高血压管理指南基层版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/8/28,#,遵循指南,提高基层高血压防治水平,（,国家基层高血压防治管理指南要点,）,（,2017,版,）,郑州市第九人民医院心脏中心,张玉芝,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变危险增加,脑卒中发病和死亡增加,冠心病发病和死亡增加,肾脏疾病发生危险增加,心力衰竭,发病和死亡增加,血压水,平升高,我国高血压的负担,当前，估计我国高血压患病人数已达,2.7,亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。国家高血压办公室特组织相关专家制定了,国家基层高血压防治管理指南,。,我国高血压的分布,1.2,亿人,2000,万人,6000,万人,我国,2,亿高血压,患者应就诊区域分布；,90%,应分布在城镇社区和乡村,基层（社区和,乡村）是高血压防治的“主战场”基层医生是防治高血压的主力军,基层指南目录,基层,高血压,管理基本要求,基层高血压管理流程,高血压诊断,（,血压测量 诊断标准 评估,）,高血压治疗,（,治疗原则 降压目标 生活方式干预 药物治疗,）,转诊,高血压,长期随访管理,基层,高血压,管理基本要求,组建高血压管理团队,配置基本设备,保障基本药物,基层高血压管理流程,高血压,诊断,（,测,量,血压,）,测量方式,测量仪器,测量方法,血压测量方式,血压测量方法,血压测量仪,诊所血压,水银柱式血压计,家庭自测血压,电子血压计,（自动、半自动）,动态血压,动态血压监测仪,汞柱,血压计,弹簧表,血压计,电子,血压计,动态,血压计,血压测量工具的演变,间接法测量仪器,受测者体位：坐位、仰卧位,坐位：靠背，手臂裸露外展,45,，足平放勿交叉,手臂位置：心脏、血压计、被测肢体保持同一水平,受测者体位,坐位,袖带,血压计,高血压,诊断（,诊断标准,）,以诊室血压测量结果为主要诊断依据：,首诊发现收缩压,140 mmHg,和,/,或舒张压,90 mmHg,，建议在,4,周内复查两次，非同日,3,次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；,若首诊收缩压,180 mmHg,和,/,或舒张压,110 mmHg,，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。,高血压,诊断（,诊断标准,）,2.,诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”。有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见 表,1,，无条件的，建议转诊。,表,1,诊室及诊室外高血压诊断标准,分类,收 缩 压（,mmHg,）,/,舒 张 压,（,mmHg,）,诊室,140,和,/,或 ,90,动态血压监测,白天,135,和,/,或 ,85,夜间 ,120,和,/,或 ,70,24,小时 ,130,和,/,或 ,80,家庭自测血压,135,和,/,或,85,高血压,诊断,（,诊断标准,）,3.,注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。,4.,特殊定义：,白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。,单纯性收缩期高血压：收缩压,140 mmHg,和舒张压,90 mmHg,。,高血压的评估,（一）病史采集,既往,有无糖尿病、冠心病、脑卒中、,心衰、外周血管病、,肾病等合并症。,高血压、糖尿病、,血脂异常,及早发心血管病家族史；,饮食，酒烟史。,高血压的评估,（二）体格检查,血压、心率、心律、身高、体重，腰围，,确认有无下肢水肿等。,高血压的评估,（三）实验室检查,常规要求：尿常规、血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，血钾、，肝功能,心电图,有条件者可选做：24h动态血压监测、颈动脉超声、超声心动图、尿蛋白,/,肌酐、餐后血糖、胸片、眼底检查等。,高血压治疗,高血压治疗,三,原则：,达标,平稳,综合管理,高血压治疗,降压,目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,；,老年（,80,岁）未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：,150/,90,mmHg,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压治疗,生活方式干预,对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，,即“健康生活方式六部曲”,限盐减重多运动，戒烟限酒心态平,。,生活方式干预,目标,内内 容目 标,内容目 标,减少钠盐摄入 每人每日食盐小于,6,克；,合理饮食 减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；,规律运动每周5,7次中量运动，持续每30min/次；,控制体重,BMI24kg/m2,；腰围男,90cm,；女,85cm,；,戒烟 科学戒烟；,限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于,1,两；葡萄酒小于,100ml,；啤酒小于,250ml,心理平衡 减轻精神压力，保持心情愉悦。,常用降压药的种类,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),受体阻滞剂,(B),钙拮抗剂,(CCB),利尿剂,(D),固定低剂量复方制剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响,适用于,1-2,级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿,/,微蛋白尿有益。,可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。,对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用,可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。,适用于（,1-2,级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）,可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用,禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠,注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,受体阻滞剂,降压作用明确,小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的,12,级高血压；慢性心衰,对心血管高危患者的猝死有预防作用,可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用,禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者,可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,26,（二氢吡啶）,钙拮抗剂（,CCB,）,CCB,无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；,我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件,适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。,可单用或与其它,4,种药合用，,慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。,少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,27,利尿剂（,噻嗪类,）,降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于,1,级高血压，常规量适用于,1-2,级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。,尤对老年高血压，心衰者有益,与,ACEI/ARB,、钙拮抗剂合用；与,阻滞剂合用注意糖脂代谢,噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者,大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,28,高血压治疗,CCB,BB,ARB,ACEI,高血压治疗,固定复方制剂,为常用一类高血压治疗药，可用于,1-2,级高 血压。,优点是使用方便，改善治疗依从性,缺点是不易调整剂量,注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,30,高血压治疗,血压,180/110 mmHg,的紧急处理,1.,血压,180/110mmHg,，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：,口服短效降压药物,，,卡托普利,12.525 mg,，,或,硝苯地平,10,mg,或,美托洛尔,25 mg,口服,，,1,小时后可重复给药，门诊观察，直至降至,180/110 mmHg,以下,；,仍,180/110mmHg,，或症状明显，建议转诊,；,2448 h,降至,160/100 mmHg,以下，之后调整长期治疗,方,案；,注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。,高血压治疗,2.,血压,180/110 mmHg,，伴有心、脑、肾急性并发症,的,临床症状：,立即转诊,；,等待转诊过程中，可参照手册做简单处理。,高血压治疗,综合干预管理,小剂量阿司匹林,他汀等调脂药物,转诊,需转诊人群主要包括,起病急、症状重、,怀疑继发性高血压以及,多种药物 无法控制的难治性高血压患者。,妊娠和哺乳期女性高血压,（,不建议基层就诊。,）,转诊,1.,初诊转诊,血压显著升高,180/110 mmHg,，经短期处理仍,无法控制；,怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；,妊娠和哺乳期女性；,发病年龄,30,岁；,伴蛋白尿或血尿；,非利尿剂引起的低血钾；,阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；,双上肢收缩压差异,20 mmHg,；,因诊断需要到上级医院进一步检查。,转诊,2.,随访转诊,至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；,血压明显波动并难以控制；,怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；,随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。,转诊,3.,下列严重情况建议急救车转诊,意识丧失或模糊；,血压,180/110 mmHg,伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和,/,或肢体瘫痪；,血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；,血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；胸闷、胸痛持续至少,10,分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联,ST,段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗；,其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。,高血压长期随访管理,1.,未达标患者,随访频率：每,24,周，直至血压达标。,随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。,高血压长期随访管理,2.,已达标患者,频率：每,3,个月,1,次。,内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。,高血压长期随访管理,3.,年度评估,内容：除上述每,3,个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白,/,肌酐、胸片、眼底检查等。,总结,诊疗关键点,血压测量“三要点”：安静放松，位置规范、读数精准,诊断要点：诊室血压为主，,140/90mmHg,为界，,非同日三次超标确诊,健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，,戒烟限酒心态平,治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理,基层高血压转诊四类人群：,起病急、症状重、,疑继发、难控制,谢,谢,