高血压病人的麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压病人的麻醉,前 言,高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一,临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生,.,临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性,围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性,高血压的定义,根据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）的最新定义，成年人血压,140/90mmHg即为高血压,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,高血压引起的疾病,1冠心病,长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。,2、脑血管病,包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。,3、高血压心脏病,高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。,4、高血压脑病,主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。,5、慢性肾功能衰竭,高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。,6、高血压危象,高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状,。,根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病人分为低危、中危、高危、很高危4级：,低危：男性,55岁女性,80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。,（,四）钙通道阻滞药,阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。,心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。,（五）血管扩张药,最常用的,2,受体拮抗药可乐定,2,受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用,可作为高血压病人良好的麻醉前用药,以协同方式增强全麻药的效应,增强椎管内阿片类药物的镇痛功效,增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用,术前抗高血压药的应用,利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用,可乐定不消耗肾上腺能递质，突然停药术中可诱发高血压危象,噻嗪类排钾利尿剂长时间服用可导致低钾血症，麻醉中可诱发心律失常,阻滞剂由于其负性心率和传导作用，与全麻药可发生协同作用，可适当减量,麻醉前准备,术前用药:充分镇静、良好睡眠术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg,术前抗高血压药的应用,术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压不停用抗高血压药（尤其是-阻滞剂）的重要理由是避免心脏对伤害性刺激的过度反应,高血压病人麻醉方法的选择,全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC）,局麻仅适用于体表小手术,腰麻对血流动力学影响大，一般不宜选用,硬膜外阻滞适当选用,麻醉诱导期,易导致循环波动较大的因素：,心理因素：充分镇静，环境安静,易感因素：降压药的使用，全麻诱导时的低血压,刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反射,高血压病人围术期麻醉管理,麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制,（一）术中血压、心率的控制标准,血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于120/60mmHg，心率，则应控制在5090次/分水平,（二）术中血压、心率的控制标准,建立有效监测,有足够深度的麻醉,足够有效循环血容量,（三）术中严重高血压的处理,血压尚未达到危急状态（指收缩压180mmHg,舒张压,120mmHg),排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等,压宁定通常用量是1025mg，最大不宜超过50mg,艾司洛尔0.050.3mg/kg,或维拉帕米1,mg/次，分次给药,尼卡地平1020ug/kg静注，或48ug/kg/min,维持输注，或配成,0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率,血压仍不能有效控制，硝普钠12ug/min持续推注,嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明12mg/次和阻滞剂药配合使用来控制,冠心病者，应以硝酸甘油0.51ug/min,控制血压,血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。,异丙酚0.51mg/kg,静注,压宁定1525,mg/,次,艾司洛尔,0.3mg/kg,或尼卡地平2030,ug/kg,硝普钠1,2.5ug/min,持续推注,深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation),自主呼吸恢复、呼吸次数,5ml/kg，呼吸空气下SpO,2,95，或降低后复又升至95，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管,拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸,停止吸氧，观察病人吸空气后SpO,2,改变，如能维持SpO,2,95,麻醉复苏,高血压病人,围术期,的麻醉管理,高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害,。,谢谢！,