甲状腺功能减退症-NEW

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲 状 腺 功 能 减 退 症,（Hypothyroidism),贵阳医学院附属医院内分泌科,张 巧,碘化物,过氧化酶,合成：部位-TG，原料-I,-,，碘泵+,贮存：腺泡腔的胶质：TG (T,4/,T,3,为5/1）,分泌：蛋白水解酶：TG TG+T,3,+T,4,转运：99%与血蛋白结合,作用：,T,3,为主要活性型 T,4,T,3,(50-100:1)，FT,4,FT,3,5-10:1,T,4,为甲状腺原/库T,4,大部份T,3,起作用,T,3,80%源自T,4,代谢:肝脏5-MDI，代谢产物+肾排,调节：TRH-TSH-T,3,、T,4,T,3,T,4,T,3,T,4,葡萄糖醛酸,硫酸,亲,合,力,甲状腺激素,甲状腺激素的生理,合成,1.,聚碘,：正常情况下，人体甲状腺每日用,60,g,碘于甲状腺激素生物合成，,其中50,g,来自膳食，10,g,来自激,素转化，碘通过碘泵从循环中经主,动转运定位于甲状腺细胞。,2.氧化,过氧化物酶,3.碘化,HO,CH,2,CH,COOH,NH,2,3,5,（MIT）,I,I,HO,CH,2,CH,COOH,NH,2,3,5,（DIT）,I,4.偶联,T,4,来源,：DIT+DIT偶联而成,HO,CH,2,CHCOOH,NH,2,3,5,T,3,I,O,3,5,I,I,HO,CH,2,CHCOOH,NH,2,3,5,T,4,I,O,3,5,I,I,I,T,3,来源,：,20%MIT+DIT偶联而成,80%T,4,转化,甲状腺分泌的T,4,及T,3,都结合于血清蛋白而循环，发挥生理效应的甲状腺激素主要是FT,3,和FT,4,，正常血液中虽然总T,4,的浓度远高于总T,3,（50100:1），但FT,4,与FT,3,之比仅510:1，生物活性T,3,为T,4,的35倍。T,4,与TBG亲和力高，结合紧密，而T,3,与TBG的亲和力低，结合疏松，故T,3,易进入组织发挥生物效应。T,4,现已倾向于被认为是激素原，需在靶组织中经5脱碘酶作用生成有代谢活性的T,3,。,T,3,T,4,甲状腺激素调节系统,环境因素（寒冷 激怒）,神经化学效应器,下丘脑,TRH,垂体前叶,TSH,甲状腺,反馈调节,+,-,发病情况,任何年龄：始于胎儿/新生儿呆小症,始于发育前儿童幼年甲减,成人成人甲减,发生率 甲减：1%,0,2%,0,老年人：18%,0,亚临床：20%,0,120%,0,性别 男性/女性1/28,概 述,简称甲减,临床综合征TH合成分泌/效应,病因、发病原理,一、原发性甲减：98,（一）甲状腺组织损伤,1.慢性自身免疫性甲状腺炎症,中老年女性多见。发生率：1:68,可检测到自身抗体TGA、MCA、TPOAb等,每年520%产生甲减,甲状腺肿大：有一桥本甲炎：滤泡增生，,淋巴、浆细胞浸润。无一特发/原发粘液水肿：,滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润,2.暂时性自身免疫性甲炎,暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞,浸润）,暂时性甲减,分两型,无痛性甲炎50%，38周恢复,产后甲状腺炎：5%孕妇发生，产后,38个月出现，持续28个月。,3.,131,I治疗和X线外照射甲减,131,I,治疗发生率：第1年5%40%，,每年0.52%递增,可能原因,：,剂量过大,，,多在1年内。,甲状腺细胞恢复不佳,慢性自免甲炎破坏。,X线颈部外照射：肿瘤患者,照射剂量：40Gy50%,6.甲状腺发育不全（散发呆小症）,母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏,母体妊娠期服ATD：甲状腺发育、激素合成,甲状腺本身生长发育缺陷,4.手术后甲减,全切：1周TSH，1月临床甲减,次全切：12%,甲状腺结节切除：暂时性者多,5.甲状腺浸润,淀粉样变、肉瘤样、硬皮病、白血病、,纤维浸润、（木样性甲炎）,甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积,（二）激素合成障碍,1.先天缺陷,常染色体隐性遗传,纯合子重；杂合子轻,可能环节碘转运障碍：甲肿，吸碘率,碘有机化 过氧化物酶,碘化酪,aa,(),碘化酶,甲状腺对TSH不敏感：受体缺 陷,2.,碘缺乏/过多（wolff-chaikoff效应,碘有机化障碍）,3.ATD：他巴唑、丙基、碳酸锂,DIT,MIT,二、继发性甲减,垂体性：前叶功能减退，外伤，,坏死，转移肿瘤,下丘脑性：TRH,放疗，外伤，,浸润，肿瘤,三、全身性甲状腺激素抵抗综合征,（末梢性甲减）,常染色体显性遗传,T,3,型核受体点突变受体对T,3,亲合力下降,临床特征,轻微,甲状腺肿大,甲功：TT,3,，TT,4,，FT,3,，FT,4,，TSH=/,部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小,垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素,效差,X线检查：点彩样骨骺,病理,甲状腺,改变,甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴,细胞浸润,激素合成障碍：腺泡（增生肥大）,继发者：体积小，上皮扁平,垂体：,原发者增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大,粘液水肿：非凹陷性透明质酸，粘多糖，,硫酸软骨素,其它组织,皮肤肿胀角化：粘蛋白+粘多糖,心脏张力（间质水肿），,心包积液,肾脏基底膜增厚蛋白尿,肌肉平滑，骨骼肌肿大，变性,内脏,临床表现,一、呆小症,分型,散 发 型,地 方 型,病因,先天发育缺陷/激素合成障碍,饮食中缺碘,临床,症状较轻（智力、聋哑）,较重 神经型,典型,出生时三低:低体重，少活动，纳差,新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转,移酶活力）,23月：类先天愚型面容（大、短、宽、小）,生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟,二、幼年型,2岁后发生智力影响轻微，生长,出牙性发育延迟,常有多毛：肩、背、臂、腿外侧,未经治疗：矮小、青春期延迟，,骨龄落后,三、成人型,分型：临床型、亚临床型,4060岁多见，女性多，男性/女性=,1/4.5,多隐匿,缓慢.手术/,1,31,I,者例外(48周后),最早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢，,嗜睡、乏力,典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤；,神经系统；运动；心血管；消化,系统；内分泌,粘性水肿性心脏病,特点：心脏扩大,心输出量下降（1/2）,少有心衰,少有心绞痛（但合并冠心病者例外）,*心包积液（30%，少有填塞）或多发性浆膜,腔积液,四、成人甲减的特殊类型,粘液水肿贫血,见于3282%病人,正细胞正色素：促RBC生成素,低色素小细胞：月经失血/吸收不良,大细胞抗壁细胞抗体V,B12,/内因子叶酸,3种,RBC,形态,粘液水肿性精神病,见于515%病人，不一定有精神病史，,可出现于治疗中,幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑郁、痴呆、癫痫,脑电图：低电压、波减慢/消失,机制：缺氧、缺糖，颅内压,粘液水肿性肌病,多种多样，肌无力61%，肌痛，僵硬，,痉挛,常伴有关节痛，僵硬，肿胀,*肌电图：呈肌原性改变,治疗恢复较慢,甲减性神经病变,神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体,痛性痉挛,共济失调：8%（伴眼震）,甲状腺治疗缓解,粘液水肿性昏迷,冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发,低血糖，低体温，低血压（昏迷）,实验室检查,间接证据,贫血；BMR；血脂；血胡萝卜素；肌酶；ECG；X线片,直接证据,甲状腺功能状况,TT,3,，TT,4,，FT,3,，FT,4,，STSH，,r,T,3,抗体测定：TGA，MCA；TPOAb,TSH兴奋试验,/,TRH兴奋试验,诊断与鉴别诊断,与相关系统疾病鉴别,原发与继发甲减鉴别（见表）,原发性和垂体性甲减的鉴别诊断,指标 原发性甲减 垂体性甲减,TSH 升高 降低或正常,FT,4,I 下降 下降,TRH兴奋实验 反应增强 无反应,甲减症状 明显 较轻,体重 增加 减少,皮肤 干燥、粗糙 细腻、光滑,心界 扩大 缩小,胆固醇 明显升高 大多正常,性功能 月经多 闭经,性器官萎缩不明显 性器官萎缩明显,有关正常甲状腺病态综合征,治 疗,呆小病幼年型,原则：尽早，足量，终身替代,方法：初生两个方案,（1）,L,-,T,4,25ug/d 37.5ug/d 50ug/d,T,3,5ugq8h 5ugq8h 2.5ug/d,停用,+,3天,6天,（2）,单用,L,-,T,4,25ug/d ,100ug/d,儿童完全替代L,-,T,4,4ug/kg/d,1周,1月,成人型,原则：小剂量开始，个体化，终身，,尽可能用,L,-,T,4,制剂（见表）,三种甲状腺制剂比较,名称 干甲状腺片 L-T,3,L-T,4,（T,4,/T3为3-4/1）,吸收（PO）30-60%90%30-90%,T,1/2,1天 6-9天,高峰时间 1-3天 3-5天,作用持续,可引起短暂高T,3,血症,5-7天 10-15天,量对等关系 60mg 50ug 100ug,特殊类型的甲减,老年性甲减,发病率各国报道不一（2-14%）,主要原因：甲状腺自身免疫破坏,其它：手术，,1,31,I,治疗后，药物,缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊,仅有10-20%有甲减症状,老年人的甲功60岁以上血,T,3,，T,4,，FT,4,均比,成年人低；TSH较成人高,治疗应慎重,老年性甲减,原因：易合并冠心病,其他心脏病(心绞痛,心梗),原则:*小剂量,恢复慢,一般少于1ug/kg/d,*可以合用-阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂,*除非心衰，一般不使用洋地黄制剂,*降脂降压有裨益。,*病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一定,量皮质素。,腺垂体功能减退（继发性）甲减,少见，单一TSH缺乏者更少见,原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术，,放疗,甲减症状较轻：皮肤，体重，月经，,性器官,甲功表现FT,3,，FT,4,，TSH=/,注意ESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全,治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素,粘液水肿的昏迷,甲状腺制剂：较满意者先静脉后口服：两个方案 L-T,4 1d,300-500ug,2d 100ug,3d 50ug,直至口服,L-T3 25ug q8h,合用L-T4,肾上腺皮质激素：100-300mg/d,给氧，保暖，纠正水电酸碱失衡，抗,感染。,亚临床型甲减,约有15%，65岁以上老年人，女性更多。,缺少典型症状体征；,甲功，FT,4,正常，TSH水平增高；,治疗有不同认识:L-T4使用,主张：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+),不主张者：无症状时间可能很长，且有潜,在诱发AMI，心绞痛，心律失常。,妊娠合并甲减,诊断：,早期不明显，既往有流产、早产、死,胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断,指标是FT,4；,治疗,目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育；,原则：尽早、量足，妊期加量；,一般剂量200-300ug/d，分娩后减量；,监测TSH，调整L-T,4,量。,预防妊期甲减,地甲肿区：妊娠晚期，每日加用KI20-30mg；,妊娠合并甲亢：ATD量小+小剂量甲状腺片，,禁用,1,31,I,治疗，碘剂造影检查。,粘液水肿性心脏病,*发生率30-50%*三大死亡原因之一 *表现在心肌，浆膜腔，冠脉影响 *心脏扩大，输出量，,HR,，心包积液,X,线，,ECG，UCG,治疗：,一般治疗,LT4,：小剂量，缓慢加量,并冠心病：谨慎，必要ICU+吸氧,并心绞痛：先用/合用,R，CCB,，硝 酸酯,并心包积液：一般反应良好，大量可 穿刺,并心衰：少见，多见于合并冠心病，高血 压者 洋地黄制剂小量，慎重 利尿剂反应差,甲减溢乳闭经综合征,*发生率2557%,机制：,T,3,T,4,TRHPRL DAPIFPRL,临床表现：甲减症状 乳溢及(或)闭经 ,T,3,T,4,TSH,PRL/=,替代治疗：小剂量开始，,TRH,恢复早于,PRL,疗效：闭经24月恢复 乳溢26月停止 垂体大：数月1年,影响甲状腺激素作用的因素,与其它药物的相互作用,*新生儿，婴幼儿肝肾功能发育不健全,*老年人肝肾功能多衰退,*糖尿病,病人的机能状态,*竞争与蛋白结合,*促TH与受体结合使TH：雌激素,*影响TH吸收：考来烯胺（消胆胺）、豆制品,*与肝酶诱导剂合用加速TH灭活：苯巴比妥，苯,妥英钠,