肺和胸膜专业知识培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肺和胸膜专业知识培训,肺和胸膜专业知识培训,第1页,序言：,肺和胸膜检验是胸部检验重点之一，先掌握正常表现，才能经过检验发觉异常。,受检者普通取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。光线从上方直接照射在患者胸部。坐位时，双上肢自然下垂。,肺和胸膜检验普通包含视诊、触诊、叩诊和听诊。,肺和胸膜专业知识培训,第2页,肺和胸膜专业知识培训,第3页,肺和胸膜专业知识培训,第4页,一、视诊,呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律,肺和胸膜专业知识培训,第5页,（一）呼吸运动,正常在静息状态下呼吸运动稳定而有节律,呼吸运动是因为呼吸肌收缩舒张引发胸廓扩充和缩小,正常男性和儿童呼吸以膈肌运动为主,腹式呼吸,女性呼吸以肋间肌运动为主,胸式呼吸,胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷，见于膈肌麻痹或疲劳时,肺和胸膜专业知识培训,第6页,肺和胸膜专业知识培训,第7页,影响呼吸运动原因,(1),一些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。,低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。,肺和胸膜专业知识培训,第8页,影响呼吸运动原因,(2),代谢性酸中毒时，血,pH,降低，经过肺脏代偿性排出,CO,2,，使呼吸变深变快。,肺牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。,肺和胸膜专业知识培训,第9页,呼吸困难,(dyspnea),吸气性呼吸困难,(,inspiratory dyspnea,),“,三凹征,”,：上呼吸道个别阻塞，吸气时引发胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。,呼气性呼吸困难,(,expiratory dyspnea,),：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，肋间隙膨隆，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。,肺和胸膜专业知识培训,第10页,呼吸困难体位,端坐呼吸：充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重,(,orthopnea),症哮喘、肺气肿、慢性支气管炎,转卧或折身呼吸：充血性心力衰竭、神经性疾,(,trepopnea,),病,平卧呼吸 ：肺叶切除后、神经性疾病、肝硬化,(,platypnea,),（肺内分流）、低血容量,肺和胸膜专业知识培训,第11页,（二）呼吸频率,普通要求测量,1,分钟，最少,30,秒,新生儿呼吸约,44,次,/,分,正常成人平静呼吸为,16,18,次,/,分,呼吸与脉搏之比为,1,:4,肺和胸膜专业知识培训,第12页,呼吸频率异常,(1),1.,呼吸过速,(,tachypnea,),：,20,次,/,分。见于发烧、疼痛、甲状腺功效亢进及心力衰竭。体温升高,1,，呼吸加紧,4,次,/,分。,2.,呼吸过缓,(,bradypnea,),：,12,次,/,分。呼吸浅慢见于麻醉药或镇静剂过量或颅内压增高。,肺和胸膜专业知识培训,第13页,呼吸频率异常,(2),3.,呼吸深度改变：,(1),呼吸变浅：呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；也见于横膈抬高情况和肺部疾病（广泛肺炎、肺水肿、大量胸腔积液和气胸）。,(2),呼吸变深：癔症；过分担心、激动；糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，因为严重代谢性酸中毒出现深快呼吸，称为,Kussmaul,呼吸。,肺和胸膜专业知识培训,第14页,肺和胸膜专业知识培训,第15页,（三）呼吸节律,正常静息状态下，呼吸节律基础上是均匀而整齐,肺和胸膜专业知识培训,第16页,病理状态下呼吸节律,(1),潮式呼吸,(,Cheyne-Stokes respiratory,),：浅慢,-,深快,-,浅慢,-,呼吸暂停，每个潮式呼吸周期可长达,30,秒至,2,分钟，呼吸暂停可连续,530,秒，必需用足够长时间观察。此种呼吸大多是病情危重，预后不良表现。见于中枢神经系统疾病及一些中毒。,间停呼吸,(,Biots,respiratory,),：规则呼吸后出现长周期呼吸停顿，又开始呼吸。常在临终前发生。,肺和胸膜专业知识培训,第17页,肺和胸膜专业知识培训,第18页,病理状态下呼吸节律,(2),叹息样呼吸：多为功效性改变。,抑制性呼吸：猛烈胸痛所致吸气相突然中止，常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。,肺和胸膜专业知识培训,第19页,二、触诊,胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦感,肺和胸膜专业知识培训,第20页,（一）胸廓扩张度,(thoracic expansion),测量受检者在平静呼吸时及深大呼吸时两侧胸廓动度是否对称,前胸廓扩张度测定,后胸廓扩张度测定,肺和胸膜专业知识培训,第21页,（二）语音震颤,(,触觉震颤,),vocal fremitus(tactile fremitus),为受检者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引发共鸣振动，并由检验者手触及。,检验时，受检者发,“,yi,”,长音，检验者应自上而下、由内到外、重复比较两侧对称部位。,肺和胸膜专业知识培训,第22页,肺和胸膜专业知识培训,第23页,正常情况下语音震颤,语音震颤强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。,正常情况下部位不一样，语音震颤强弱不等。,肺和胸膜专业知识培训,第24页,病理状态下语音震颤,减弱或消失：肺泡内含气量过多（肺气肿）；支气管阻塞（肺不张）；大量胸腔积液或积气；胸膜高度粘连；胸壁皮下气肿或皮下水肿。,增强：肺泡炎症浸润肺组织（大叶性肺炎实变期和肺梗死）；靠近胸膜肺内巨大空腔。,肺和胸膜专业知识培训,第25页,（三）胸膜摩擦感,(pleural friction fremitus),正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当胸膜炎时，胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦可产生摩擦感。,该征象于呼吸动度较大前胸下侧部或腋中线第,5,、,6,肋间最易触及。吸气末和呼气初比较显著；屏住呼吸时消失。,肺和胸膜专业知识培训,第26页,胸膜摩擦感可见于以下疾病,1.,胸膜炎症,2.,胸膜原发性或继发性肿瘤,3.,胸膜高度干燥,4.,肺部病变累及胸膜,5.,其它 如糖尿病、尿毒症等,肺和胸膜专业知识培训,第27页,三、叩 诊,（一）叩诊方法,有直接叩诊,(,direct percussion,),和间接叩诊,(,indirect percussion,),。,受检者取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检验次序从上到下，从前胸到侧胸，最终为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内次序。,在叩诊时，应进行上下左右对照。,肺和胸膜专业知识培训,第28页,（二）影响叩诊音原因,叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄等原因相关,（三）叩诊音分类,清音、浊音、实音、过清音和鼓音,肺和胸膜专业知识培训,第29页,表,胸部叩,0,诊音类型和特点,类型,强度,音调,时限,性质,清音,响亮,低,长,空响,过清音,极响亮,极低,较长,回响,鼓音,响亮,高,中等,鼓响样,浊音,中等,中,-,高,中等,重击声,实音,弱,高,短,极钝,肺和胸膜专业知识培训,第30页,(,四,),正常叩诊音,正常胸部叩诊音为清音,前胸上部较前胸下部叩诊音相对稍浊,右肺上部较左肺上部叩诊音相对稍浊,背部较前胸部叩诊音相对稍浊,右侧腋下部因肝脏影响叩诊音稍浊,左侧腋前线下方有胃泡,叩诊呈鼓音,Traube,s,鼓音,肺和胸膜专业知识培训,第31页,肺和胸膜专业知识培训,第32页,（五）肺界叩诊,（,1,）,1.,肺上界：肺尖宽度。病人取坐位，检验者立于病人身后，用指指叩诊，自斜方肌中央部开始向外、向内叩诊，两个清音变浊音点之间宽度。正常人普通为,5,cm,，又称,Kronig,峡，右侧较左侧稍窄。,肺和胸膜专业知识培训,第33页,肺和胸膜专业知识培训,第34页,2.,肺前界：正常肺前界相当于心脏绝对浊音界。,肺和胸膜专业知识培训,第35页,3.,肺下界：通常在两侧锁骨中线（第,6,肋间隙）、腋中线（第,8,肋间隙）、肩胛线（第,10,肋间隙）上叩诊肺下界。,4.,肺下界移动度：相当于深呼吸时膈肌移动范围。检验肺下界移动度普通在肩胛线处，也可叩诊锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度,6,8cm,。,肺和胸膜专业知识培训,第36页,肺下界移动度异常,肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失（肺气肿）；肺组织炎症和水肿；肺组织萎缩（肺不张）。,胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。,膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。,肺和胸膜专业知识培训,第37页,（六）胸部异常叩诊音,在正常肺清音范围内，如出现浊音、 实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音。,肺和胸膜专业知识培训,第38页,异常叩诊音,（,1,）,1.,异常浊音或实音：,（,1,）肺部病变：肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿、肺部肿瘤等,（,2,）胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜增厚等,（,3,）胸壁病变：胸壁水肿、胸壁肿瘤等,2.,过清音：,肺气肿,肺和胸膜专业知识培训,第39页,异常叩诊音,（,2,）,3.,鼓音：肺内含气量显著增加或胸膜腔内积气,（,1,）肺部疾病：肺内巨大空腔、肺大泡等。,（,2,）胸腔疾病：气胸,空瓮音：,叩诊呈鼓音，含有金属性回响，见于巨大,空洞，位置浅且腔壁光滑或张力性气胸。,4.,浊鼓音,:,兼有浊音和鼓音特点混合性叩诊音，见于肺不张、肺水肿、肺炎充血期或消散期。,肺和胸膜专业知识培训,第40页,中等量胸腔积液叩诊音区,胸腔积液时，积液区叩诊为浊音。中等量积液时，积液上界呈一弓形线（,Damoiseau,曲线）、在此曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音（,Garland,三角区）、在健侧脊柱旁还可叩得一个三角形浊音区（,Grocco,三角区）。,肺和胸膜专业知识培训,第41页,四、听诊,肺部听诊时，病人取坐位、半坐位或卧位。普通要求病人作均匀而平静呼吸。微张口，以免气流经过口唇发出声音。,听诊次序普通由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最终检验背部，并两侧对称部位进行对照比较。,肺和胸膜专业知识培训,第42页,（一）正常呼吸音,(normal breath sound),气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,肺和胸膜专业知识培训,第43页,肺和胸膜专业知识培训,第44页,气管呼吸音,(,tracheal breath sound,),：空气进出气管所发出声音，粗糙、响亮、高调，吸：呼,=1,：,1,，于胸外气管上可闻及。,支气管呼吸音,(,bronchial breath sound,),：呼气音较吸气音响强，音调高且时间较长，吸：呼,=1,：,3,， 。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第,6,、,7,颈椎和第,1,、,2,胸椎附近可闻及支气管呼吸音。,肺和胸膜专业知识培训,第45页,支气管肺泡呼吸音,(bronchovesicular breath sound),（又称混合呼吸音）：吸：呼,=1,：,1,，正常人在胸骨两侧第,1,、,2,肋间，肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平以及右肺尖可闻及。,肺泡呼吸音,(vesicular breath sound),：吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长，吸：呼,=3,：,1,， 。正常人胸部除支气管呼吸音和支气管肺泡音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。,肺和胸膜专业知识培训,第46页,肺和胸膜专业知识培训,第47页,（二）异常呼吸音,(abnormal breath sound),异常肺泡呼吸音,异常支气管呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音,肺和胸膜专业知识培训,第48页,异常肺泡呼吸音,（,1,）,（,1,）肺泡呼吸音减弱或消失：,影响呼吸音传到；见于气胸、胸腔积液和胸膜肥厚；,影响胸廓或肺扩张：肺不张肋骨骨折或横膈抬高；,通气动力不足：膈肌麻痹呼吸中枢抑制、麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳；,通气阻力增加：单侧性：中央型肺癌和淋巴瘤；双侧：慢性支气管炎、哮喘病、阻塞性肺气肿；不足：支气管结核、支气管异物。,肺和胸膜专业知识培训,第49页,异常肺泡呼吸音,（,2,）,（,2,）肺泡呼吸音增加：生理性：运动后；病理性：双侧：发烧、代谢亢进、贫血和酸中毒等；单侧：患者健侧代偿。,（,3,）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时主要表现为呼气性呼吸困难。,（,4,）断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡。,（,5,）粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄。,肺和胸膜专业知识培训,第50页,异常支气管呼吸音,如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称管样呼吸音。,（,1,）肺组织实变：实变肺组织较致密，传导性好。将支气管呼吸传到体表。见于肺炎实变期、肺栓塞、干酪性肺炎。,（,2,）肺内大空腔：声音在空腔内共鸣。,（,3,）压迫性肺不张：胸腔积液,肺和胸膜专业知识培训,第51页,异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音,实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖,见于支气管肺炎、肺结核等,肺和胸膜专业知识培训,第52页,（三）罗音,(crackles),湿罗音,干罗音,肺和胸膜专业知识培训,第53页,湿罗音,(moist crackles),产生：是吸气时气体经过呼吸道内分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成水泡破裂所产生声音。又称水泡音,(,bubble sound,),。,特点：一次常连续多个，于吸气时或吸气终末较为显著，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。,肺和胸膜专业知识培训,第54页,分类：,1.,粗湿罗音：发生在吸气早期，响亮，于气管、,主支气管或空洞部位，见于支气管,扩张、肺水肿、肺脓肿空洞。,2.,中湿罗音：发生在吸气中期，较低调，于中等,大 小支气管，见于支气管炎、支,气管肺炎等。,肺和胸膜专业知识培训,第55页,3.,细湿罗音：发生在吸气后期，音调高，于小支,气管，常见于细支气管炎、支气管,肺炎、肺梗死等。,Velcro,罗音,：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后,期出现细湿罗音。,4.,捻发音,(,crepitus,),：多发生在吸气终末，极细,而均匀一致湿罗音。见于,肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。,肺和胸膜专业知识培训,第56页,干罗音,(wheezes),产生：是因为气管、支气管或细支气管狭窄或,个别阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流,所产生声音。,特点：连续时间较长带乐性呼吸附加音，音,调较高，以呼气时为显著，强度、性质,及部位易改变。,肺和胸膜专业知识培训,第57页,分类：,1.,高调干罗音（哨笛音）：音调高，多起源于较小,支气管或细支气管。,2.,低调干罗音（鼾音）：音调低，多发生于气管或,主支气管。,肺和胸膜专业知识培训,第58页,（四）语音共振,(vocal resonance),1.,支气管语音：强度和清楚度均增加，常伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变患者。,2.,胸语音：更响语音共振。见于大范围肺实变区域。,3.,羊语音：带有鼻音语音共振。常在中等量胸腔积液上方肺受压区域听到。,4.,耳语音：被检验者用耳语声调发音，在正常肺泡呼吸音部位仅能听到极微弱音响，但肺实变时，可清楚听到。,肺和胸膜专业知识培训,第59页,（五）胸膜摩擦音,(pleural friction rub),与胸膜摩擦感机理相同。出现机会也相同。最常听到部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区呼吸动度最大。当胸腔积液增加时，两层胸膜被分开，摩擦音可消失。,见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤以及尿毒症等患者。,肺和胸膜专业知识培训,第60页,