心血管专科护理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管专科护理,河南省直机关第一门诊部,张志敏,一、心血管疾病一般护理常规,（,1,）执行内科一般护理常规。,（,2,）根据病情分级护理。心功能,级、,级者，应注意休息；心功能,级、,级或有严重心律失常，心肌梗死的病人，应绝对卧床休息。,（,3,）按医嘱给予饮食指导。高血压、高血脂病人给予低盐、低脂饮食，少食多餐。心功能不全、消肿病人，应限制水分摄入。,（,4,）注意观察心率、心律、呼吸、血压、体温及有无心悸、咳嗽、咯血、呼吸困难。,（,5,）胸闷、呼吸困难者取半卧位，根据缺氧情况给予吸氧。,（,6,）,测量脉搏,时必须数,1min,，注意速率、节律、强弱的变化，注意有无脉搏短绌。,（,7,）,观察用药后的反应,：应用利尿剂的病人注意尿量，必要时记录,24h,出入水量；应用,受体 阻滞剂的病人，注意心率的变化；应用洋地黄类药物的病人，注意药物的毒性反应，定时测血中洋地黄浓度，预防蓄积中毒。如出现食欲减退、恶心、呕吐、黄绿视、心律失常、脉搏增快或每分钟,60,次以下，应暂停给药，通知医生及时处理。,（,8,）,皮肤护理,：保持床铺平整、柔软或消瘦病人应垫海绵垫、定时翻身、按摩受压部位，防止祷疮。,（,9,）保持大便通畅。便秘者，遵医嘱给缓泻剂。,（,10,）病室环境应安静，避免一切不良刺激，保证病人充分休息。,（,11,）注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染。,（,12,）备齐抢救药品和器械。病情突然变化时，配合医生及时抢救。,（,13,）根据疾病不同，做好健康教育。,急性左心衰竭,概述,急性左心衰竭：左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性,心肌,损害、急性机械性,梗阻,、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩,血管,。,流行病学,尽管一些重要的心血管病如冠心病、高血压病的发病率与病死率有所下降，但是心衰的发病率却在升高。,Framingham,地区对,5192,例男女随访,20,年，发现男性心衰发病率为,3.7%,，而女性为,2.5%,。美国经国家心肺血液研究中心诊断的心衰患者超过,200,万，每年新诊断的急性心衰病例大约,40,万。,临床表现特点,左心衰竭,主要表现为,肺循环淤血,和,心排血量降低,所致的临床综合征。,症状,（,1,）,呼吸困难,：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。,劳力性呼吸困难,：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。,夜间阵发性呼吸困难,：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需,30min,或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。,端坐呼吸,：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位,1-2min,出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。,急性肺水肿,：是心源性哮喘的进一步发展。,（,2,）,咳嗽、咳痰和咯血,：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。,（,3,）,体力下降、乏力和虚弱,：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。,（,4,）,泌尿系统症状,：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。,疾病病因,1,、与,冠心病,有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁,心肌梗死,、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；,2,、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；,3,、其他：,高血压,血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。,护理措施,1,、及早发现，及时处理,急性左心衰竭常发病急骤，患者表现为突然,气喘,，被迫坐起，大汗淋漓，唇指紫绀，烦躁不安，恐惧和濒死感觉。可咯出或自鼻、口腔涌出大量白色或粉红色泡沫样痰，,中药治疗,甚至咯血，早期双肺底可闻及少量湿罗音，晚期双肺对称性地布满干、湿罗音或哮鸣音，心率,120,次,/min,。护士应掌握急性左心衰竭发生的症状及体征，要注意与一般肺部感染的症状及体征鉴别。,2,、注意病人体位,护士一旦发现患者发生急性左心衰竭，首先协助患者采取坐位或端坐位，双腿下垂,(,急性,心肌梗塞,、,休克,患者除外,),以减少回心血量，增加肺活量以利于呼吸，使痰液易于咳出。,3,、吸氧及保持呼吸道通畅,严重急性左心衰竭患者大多伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不及时清理易引起呼吸道梗阻，应迅速清理呼吸道，及时吸净呼吸道分泌物，立即高流量鼻导管吸氧，在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用,20,30,乙醇于氧气的湿化瓶中，随氧气吸入。如患者不能耐受可降低,乙醇,浓度或间断给予。对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透，使,SpO2,达,95,以上。,治疗方案,急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢救治疗，其具体治疗措施如下：,一般措施：,1,、立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔,15min,轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。,2,、迅速有效地纠正,低氧血症,：立即供氧并消除泡沫，可将氧气,手术治疗,先通过加入,40%,70%,浓度酒精湿化瓶后吸入，也可用,1%,硅酮溶液代替,酒精,，或吸入二甲硅油去泡气雾剂，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧,(5L/min),，待缺氧纠正后改为常规供氧。,3,、迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、,肾功能,等血标本。尽快送检血气标本。,4,、,心电图,、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。,药物治疗,1,、,硫酸吗啡,：立即皮下或肌内注射吗啡,5,10mg,（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注,5mg,；或哌替啶,(,度冷丁,)50,100mg,肌注。业已证实，吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。,2,、,洋地黄制剂,：常首选毛花苷,C(,西地兰,),，近期无用药史者，,0.4,0.6mg,稀释后缓慢静脉注射。,洋地黄,对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷,C,，也可酌用,受体阻滞药。,3,、,利尿药,：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米,(,速尿,)20,40mg,或,布美他尼,(,丁尿胺,)1-2mg,，以减少血容量和降低心脏前负荷。,4,、,血管扩张药,：简便急救治疗可先舌下含服,硝酸甘油,0.5mg,，,5,10min/,次，最多可用,8,次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、,硝普钠,、,酚妥拉明,等。若应用血管扩张药过程中血压,90/40mmHg(12/5.3kPa),，可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。,5,、,氨茶碱,：,250mg,加于,5%,葡萄糖液,20ml,内缓慢静注，或,500mg,加于,5%,葡萄糖液,250ml,内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。,6,、肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用,地塞米松,10,20mg,静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。,7,、,多巴胺,和,多巴酚丁胺,：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺,(,阿拉明,),，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。,并发症,可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。,1,、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，,运动保健,其中,50%,伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克。,2,、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。,3,、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。,预防保健,1,预防感冒,在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。,2,适量活动,做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。,3,饮食宜清淡少盐,饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。,4,健康的生活方式,一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。,急性左心功能衰竭临床路径表单,时间,到达急诊科,30,分钟内,到达急诊科,30-120,分钟,主要,护理,工作,协助患者或家属完成急诊挂号、交费,入院宣教 静脉取血,心衰护理常规,特级护理,时间,住院第,1,天,住院第,2,天,住院第,3-4,天,主要,护理,工作,心力衰竭常规护理,特级护理,静脉取血,心力衰竭常规护理,特级护理,心力衰竭常规护理,特级护理,时间,住院第,5-6,天,住院第,6-13,天,住院第,7-14,天（出院日）,主要,护理,工作,心力衰竭常规护理,一级护理 根据病情可转入普通病房,心力衰竭常规护理,二级护理 出院准备指导,出院宣教,协助办理出院,心功能分级,级,：体力活动不受限制，日常活动不症状,级,：体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。,级,：体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻于日常活动即可引起上述症状。,级,：不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重,。,急性左心衰竭,-,并发症,可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。,1,、,心源性休克,：急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中,50%,伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克。,2,、,多器官功能衰竭,：急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。,3,、,电解质紊乱和酸碱