乙肝六项的临床解读

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,乙肝六项的临床解读,一、乙肝的流行病学概述,全世界乙肝病毒感染的流行概况,我国,HBV,感染流行现状,我国是,HBV,感染的,高流行区。,我国,HBV,感染率概况为：,抗,HBc,及或抗,HBs,阳性：60（不包括疫苗接种者）,HBsAg,携带者：,7.18,慢性乙型肝炎：2,非感染人群：26,资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及,HBV,携带者均为传染源。,HBV,携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。,传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标,HBeAg、HBV-DNA,阳性者传染性强。,传播途径,血液传播、,（输血、血制品、,医疗器械等）,日常生活,（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）,母婴,传播,性传播,乙肝病毒的传播途径主要有,：,HBV,主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微少，故仍以经血传播为主。,传播途径,二、基础知识概述,乙型肝炎病毒的结构,管型颗粒和小球形颗粒为空心包膜，不含核酸，无感染性,小球形颗粒,Danes,颗粒,管形颗粒,HBV,属嗜肝脱氧核糖核酸病毒,，,其完整的病毒颗粒（即,Dane,颗粒）直径42,nm。,包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原,(HBsAg)，,在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括部分双股环状,DNA，DNA,聚合酶（,DNA-P），,核心抗原及,E,抗原,，,为病毒复制的主体，有传染性。,乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。因为乙肝病毒基因可以和肝细胞核整合形成,cccDNA,，在肝细胞内长期存活。而目前的治疗手段尚无法清除,cccDNA,。,乙肝病毒的结构,外膜,核壳,负链,DNA,正链,DNA,HBV,在肝细胞内的复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg,包膜,负,链,DNA,包,裹,后,的,前,基,因,mRNA,传染性,HBV,病毒颗粒,传染性,HBV,病毒颗粒,部分双链,DNA,逆转录酶,DNA,聚合酶,肝 细 胞,乙型肝炎的发病机理,乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。,如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之,急性乙肝,如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症,慢性乙肝,如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处”,乙肝病毒携带者,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性,HBV,感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,HBV,感染者的可能转归,13岁 25-30岁 42,5岁,免疫系统 免疫系统 免疫功能低下 慢性,识别病毒 清除病毒 反复清除 乙肝,幼年,感染 免疫功能正常,肝纤维化,终生不识别 病毒清除,肝硬化,失代偿性肝硬化,肝癌,终生携带,e,抗原/,e,抗体,无症状 血清转换,无体征 产生,s,抗体,HBV,感染的转归,急性,HBV,感染,慢性,HBV,感染,成年期感染,5%10,%,肝硬化,肝,功能,衰竭,肝细胞癌,慢性,乙型,肝炎,5,年发生率,12%25,%,5,年发生率,5%15,%,5,年发生率,20%23,%,肝,移植,婴儿期感染,85%,95%,三、血清学指标的临床意义,肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶,ALT,),乙肝病毒感染标志物,HBV-DNA,血清学标志,:,（,两对半）,抗原 抗体,外膜,HBsAg,（,PreS1,）,HBsAb,核壳分泌蛋白,HBeAg HBeAb,核壳结构蛋白,HBcAb,（,IgM,）,肝组织病理学检查,HBV,感染者常规检查项目,HBV,的抗原抗体系统：,HBsAg,和抗,HBs,HBsAg,：,组装病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外膜蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。,HBsAg:,只具有抗原性，无传染性,急性自限性,HBV,感染：感染,HBV,后,1,2,周（,11,12,周）,HBsAg,出现，持续,1,6,周（,20,周）。,HBsAg,可持续多年甚至终身。高滴度的,HBsAg,常表示病毒的高复制水平，低滴度的,HBsAg,可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。,少数可因病毒变异，以致,HBsAg,的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低。,HBV,的抗原抗体系统：,HBsAg,和抗,HBs,抗,HBs,：,是一种保护性抗体,，出现在急性感染的后期，约半数在,HBsAg,（）后数月才可检出。,6,12,个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗,HBs,。,阳性表示：,感染,HBV,后病毒清除形成对,HBV,免疫力；对疫苗的免疫应答；或,HBIG,的被动免疫。,HBV,感染时间久，可能表现为,HBsAg(,)/,抗,HBs(+),慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗,HBs(+),的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；,30%,乙型肝炎肝硬化进展的,HCC,可抗,HBs,（,+,）。,HBV,的抗原抗体系统：,HBsAg,和抗,HBs,前,S1,蛋白,/,抗前,S1,蛋白（,PreS1/,抗,PreS1,）,PreS1,在,HBV,感染早期紧接着,HBsAg,出现，在,HBsAg,消失之前消失，是病毒清除的最早迹象。,PreS1,阳性是,HBV,存在和复制的标志，如果,PreS1,持续阳性，提示感染慢性化。,抗,PreS1,是最早出现的抗体，参与病毒清除机制。最早出现抗前,S,，可能是病毒将清除最早标志物。,HBV,的抗原抗体系统：,HBcAg,和抗,HBc,HBcAg,：,是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较,HBsAg,有更强的免疫原性。,抗,HBc,：,非保护性抗体；,产生早、量大、持续时间长；是,HBV,感染的印证。,几乎所有感染者抗,HBc,阳性。,在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗,HBc,，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗,HBc,可持续存在数十年。,IgM-/IgG-,抗,HBc,：,抗,HBcIgM,早期抗体（,1,周,6,月），抗,HBcIgG,出现晚终身。高滴度的抗,HBc(,主要是,IgM),表示提示急性感染或慢性乙肝急性发作。低滴度的抗,HBc(,主要是,IgG),表示过去感染。,HBV,的抗原抗体系统：,HBeAg,和抗,HBe,HBeAg,：,是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。,临床意义：,在急性,HBV,感染,HBeAg,仅存在于感染的早期，在病变极期之后,HBeAg,消失，持续存在者预示趋向慢性。,在慢性,HBV,感染时，,HBeAg,是免疫耐受的调节因子，,HBeAg,持续存在，提示患者处于高感染低应答期。,前,C,区或,C,基因启动子变异可导致,HBeAg,阴性而事实上,HBVDNA,存在复制。,40%,肝炎为,HBeAg,阴性的慢性乙型肝炎。,HBV,的抗原抗体系统,HBeAg,和抗,HBe,HBeAg,消失而抗,HBe,产生称为血清转换。每年约有,10,的病例发生自发血清转换。,抗,HBe,：,部分保护性抗体,；是,HBV,感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗,HBe(+),慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前,C,或,C,基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。,有些,HBV,感染,HBeAg,消失后可不出现抗,HBe,（小二阳）。,HBeAg(,)/,抗,HBe(,),的慢性,HBV,感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗,HBe,应答；有的病毒复制一时减少，,HBeAg,消失后可再现。,HBV,血清学检测的基本意义,项目 意义,HBsAg,标志,HBV,感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于,重叠其他病因,抗,-HBs,感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或,HBIG,的被动免疫,表示对,HBV,有免疫力,HBeAg,反映,HBV,复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度,并不一定相关，,可作为,HBV,复制和传染性高的指标,抗,-HBe,ALT,持续正常者表示,HBV,低复制或不复制，血液,低传染性；,ALT,波动者表示,HBV,可能有,pC/ntG1896A,或,Bcp,变异，病变可轻可重,，,表示,HBV,仍有复制,抗,-HBc,低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染,；,感染过,HBV,，,无论是否被清除，均为阳性,抗,-HBc IgM,高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现,低滴度,抗,-HBc IgM,阳性，提示,HBV,复制,。,来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床,不典型的血清学表现,1,单一,HBsAg,阳性,：,在所有肝炎病毒标志物中,HBsAg,比较稳定，罕有假阳性。,单一,HBsAg,见于急性,HBV,感染的最早期，一般随之出现,HBeAg,和,IgM,抗,HBc,单一,HBsAg,：若滴度较低，可能是非特异性反应。,不典型的血清学表现,2,在慢性,HBV,感染者很少有,HBsAg,和抗,HBs,共存，出现抗,HBs,并不一定表明,HBsAg,将清除和感染的恢复。,两者共存可能由于：低滴度假阳性反应；最常见的是,S,基因的免疫逃逸变异，其编码的,HBsAg,抗原性改变，野生型抗,HBs,不能将其清除；前后感染种亚型,HBV,、或,HBsAg,与其抗体之间仅有低亲和性。,HBsAg,阴性,/HBeAg,阳性：这一罕见血清谱可能由于编码,HBeAg,的基因片段短暂整合,不典型的血清学表现,3,抗,HBc,阴性,：,HBV,感染可以不出现或迟出现抗,HBc,（主要见于免疫低下和透析患者）,缺乏抗,HBc,也可因感染的病毒变异。,HBsAg(+)/,抗,HBc(,),感染可因前,C,区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答,单一的抗,HBc,阳性,:,常见的情况是感染后曾同时存在抗,HBc,和抗,HBs,，抗,HBs,可先消失，而仅存单一的抗,HBc,在单一的抗,HBc(+),的慢性活动性肝炎病人中，,60%,以上可检出,HBVDNA,而在单一抗,HBc(+),的“健康”人中，也有,30%,可检出病毒。以单一抗,HBc,反应性表达的慢性,HBV,感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是,HCV,干扰了,HBsAg,的合成,HBV,感染后血清学表现的基本解释,HBV,感染后血清学表现的基本解释,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb,HBV,携带者的处理原则,HBV,携带者,有无明显的自觉症状,无症状,有症状,每3个月复查,ALT,是否正常,正常,升高,建议作肝组织病理学检查,了解肝组织炎症分级程度,G2,级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人,定期复查,ALT,避免使用损害肝功能的药物,劳逸结合，合理营养，忌烟酒,家庭成员应注射疫苗,抗病毒治疗,对症治疗,G1,级,考评疗效的指标,彻底痊愈,：,肝组织内,cccDNA,的清除是最后也最难，因此可作为彻底痊愈的标志。,临床治愈,：,伴有,HBVDNA,转阴的,HBsAg,转阴或血清学转换可被认为是乙肝临床治愈的标志。,目前常用的,HBeAg,血清学转换只反应血清中,HBV,的清除或部分清除及免疫功能的部分恢复，其肝组织内仍有少量病毒复制并不断表达,HBsAg,。仅仅是抗病毒的停药指标。,考评疗效的常用