夹层,(jicng),分类,DeBakey分类：,型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉,型：病变限于升主动脉至主动脉弓,(zhdngmigng),（左锁骨,下动脉开口近端）,型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延,伸至腹主动脉,Daily和Miller的,Stanford,分类：,A型：凡升主动脉受侵犯者（包括和型）,B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）,第三页，共五十五页。,主动脉夹层,(jicng),分型,Debakey分型,Stanford分型,|_|,A B,第四页，共五十五页。,主动脉夹层,(jicng),临床分期,依据病程：,病程短于2周：急性主动脉夹层,(jicng),，占2/3,病程长于2周：慢性主动脉夹层，占1/3,第五页，共五十五页。,急性主动脉夹层,(jicng),流行病学,遗传性,先天性因素,特发性主动脉中层,(zhngcng),退变,高血压,妊娠,医源性损伤,(snshng),动脉硬化,炎症反应,吸毒,第六页，共五十五页。,急性主动脉夹层,(jicng),病因,主动脉中层,(zhngcng),囊性变性：是先决条件,血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、,平滑肌退行性变、妊娠）,Marfan综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天,性畸形血管,(xugun),壁、结缔组织的内在缺陷,第七页，共五十五页。,急性主动脉夹层,(jicng),病因,高血压: 是导致夹层的重要,(zhngyo),因素,高血压引起动脉,(dngmi),壁平滑肌细胞的肥大、变,性、中层坏死,高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面,第八页，共五十五页。,急性,(jxng),主动脉夹层病因,动脉硬化：非升主动脉夹层主要,(zhyo),病因,降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和,腹主动脉瘤,动脉粥样硬化斑块内膜破裂,动脉硬化对逆行性主动脉夹层,(jicng),起一定作用,第九页，共五十五页。,急性主动脉夹层,(jicng),病因,损伤动脉,(dngmi),壁的其它原因,主动脉脓肿、炎症、创伤、医源性损伤,(snshng),（主动脉内插管、主动脉-冠状动脉旁路,术、动脉造影剂误注入动脉内膜）,第十页，共五十五页。,急性,(j,x,ng),主动,脉,脉夹,层,层临,床,床表,现,现(,一,一),突发,剧,剧烈,胸,胸痛,（,（见,于,于90%,的,的患,者,者）,疼痛,强,强度,比,比部,位,位更,具,具有,特,特征,性,性,疼痛,部,部位,有,有助,于,于提,示,示,(t,sh),夹层,分,分离,的,的起,始,始部,位,位,疼痛,部,部位,呈,呈游,走,走性,提,提示,夹,夹层,范,范围,在,在扩,大,大,疼痛,常,常呈,持,持续,性,性，,若,若突,然,然消,失,失又,复,复出,现,现提,示,示,夹层,再,再次,撕,撕裂,少数,病,病人,呈,呈无,痛,痛性,夹,夹层,第十,一,一页,，,，共,五,五十,五,五页,。,。,急性,(j,x,ng),主动,脉,脉夹,层,层临,床,床表,现,现(,二,二),高血,压,压伴,“,“休,克,克,(xik),”外,貌,貌,约半,数,数近,端,端夹,层,层和,几,几乎,全,全部,远,远端,夹,夹层,有,有高,血,血压,除少,数,数Marfan综,合,合征,外,外，,急,急性,发,发作,时,时都,有,有高,血,血,压，,并,并伴,有,有面,色,色苍,白,白、,大,大汗,淋,淋漓,、,、烦,躁,躁不,安,安而,貌似,休,休克,夹层,累,累及,(l,ij),头臂,动,动脉,可,可出,现,现一,侧,侧假,性,性低,血,血压,低血,压,压时,常,常是,夹,夹层,破,破裂,到,到心,包,包腔,或,或胸,腹,腹腔,的,的结,果,果,第十,二,二页,，,，共,五,五十,五,五页,。,。,急性,(j,x,ng),主动,脉,脉夹,层,层临,床,床表,现,现(,三,三),一),夹,夹,层,层破,裂,裂,(p,li),或压,迫,迫症,状,状：,心,心血,管,管系,统,统,主动,脉,脉瓣,返,返流,：,：是,近,近端,夹,夹层,的,的重,要,要特,征,征之,一,一,脉搏,异,异常,：,：夹,层,层血,肿,肿压,迫,迫或,内,内膜,片,片阻,塞,塞头,臂,臂血,管,管,或锁,骨,骨下,动,动脉,或,或股,动,动脉,致,致脉,搏,搏减,弱,弱或,消,消失,夹层,血,血肿,累,累及,(l,ij),冠状,动,动脉,致,致心,绞,绞痛,或,或心,肌,肌梗,死,死,夹层,血,血肿,压,压迫,上,上腔,静,静脉,出,出现,上,上腔,静,静脉,阻,阻塞,综,综合,征,征,夹层,血,血肿,破,破裂,至,至心,包,包腔,引,引起,心,心包,积,积血,、,、心,脏,脏压,塞,塞,第十,三,三页,，,，共,五,五十,五,五页,。,。,急性,(j,x,ng),主动,脉,脉夹,层,层临,床,床表,现,现(,三,三),二),夹,夹,层,层破,裂,裂或,压,压迫,症,症状,(zhngzhung),：神,经,经系,统,统,夹层,血,血肿,沿,沿头,部,部无,名,名,(w,m,ng),动脉,或,或颈,动,动脉,向,向上,撕,撕裂,或累,及,及肋,间,间动,脉,脉和,锥,锥动,脉,脉致,神,神志,障,障碍,或,或昏,迷,迷,肢体,麻,麻木,、,、偏,瘫,瘫或,截,截瘫,夹层,血,血肿,压,压迫,喉,喉返,神,神经,出,出现,声,声嘶,夹层,血,血肿,压,压迫,颈,颈交,感,感神,经,经节,出,出现Horner,征,征,第十四页,，,，共五十,五,五页。,三) 夹,层,层破裂或,压,压迫症状,(zhngzhung),：消化系,统,统,急性,(jx,ng),主动脉夹,层,层临床表,现,现(三),夹层累及,腹,腹主动脉,及,及其分支,，,，出现腹,痛,痛、呕吐,等,等,急腹症表,现,现,夹层压迫,食,食道,(shdo),出现吞咽,困,困难，破,入,入食道,(shdo),引起大呕,血,血,血肿压迫,肠,肠系膜上,动,动脉致小,肠,肠缺血性,坏,坏死,第十五页,，,，共五十,五,五页。,急性,(jx,ng),主动脉夹,层,层临床表,现,现(三),四) 夹,层,层,(jicng),破裂或压,迫,迫症状：,泌,泌尿系统,夹层撕裂,累,累及肾动,脉,脉引起腰,痛,痛或血尿,血肿压迫,(yp,),肾动脉出,现,现肾脏急,性,性缺血致,急性肾功,能,能不全或,肾,肾性高血,压,压,第十六页,，,，共五十,五,五页。,五) 夹,层,层破裂或,压,压迫症状,(zhngzhung),：呼吸系,统,统,急性,(jx,ng),主动脉夹,层,层临床表,现,现(三),夹层血肿,破,破入胸腔,，,，出现胸,腔,腔积血,胸痛,(xin t,n),或咯血；,严,严重者可,引,引起出血,性,性休克,第十七页,，,，共五十,五,五页。,急性主动,脉,脉夹层,(jicng),死亡原因,死亡原因,并,并非最初,的,的内膜分,离,离，而是,由,由于,分离进行,性,性加剧引,起,起的主动,脉,脉破裂及,其,其严,重并发症,未经诊治,的,的急性主,动,动脉夹层,在,在头48,小,小时中,死亡率为56%,心包积血,为,为最常见,(chn jin),死亡原因,，,，在2周,内,内死亡,者占70%,其它死亡,原,原因：急,性,性肾衰、,缺,缺血性坏,死,死、脑,卒中或大,呕,呕血、大,咯,咯血致出,血,血性休克,第十八页,，,，共五十,五,五页。,急性,(jx,ng),主动脉夹,层,层实验室,检,检查,常规,(chnggu,),检查对主,动,动脉夹层,分,分离的诊,断,断无特殊,意义，只,能,能用于排,除,除其它诊,断,断的可能,性,性,第十九页,，,，共五十,五,五页。,心电图检,查,查,(jinch),急性主动,脉,脉夹层本,身,身无特异,性,性改变,高血压者,有,有左室肥,大,大劳损,冠状动脉,受,受累,(shu li),出现心肌,缺,缺血或心,梗,梗改变,心包积血,时,时出现急,性,性心包炎,的,的心电图,改,改变,第二十页,，,，共五十,五,五页。,X-线平,片,片检查,(jinch),应作为主,动,动脉疾患,的,的诊断常,规,规,发病,(f b,ng),前后对比主,动,动脉形态,发病后行一,系,系列胸片追,踪,踪主动脉进,行,行性增宽,X线的局限,性,性：不具有,确,确诊的价值,，,，对“定性,”,”,和“定量”,有,有一定的限,度,度,第二十一页,，,，共五十五,页,页。,X线平片,DSA造影,(zoy,ng),真腔,巨大,(jd),假腔,第二十二页,，,，共五十五,页,页。,超声及多普,勒,勒检查,(jinch),二维超声心,动,动图可观察,到,到分离内膜,片,片的摆动征,、,、真,假双腔征、,主,主动脉根部,扩,扩张、主动,脉,脉增宽、主,动,动脉,瓣关闭不全,和,和识别并发,症,症（心包积,血,血、胸腔积,血,血等）,多普勒超声,：,：可检出主,动,动脉夹层分,离,离管腔双重,回,回声,(hushng),之,间的异常血,流,流，还可进,行,行夹层分型,、,、破口定位,、,、主动,脉瓣返流定,量,量分析和心,室,室功能测定,局限性：对,主,主动脉弓以,远,远或局限性,主,主动脉夹层,诊,诊断,有困难（难,以,以清晰显示,主,主动脉全貌,）,），假阳性,较,较高,第二十三页,，,，共五十五,页,页。,CT检查,(jinch),可显示主动,脉,脉扩张、钙,化,化而向管腔,中,中央移位的,内,内膜,或动脉内膜,撕,撕裂所致的,内,内膜瓣（呈,极,极薄的低密,度,度线,影）、假腔,内,内新鲜血栓,形,形成所致的,密,密度增高影,等,等,局限性：,对降主动脉,夹,夹层准确性,高,高，而对主,动,动脉升、弓,段,段扭,曲可致假阳,性,性或假阴性,不能确定,(qud,ng),夹层分离的,入,入、出口和,分,分支血管情,况,况,不能估计主,动,动脉瓣关闭,不,不全,第二十四页,，,，共五十五,页,页。,CTA检查,(jinch),第二十五页,，,，共五十五,页,页。,第二十六页,，,，共五十五,页,页。,CTA 三,维,维重建,第二十七页,，,，共五十五,页,页。,MRI检查,(jinch),可横轴位、,矢,矢状位、冠,状,状位及左前,斜,斜位等多方,位,位、多,参数成像，,且,且不需造影,剂,剂即可全面,观,观察病变类,型,型和范,围及解剖形,态,态的变化,尤其是夹层,累,累及腹主动,脉,脉时，可清,晰,晰显示夹层,的,的真、,假腔、内膜,撕,撕裂的位置,及,及病变与主,动,动脉分支的,关,关系,缺点：,费用高,不能对带起,搏,搏器和人工,关,关节等金属,的,的病人进行,检,检查,(jinch),不能满意显,示,示冠状动脉,及,及主动脉瓣,情,情况,第二十八页,，,，共五十五,页,页。,MRI,第二十九页,，,，共五十五,页,页。,主动脉DSA造影,(zoy,ng),最大的优点,是,是能证实内,膜,膜撕裂的入,口,口、出口，,能,能,明确主动脉,分,分支和主动,脉,脉受累情况,，,，估计,(gj),主动脉,瓣关闭不全,的,的严重程度,对外科医生,确,确立诊断、,制,制定手术计,划,划多数认为,是,是,必要的,局限性：为,创,创伤性检查,，,，对急性期,极,极危重者有,一,一,定危险性,第三十页，,共,共五十五页,。,。,左肾动脉未,显,显影,(xinyng),第三十一页,，,，共五十五,页,页。,急性主动脉,夹,夹层,(jic,ng),早期急诊治,疗,疗,所有高度,(god,),怀疑者均应,收,收入急诊监,护,护病房，监,测,测,血压、心率,、,、尿量等,减轻疼痛，,防,防止夹层进,一,一步扩展：,及时,(jsh,),降低收缩压,：,：控制在100110mmHg,或,或降,至能足够维,持,持心、脑、,肾,肾等重要器,官,官灌注量的,最,最,低水平,控制心室率,：无论是否,有,有高血压或,疼,疼痛应给予,-,阻滞剂，使,心,心率控制在6070bpm，以,便,便降低,脉搏的陡度,（,（dp/dt）,第三十二页,，,，共五十五,页,页。,急性主动脉,夹,夹层早期治,疗,疗药物,(yow,),选择,首先静脉,(jngmi),应用,血管扩张剂,：,：,硝普钠、硝,酸,酸甘油,-受体阻,滞,滞剂：,心得安、倍,他,他乐克,钙拮抗剂：,佩尔地平、,地,地尔硫卓（,合,合贝爽）,受体阻滞,剂,剂：,拉贝洛尔（,柳,柳氨苄心定,）,）、乌拉地,尔,尔（压宁定,）,）,第三十三页,，,，共五十五,页,页。,急性主动脉,夹,夹层早期治,疗,疗,(zhlio),药物选择,应合理选择,或,或联合应用,(yngyng),口服降压药,物,物加强疗效,需注意，合,并,并有主动脉,大,大分支阻塞,的,的高血压者,降低血压后,可,可使缺血加,重,重，不可采,用,用过度降压,治疗,对,血,血,压,压,不,不,高,高,的,的,病,病,人,人,，,，,也,也,不,不,宜,宜,降,降,压,压,治,治,疗,疗,，,，,但,但,可,可,使,使,用,-,受,受,体,体,阻,阻,滞,滞,剂,剂,以,以,降,降,低,低,心,心,肌,肌,收,收,缩,缩,力,力,第,三,三,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,五,五,页,页,。,。,急,性,性,(j,x,ng),主,动,动,脉,脉,夹,夹,层,层,内,内,科,科,长,长,期,期,治,治,疗,疗,适,应,应,症,症,：,：,远,端,端,夹,夹,层,层,而,而,无,无,并,并,发,发,症,症,稳,定,定,的,的,、,、,孤,孤,立,立,的,的,弓,弓,部,部,夹,夹,层,层,稳,定,定,的,的,慢,慢,性,性,夹,夹,层,层,（,（,发,发,病,病,(f,b,ng),2,周,周,以,以,上,上,而,而,无,无,并,并,发,发,症,症,的,夹,夹,层,层,）,）,第,三,三,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,五,五,页,页,。,。,急,性,性,主,主,动,动,脉,脉,夹,夹,层,层,内,内,科,科,长,长,期,期,(ch,ngq,),治,疗,疗,治,疗,疗,目,目,的,的,(m,d,),：,控,制,制,血,血,压,压,和,和,减,减,低,低dp/dt,，,，,使,使,血,血,压,压,控,控,制,制,在,在130mmHg,以,以,下,下,治,疗,疗,药,药,物,物,：,：,以,兼,兼,备,备,负,负,性,性,肌,肌,力,力,作,作,用,用,和,和,降,降,压,压,作,作,用,用,的,的,药,药,物,物,为,为,宜,宜,（,（,-,阻,阻,滞,剂,剂,、,、,钙,钙,通,通,道,道,阻,阻,滞,滞,剂,剂,、,、,转,转,换,换,酶,酶,抑,抑,制,制,剂,剂,等,等,单,单,用,用,或,或,联,联,合,合,应,用,用,）,）,第,三,三,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,五,五,页,页,。,。,急,性,性,主,主,动,动,脉,脉,夹,夹,层,层,(ji,c,ng),外,科,科,适,适,应,应,症,症,急,性,性,近,近,端,端,夹,夹,层,层,急,性,性,远,远,端,端,夹,夹,层,层,伴,伴,有,有,下,下,列,列,并,并,发,发,症,症,：,：,重,要,要,脏,脏,器,器,(z,n,q,),的,进,进,行,行,性,性,损,损,害,害,夹,层,层,破,破,裂,裂,或,或,濒,濒,于,于,破,破,裂,裂,（,（,囊,囊,性,性,动,动,脉,脉,瘤,瘤,的,的,形,形,成,成,是,是,破,破,裂,的,的,征,征,兆,兆,）,）,逆,向,向,扩,扩,展,展,累,累,及,及,升,升,主,主,动,动,脉,脉,Marfan,综,综,合,合,征,征,慢,性,性,夹,夹,层,层,只,只,在,在,有,有,进,进,行,行,性,性,严,严,重,重,的,的,主,主,动,动,脉,脉,瓣,瓣,关,关,闭,闭,不,不,全,或,或,夹,夹,层,层,继,继,续,续,扩,扩,大,大,时,时,才,才,进,进,行,行,手,手,术,术,第,三,三,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,五,五,页,页,。,。,急,性,性,主,主,动,动,脉,脉,夹,夹,层,层,外,外,科,科,(w,ik,),治,疗,疗,目,的,的,(m,d,),和,方,方,法,法,切,除,除,内,内,膜,膜,撕,撕,裂,裂,(s,li,),的主,动,动脉,消灭,夹,夹层,假,假腔,的,的入,口,口,重建,主,主动,脉,脉,置换,人,人造,血,血管,和,和瓣,膜,膜,主动,脉,脉内,支,支架,置,置入,术,术,手术,死,死亡,率,率20%!,第三,十,十八,页,页，,共,共五,十,十五,页,页。,腔内,治,治疗,(zhli,o),的原,理,理,经皮,主,主动,脉,脉内,覆,覆膜,支,支架,置,置入,术,术,是建,立,立在,传,传统,血,血管,外,外科,技,技术,(j,sh),与血,管,管腔,内,内介,入,入技,术,术,(j,sh),之上,的,的新,的,的治,疗,疗模,式,式。,开,开创,了,了扩,张,张性,血,血管,病,病治,疗,疗的,新,新篇,章,章。,第三,十,十九,页,页，,共,共五,十,十五,页,页。,介入,治,治疗,(zhli,o),适应,证,证,型,主,主动,脉,脉夹,层,层,(jicng),第四,十,十页,，,，共,五,五十,五,五页,。,。,TALENT,Stent-Graft,第四,十,十一,页,页，,共,共五,十,十五,页,页。,第四,十,十二,页,页，,共,共五,十,十五,页,页。,治疗,(zhli,o),目的,与,与方,案,案,目的,阻止,病,病情,发,发展,预防,瘤,瘤体,破,破裂,改善,脏,脏器,血,血供,方案,？,？,封堵,第,第一,裂,裂口,(lik,u),(入,口,口),第四,十,十三,页,页，,共,共五,十,十五,页,页。,(1,）,）CTA(2)MRA(3)DSA,裂口,(lik,u),的评,估,估方,法,法,第四,十,十四,页,页，,共,共五,十,十五,页,页。,手术,(shush),方法,局麻,或,或全,身,身麻,醉,醉,左肱,动,动脉,(d,ngm,i),穿刺,置,置造,影,影管,解剖单侧,股,股动脉,放入超强,导,导丝,放入输送,器,器,定位,释放及球,囊,囊扩张,造影检查,、,、关闭切,口,口,第四十五,页,页，共五,十,十五页。,手术过程,切开,第四十六,页,页，共五,十,十五页。,暴露,(bol),股动脉,第四十七,页,页，共五,十,十五页。,动脉,(dngmi),穿刺,第四十八,页,页，共五,十,十五页。,导丝导入,第四十九,页,页，共五,十,十五页。,去除,(qch),穿刺针,第五十页,，,，共五十,五,五页。,送入Talent,输,输送,(shsn,),器,第五十一,页,页，共五,十,十五页。,定位、释,放,放,(shfng),支架,第五十二,页,页，共五,十,十五页。,造影,(zoyng),复查,术前,术后,第五十三,页,页，共五,十,十五页。,急性主动,脉,脉夹层,(jicng),随访,近期随访,经,经内、外,科,科治疗的,夹,夹层患者5年生存,率,率,无明显影,响,响，目前,可,可达75%80%,应对主动,脉,脉夹层的,患,患者进行,长,长期的随,访,访：体检,(tjin),、,胸片、MRI、CTA、UCG及脏,器,器功能等,早期并发,症,症有出血,、,、感染、,急,急性脏器,功,功能不全,等,等,晚期并发,症,症有局限,主,主动脉瘤,形,形成、修,复,复部位或,其,其,它部位再,发,发夹层、,慢,慢性脏器,功,功能不全,等,等,第五十四,页,页，共五,十,十五页。,内容,(nirng),总结,急性主动,脉,脉夹层诊,治,治进展。,病,病程短于2周：急,性,性主动脉,夹,夹层，占2/3。,疼,疼痛部位,有,有助于提,示,示夹层分,离,离的起始,部,部位。夹,层,层血肿,(xuzhng),压迫上腔,静,静脉出现,上,上腔静脉,阻,阻塞综合,征,征。夹层,血,血肿,(xuzhng),破裂至心,包,包腔引起,心,心包积血,、,、心脏压,塞,塞。夹层,血,血肿,(xuzhng),破入胸腔,，,，出现胸,腔,腔积血。,卒,卒中或大,呕,呕血、大,咯,咯血致出,血,血性休克,。,。瓣关闭,不,不全和识,别,别并发症,（,（心包积,血,血、胸腔,积,积血等）,。,。曲可致,假,假阳性或,假,假阴性。,以,以兼备负,性,性肌力作,用,用和降压,作,作用的药,物,物为宜（,-阻。,夹,夹层破裂,或,或濒于破,裂,裂（囊性,动,动脉瘤的,形,形成是破,第五十五,页,页，共五,十,十五页。,