病史采集、病例分析-课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一部分：,病史采集,要求：你作为医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请如何询问现病史及相关的内容,1.,根据主诉及相关鉴别诊断问诊,病因,：病因简要描述,诱因,：有无受凉、情绪激动、劳累等,主要症状的特点,：程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系,伴随症状,：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状,全身状态：饮食、大小便、随眠、体重及精神状态,2.,诊疗经过,医院,就诊及,检查,情况,服药情况及其疗效,1.,药物过敏史、手术史、,输血史、,传染病接触史,2.,与该病相关疾病和并发症：有无类似发作，吸烟、酗酒史、职业病等,相关病史,现病史,1,、,男，,48,岁，间歇性头晕、头痛,2,年,诊断：高血压病,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）诱因,（,2,）头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间,（,3,）伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等,（,4,）饮食、睡眠、二便、体重变化情况,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，,作过哪些检查,（,2,）有无治疗，治疗的情况,及效果如何,（二）相关病史,1,、有无高血压病史及家族史,2,、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等,3,、吸烟和饮酒史、职业,4,、有无药物过敏史及外伤手术,、,输血,史,2,、,男，,15,岁，游走性双膝关节疼痛,1,个月。,诊断：风湿性关节炎,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,1,）发病前上呼吸道感染病史,2,）关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛,3,）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑,4,）小关节有无肿痛和晨僵,5,）饮食、睡眠、二便、体重变化情况,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，作过哪些检查,（,2,）治疗情况如何,（二）相关病史,1,、有无药物过敏史及外伤手术、,输血,史,2,、与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史,4,、,男，,32,岁，右下腹部绞痛伴恶心,4,小时,诊断：尿路结石,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）发病诱因,（,2,）疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛,（,3,）伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等,（,4,）饮食、睡眠、二便、体重变化情况,（二）相关病史,1,、有无药物过敏史及外伤手术,、,输血,史,2,、既往有无类似发作及腹部手术史,3,、有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，,作过哪些检查,（,2,）有无治疗，治疗的情况,及效果如何,5,、,男，,20,岁，发热伴鼻塞,2,天,诊断：急性上呼吸道感染,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）发病诱因,（,2,）体温多少，是否持续发热，有无寒战,（,3,）鼻塞的性质和鼻分泌物情况,（,4,）及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状,（,5,）饮食、睡眠、二便、体重变化情况,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，,作过哪些检查,（,2,）有无治疗，治疗的情况,及效果如何,（二）相关病史,1,、药物过敏史及外伤手术,、,输血,史,2,、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史,6.,男，,5,岁，颜面水肿,2,天。,初步诊断：急性肾小球肾炎,（一）现病史,1.,根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）发病诱因,（,2,）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（,3,）尿的变化，包括少尿、血尿等（,4,）有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（,5,）饮食、睡眠、二便、体重变化情况,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，,作过哪些检查,（,2,）有无治疗，治疗的情况,及效果如何,（二）相关病史,1,、有无药物过敏史及外伤手术,、,输血,史,2,、与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况,8,、,男，,56,岁，巩膜、皮肤黄染,1,个月,诊断：梗阻性黄疸（胰头癌）,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）有无肝炎接触史，药物中毒史,（,2,）是否伴有腹痛或腰背痛,（,3,）是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况,（,4,）是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，,作过哪些检查,（,2,）有无治疗，治疗的情况,及效果如何,（二）相关病史,1,、有无药物过敏及外伤手术,、,输血,史,2,、与该病有关的其他病史：有无胆道疾病史,9,、,女，,30,岁，多食、消瘦伴心悸,3,周,诊断：甲状腺机能亢进症,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）发病诱因,（,2,）体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关,（,3,）心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何,（,4,）有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状,（,5,）二便、睡眠变化,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，,作过哪些检查,（,2,）有无治疗，治疗的情况,及效果如何,（二）相关病史,1,、有无药物过敏史及外伤手术,、,输血,史,2,、与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史,11,、,女，,65,岁，突然头痛、昏迷,4,小时,诊断：急性脑出血,（一）现病史,1,、根据主诉及相关鉴别询问,（,1,）发病诱因,（,2,）昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）,（,3,）发热、心悸等其他伴随症状,（,4,）饮食、二便、睡眠、体重变化情况,2,、诊疗经过,（,1,）是否到过医院就诊，,作过哪些检查,（,2,）有无治疗，治疗的情况,及效果如何,（二）相关病史,1,、有无药物过敏史及外伤手术,、,输血,史,2,、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人,第二部分：,病例分析,要求：根据提供的病史写出,1,、诊断及诊断依据,2,、鉴别诊断,3,、进一步检查,4,、治疗原则,诊断,：,全，主次有序,诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出,鉴别诊断：围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,进,一步检查,治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目,诊,断,及,诊,断,依,据,分析,（二）诊断依据,1.,糖尿病,2,型及并发症：典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖,7.0mmol,L,。糖尿病史,10,年以上，有白内障。下肢麻木，有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失。糖尿病史,10,余年，尿蛋白（,+,）,2.,高血压病：血压高,（一）诊断,1.,糖尿病,2,型 白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病,2.,高血压病（,2,级，极高危组）,二、鉴别诊断,1.,糖尿病,1,型,2.,肾性高血压,3.,肾病综合征,四、治疗原则,1.,控制饮食、调整降糖药、,适当运动,2.,肾脏、神经、眼科等合并症的处理,3.,控制血压，低盐饮食,三、进一步检查内容,1.24,小时尿糖、尿蛋白定量,2.,糖化血红蛋白及胰岛素和,C,肽释放试验,3.,肝肾功能、血脂检查,4.,眼科检查,5.B,超和超声心动图,Bp 80/50mmHg,，脉搏,148,次,/,分，,R40,次,/,分。神清，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第,4,，,5,，,6,肋）局部压痛，皮下气肿，左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，左心界叩诊不清，心律整，心音较弱，腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。,男，,27,岁，,10,分钟前左上胸部被汽车撞伤,2,诊,断,及,诊,断,依,据,分析,（二）诊断依据,1,、外伤性休克（外病史，,BP80/50mmHg,）,2,、多根肋骨骨折（左胸有骨擦音，局限性压痛明显）,3,、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸廓饱满，左胸叩鼓，呼吸音消失）,（一）诊断,1,、张力性气胸,2,、休克,3,、多根肋骨骨折,二、鉴别诊断,1,、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）,2,、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等,3,、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）,4,、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）,三、进一步检查,1,、立即胸穿，闭式引流,2,、胸片正侧位,3,、,EKG,、,Bp,持续监测，血气分析等,四、治疗原则,1,、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸,O2,2,、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查,3,、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓,诊,断,及,诊,断,依,据,分析,（二）诊断依据,1,、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现,2,、有停经史和阴道不规则出血史,3,、宫颈举痛，子宫左后可触及包块,4,、,B,超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区,（一）诊断,1,、异位妊娠破裂出血,2,、急性失血性休克,二、鉴别诊断,1,、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂,2,、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔,3,、内科腹痛：急性肠炎、菌痢,三、进一步检查,1,、后穹窿穿刺,2,、尿、粪常规,3,、必要时内镜超声,四、治疗原则,1,、输液，必要时输血，抗休克,2,、开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除,男，,55,岁，右侧腰痛伴血尿,3,月，呈,持续性,胀痛，伴尿急、尿频、尿痛。,2,年来有时双足趾红肿痛，疑“痛风”,尿蛋白（,+,），,RBC30,50/,高倍，,WBC2,4/,高倍，血肌肝,141umol/L,，尿素,8.76mmol/L,，尿酸,596mmol/L,，,B,超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，左肾未见明显异常。腹平片未见异常，右逆行造影，插管至第,5,腰椎水平受阻，注入造影剂受阻水平有,2.6cm1.5cm,大小充盈缺损。,腹平软，肝脾未及，右肾区压痛、叩痛（,+,），右输尿管走行区平脐水平深压痛,4,二、鉴别诊断,1,、输尿管肿瘤,2,、阑尾炎,3,、尿路感染,四、治疗原则,1,、碎石治疗或输尿管切开取石,2,、术后积极采取预防结石复发的措施,三、进一步检查,1,、,CT,检查,2,、输尿管镜检查,男，,42,岁，,6,小时前因盖房，不慎跌落，右腰撞一根木头上，右腰腹剧烈疼痛伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程血尿伴血块。,WBC 10.210,9,/L,，,HGB 98g/L,，尿,RBC,满视野，,WBC 0,2,个,/,高倍。,B,超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常,T37.3,，,P 100,次,/,分，,BP 96/60mmHg,，痛苦病容，头颅心肺未见异常。腹膨隆，上腹压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音（,-,），肠鸣音弱，右腰部大片皮下瘀斑。,5,二、鉴别诊断,1,、肝脏破裂：通过体检，,B,超检查可排除,2,、肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体,四、治疗原则,1,、绝对卧床，观察生命体征（,BP,、,P,、,R,、,T,等），积极治疗病情仍无改善，需急诊手术探查,2,、抗休克、抗感染及对症处理,3,、注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积,三、进一步检查,1,、尿路造影：评价肾损伤程度与范围，了解对侧肾功能情况,2,、,CT,：显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围,女，,25,岁，,1,年前头晕、乏力，面色苍白，,1,个月来加重伴心慌，进食、体重、二便正常,无