从早期到全面：ACS患者的全程管理之路PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,从早期到全面：,ACS,患者的全程管理之路,进医院、导管室,首次医疗接触,术后管理,院外随访,首次医疗接触,预治疗,抗栓,进医院,导管室,再灌注治疗,院内管理,优化药物,院外随访,长期管理,长期综合管理,早用药，早灌注,二级预防，提高依从性,急性冠脉综合症,:,从早期到全面,Windecker S,et al.Eur Heart J 2014,;doi:10.1093/eurheartj/ehu278,目录,早期再灌注治疗获益大,早期优化新型抗血小板药物治疗是首选,1,年内无事件的,MI,患者,1-3,年内远期风险高达,1/5,高危,MI,后人群大于一年长期双抗获益明确,早用药早灌注,长期双抗更多获益,01,02,再灌注治疗,:,早期,or,晚期？,早期,再灌注治疗获益大？,晚期,再灌注治疗获益大？,NSTEMI,-SWEDEHEART,研究：早期介入治疗获益更大,Lindholm D,et al.2016 ACC Abstract 1105,.,SWEDEHEART,研究入组瑞典,2006,年,-2013,年,43448,例接受,PCI,治疗的,NSTEMI,患者。评估不,PCI,治疗时机对,1,年心血管事件的影响。主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血,8,6,4,2,0,0,60,120,180,240,300,360,时间,(,天,),延迟,0-2,天,延迟,2,天,全因死亡率,(%),HR=0.82(95%CI:0.74-0.92),8,6,4,2,0,0,60,120,180,240,300,360,时间,(,天,),心梗发生率,(%),延迟,0-2,天,延迟,2,天,HR=0.90(95%CI:0.81-0.99),18%,10%,SWEDEHEART,研究结果显示：,NSTEMI,患者早期,PCI,治疗,(2,天或,3,天内,),显著降低,1,年全因 死亡和复发心梗风险,STEMI-DANish,研究不推荐延迟支架置入,Kelbk H,et al.2016 ACC Abstract 405-08,.,DANAMI 3-DEFER,试验是一项开放随机对照试验。纳入,1215,例发病,12,小时、心电图至少两个相邻导联,ST,段抬高,0.1 mV,或新出现的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接,PCI,支架置入,(,标准治疗组，,n=612),，另一组延迟支架置入,(,延迟,48,小时，,DEFER,组，,n=603),。中位随访,42,个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点,0.25,0.20,0.15,0.05,0.00,0,1,2,3,4,5,0.10,时间,(,年,),事件发生率,标准组,延迟组,HR=0.99(0.75-1.29),P=0.92,0.25,总体,.5,1,2,血栓切除术,是,否,入组时,TIMI,血流,0-1,2-3,症状持续时间,65,岁,糖尿病,是,否,梗死部位,前段,非前段,多支病变,是,否,0.99(0.75-1.29),1.14(0.80-1.62),0.80(0.52-1.23),1.00(0.65-1.55),0.98(0.69-1.37),1.03(0.77-1.39),0.68(0.32-1.46),1.10(0.74-1.64),0.95(0.66-1.36),0.97(0.43-2.15),0.99(0.74-1.31),1.07(0.74-1.55),0.94(0.64-1.38),1.16(0.78-1.74),0.87(0.61-1.25),0.20,0.90,0.30,0.60,0.96,0.64,0.30,HR(95%CI),P,交互,支持延迟组,支持标准组,主要终点,亚组分析,DANAMI 3-DEFER,研究结果显示，,STEMI,患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建,STEMI-DANAMI 3-iPOST,研究：在建立灌注后立即进行,缺血后处理并不优于传统的直接,PCI,Engstrm T,et al.2016 ACC Abstract 405-10,.,DANAMI-3 iPOST,研究纳入,1,234,名发病,12,小时内、拟接受,PCI,和溶栓治疗的,STEMI,患者，其梗死相关动脉的,TIMI,血流为,0-1,级；按照,1:1,的比例随机分配到缺血后处理组,(n=617),和传统,PCI,组,(n=617),。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张,4,次，每次持续,30,秒，期间间隔,30,秒。随访,37.5,个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点,%,HR=0.93,95%CI:0.66-1.30,P=0.66,P=0.18,P=0.96,P=0.64,P0.05,P=0.015,DANAMI 3-iPOST,研究结果显示，,STEMI,患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接,PCI,相比未能显著降低全因死亡、心衰住院,多项指南推荐，,ACS,患者应尽早启动双抗治疗,推荐,STEMI,患者在,首次医疗接触时,即给予,P2Y,12,受体抑制剂（,I,B),2014 ESC/EACTS,血运重建指南,2,OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64.,Windecker S,et al.Eur Heart J.2014 Oct 1;35(37):2541-619,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,Roffi M,et al.European Heart Journal.2016;37:267315,NSTE-ACS,患者计划保守治疗且无禁忌症者，,诊断一经确立,即推荐使用,P2Y,12,受体抑制剂。,2015 ESC NSTE-ACS,指南,4,应尽早,或在直接,PCI,时给予,STEMI,患者负荷剂量,P2Y,12,受体抑制剂（,I,B),2013 ACCF/AHA STEMI,指南,1,STEMI,患者,首次,就诊,时,给予,P2Y,12,受体抑制剂（,I,B),2016,中国,PCI,指南,3,ACS,：急性冠脉综合征；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高型急性冠脉综合征；,ACC/AHA,：美国心脏病学会,/,美国心脏协会；,ESC/EACTS,：欧洲心脏病学会,/,欧洲心胸外科协会,早期优化药物,:,新型抗血小板药物是优选？,氯吡格雷？,新型抗血小板药物？,后羿研究显示：替格瑞洛快速起效,中国,ACS,患者氯吡格雷治疗,6,周，,IPA,也仅为,26%,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛,(180mg,负荷剂量，,90mgBID),和氯吡格雷,(600mg,负荷剂量，,75mgQD),组，同时均接受阿司匹林,(300mg,负荷剂量，,100mgQD),治疗，随访,6,周。主要终点事件：首剂量后,2,小时,IPA,；次要终点事件：首次负荷剂量后,0.5,、,8,、,24,小时和,6,周,IPA,24h,PRU240,的患者比例：替格瑞洛组,100%,，氯吡格雷组仅,75.9%,Chen YD,et al,.,International Journal of Cardiology.2015;201:545546,ACS,：急性冠脉综合征；,PRU,：,P2Y,12,反应单位；,IPA,：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定,血小板聚集抑制率（,%,）,P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,倍林达,(n=28),氯吡格雷,(n=29),-4.4,PLATO,：替格瑞洛较氯吡格雷,显著降低,30,天心血管事件，,12,个月内获益持续增加,0.6%,ARR,P=0.045,12%,RRR,1.9%,ARR,P0.001,16%,RRR,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.,PLATO,研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组,18624,例,ACS,患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量，或氯吡格雷,300-600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量。随访,1,年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：,PLATO,定义的总体主要出血,HR,：风险比；,ARR:,绝对危险度减少,;RRR:,相对危险度减少,替格瑞洛组,(n=9,333),氯吡格雷组,(n=9,291),两组均包含阿司匹林,倍林达,较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡,随机化后时间,(,月,),累计发生率,(%),0,2,4,6,8,10,12,6,5,4,3,2,1,0,7,氯吡格雷,倍林达,5.8,6.9,HR 0.84(95%CI,0.75-0.95),P,=0.005,心肌梗死,1,2,心血管死亡,1,2,0,2,4,6,8,10,12,6,4,3,2,1,0,氯吡格雷,4.0,5.1,HR 0.79(95%CI,0.69-0.91),P,=0.001,7,5,随机化后时间,(,月,),累计发生率,(%),1.1%,ARR,P=0.001,21%,RRR,NNT=91,1.1%,ARR,P=0.005,16%,RRR,HR:,风险比；,ARR:,绝对危险度减少,;RRR:,相对危险度减少,;NNT:,需要治疗的人数，,NNT,越小说明治疗越有效,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.,Supplement to:Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.,PLATO,研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组,18624,例,ACS,患者，在阿司匹林基础上，随机给予,倍林达,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量，或氯吡格雷,300-600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量。随访,1,年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：,PLATO,定义的总体主要出血,倍林达,APELOT,研究：,对于行,PCI,的,NSTE-ACS,患者，替格瑞洛高负荷剂量,更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险,Liu HL,et al.J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.,APELOT,研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组,262,例,72h,内拟行,PCI,的,NSTE-ACS,患者，随机接受替格瑞洛,360mg,负荷,剂量,(=129),或,180mg,负荷剂量,(n=133),，之后,90mg bid,维持剂量。主要终点：负荷剂量后,2,小时血小板反应指数，安全性终点：,围手术期心梗和出血事件,血小板反应指数,1,个月,BARC,出血事件,(ITT,n=262),1,个月,BARC,出血事件,(PP,n=192),90,基线,0.5,1,2,8,24,60,30,0,血小板反应指数,(%),时间,(,小时,),高负荷剂量,(ITT:n=129),常规负荷剂量,(ITT:n=133),高负荷剂量,(PP:n=95),常规负荷剂量,(PP:n=97),P=0.023,P=0.045,20,16,12,8,