急性左心衰竭诊断和治疗指南XXXX

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性,左心,衰竭诊断和治疗指南,-,急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）,推荐类,别,别：,I,类为已,证,证实和(或),一,一致认,为,为有益,和,和有效,；,；,类为,证,证据尚,不,不一致,或,或有争,议,议；,a类,：,：相关,证,证据倾,向,向于有,效,效,b类,：,：相关,证,证据尚,不,不充分,类为,已,已证实,或,或一致,认,认为无,用,用和无,效,效，甚,至,至可能,有,有害。,证据水,平,平分级,：,：,A级,:,证据来,自,自多项,随,随机对,照,照临床,试,试验或,多,多项荟,萃,萃分析,；,；,B级,:,证据来,自,自单项,随,随机对,照,照临床,试,试验或,非,非随机,研,研究；,C级,:,证据来,自,自小型,研,研究或,专,专家共,识,识。,急性左,心,心衰竭,定义,指急性,发,发作或,加,加重的,左,左心功,能,能异常,所,所致的,心,心肌收,缩,缩力明,显,显降低,、,、心脏,负,负荷加,重,重，造,成,成急性,心,心排血,量,量骤降,、,、肺循,环,环压力,突,突然升,高,高、周,围,围循环,阻,阻力增,加,加，引,起,起肺循,环,环充血,而,而出现,急,急性肺,淤,淤血、,肺,肺水肿,并,并可伴,组,组织器,官,官灌注,不,不足和,心,心原性,休,休克的,临,临床综,合,合征。,心脏的,收,收缩发,生,生,障碍、,心脏负,荷,荷加重,心输出量下降，肺循环压力升高,组织器官灌注不足、肺水肿,急性心,衰,衰的流,行,行病学,美国过,去,去lO,年,年中，,急,急性心,衰,衰达1,千,千万例,次,次。,住院病,死,死率为3,60天,病,病死率,为,为9.6,3年病,死,死率为30,5年病,死,死率为60,急性肺,水,水肿患,者,者的院,内,内病死,率,率为12,1年病,死,死率为30,急性心,衰,衰预后,很,很差,急性心,衰,衰的流,行,行病学,1980年2000年,冠心病36.845.6,高血压,病,病8.0,12.9,风心病34.418.6,急性,左,心衰的,病,病因,1慢性心,衰,衰急性,加,加重,2急性心,肌,肌坏死,和,和(或)损伤,(1),急,急性冠,状,状动脉,综,综合征;,(2),急,急性重,症,症心肌,炎,炎；,(3),围,围生期,心,心肌病,；,；,(4),药,药物所,致,致的心,肌,肌损伤,与,与坏死,，,，如抗,肿,肿瘤药,物,物。,急性,左,心衰的,病,病因,3急性血,流,流动力,学,学障碍,(1),急,急性瓣,膜,膜大量,反,反流和(或),原,原有瓣,膜,膜反流,加,加重，,如,如感染,性,性心内,膜,膜炎所,致,致的二,尖,尖瓣和(或),主,主动脉,瓣,瓣穿孔,、,、二尖,瓣,瓣腱索,和,和(或)乳头,肌,肌断裂,、,、瓣膜,撕,撕裂(,如,如外伤,性,性主动,脉,脉瓣撕,裂,裂)以,及,及人工,瓣,瓣膜的,急,急性损,害,害等；,(2),高,高血压,危,危象；,(3),重,重度主,动,动脉瓣,或,或二尖,瓣,瓣狭窄,；,；,(4),主,主动脉,夹,夹层；,(5),心,心包压,塞,塞；,(6),急,急性舒,张,张性左,心,心衰竭,，,，多见,于,于老年,控,控制不,良,良高血,压,压患者,急性左,心,心衰竭,的,的病理,生,生理机,制,制,1急性心,肌,肌损伤,和,和坏死,(1)急性心,肌,肌梗死：主要,见,见于大,面,面积的,心,心肌梗,死,死；有,时,时急性,心,心肌梗,死,死也可,首,首先表,现,现为急,性,性左心,衰,衰竭症,状,状，尤,其,其老年,患,患者和,糖,糖尿病,患,患者,(2)急性心,肌,肌缺血：缺血,面,面积大,、,、缺血,严,严重也,可,可诱发,急,急性心,衰,衰，此,种,种状况,亦,亦可见,于,于梗死,范,范围不,大,大的老,年,年患者,，,，虽然,梗,梗死面,积,积较小,，,，但缺,血,血面积,大,大,(3)原有慢,性,性心功,能,能不全，在缺血,发,发作或,其,其他诱,因,因下可,出,出现急,性,性心衰,。,。,急性左,心,心衰竭,的,的病理,生,生理机,制,制,2血流动力学障,碍,碍,(1)心排血,量,量下降，血压,绝,绝对或相对下,降,降以及外周组,织,织和器官灌注,不,不足，导致出,现,现脏器功能障,碍,碍和末梢循环,障,障碍，发生心原性休克。,(2)左心室,舒,舒张末压和肺,毛,毛细血管楔压,升,升高，可发生,低,低氧血症、代,谢,谢性酸中毒和急性肺水肿。,急性左心衰竭,的,的病理生理机,制,制,3神经内分泌激,活,活,交感神经系统,和,和RAAS的,过,过度兴奋原是,机,机体在急性心,衰,衰时的一种保,护,护性代偿机制,，,，但长期的过,度,度兴奋就会产,生,生不良影响，,使,使多种内源性,神,神经内分泌与,细,细胞因子激活,，,，加重心肌损,伤,伤、心功能下,降,降和血流动力,学,学紊乱，这又,反,反过来刺激交,感,感神经系统和RAAS的兴,奋,奋，形成恶性,循,循环,急性左心衰竭,的,的病理生理机,制,制,4心肾综合征,心衰和肾功能,衰,衰竭常并存，,并,并互为因果。,临,临床上将此种,状,状态称之为心,肾,肾综合征。,1型是迅速恶化的,心,心功能导致急,性,性肾功能损伤,；,；,2型为慢性心衰引,起,起进展性慢性,肾,肾病；,3型是原发、急速,的,的肾功能恶化,导,导致急性心功,能,能不全；,4型系由慢性肾病,导,导致心功能下,降,降和(或)心,血,血管不良事,件危险增加；,5型是由于急性或,慢,慢性全身性疾,病,病导致心肾功,能,能同时出,现衰竭。,急性左心衰竭,的,的病理生理机,制,制,5慢性心衰的急,性,性失代偿,其促发因素为,：,药物治疗缺乏,依,依从性,严重心肌缺血,重症感染,心律失常,肺栓塞,肾功能损伤,急性左心衰竭,的,的临床表现,1基础心血管疾,病,病的病史和表,现,现,冠心病,老年人高血压,老年性退行性,心,心瓣膜病,风湿性心瓣膜,病,病,年轻人扩张型心肌病,急性重症心肌,炎,炎,急性左心衰竭,的,的临床表现,2诱发因素,(1)依从性,差,；,(2)容量负,荷,荷；,(3)严重感,染,染；,(4)严重颅,脑,脑损害或,情绪应激,；,(5)大手术,后,后；,(6)肾功能,减,减退；,(7)急性心,律,律失常；,急性左心衰竭,的,的临床表现,(8)支气管,哮,哮喘发作；,(9)肺栓塞,；,；,(10)高心,排,排血量综合征,如,如甲亢危象、,严,严重贫血；,(11)应用,负,负性肌力药物,如,如维拉帕米、,受体阻滞剂,；,；,(12)应用,非,非甾体类抗炎,药,药；,(13)心肌,缺,缺血(通常无,症,症状)；,(14)老年,急,急性舒张功能,减,减退；,(15)吸毒,；,；,(16)酗酒,；,；,(17)嗜铬,细,细胞瘤。,急性左心衰竭,的,的临床表现,3早期表现,原来心功能正,常,常的患者出现,原,原因不明的疲,乏,乏或运动耐力,明,明显降低以及,心,心率增加15-20次min，可能是,左,左心功能降低,的,的最早期征兆,。,。,继续发展可出,现,现劳力性呼吸,困,困难、夜间阵,发,发性呼吸困难,、,、睡觉需用枕,头,头抬高头部等,；,；,检查可发现左,心,心室增大、闻,及,及舒张早期或,中,中期奔马律、P2亢进、两,肺,肺尤其肺底部,有,有细湿性啰音,，,，还可有干性,罗,罗音和哮鸣音,。,。,急性左心衰竭,的,的临床表现,4急性肺水肿,起病急骤，病,情,情可迅速发展,至,至危重状态。,突,突发的严重呼,吸,吸困难、端坐,呼,呼吸、喘息不,止,止、烦躁不安,并,并有恐惧感，,呼,呼吸频率可达3050次,min；频,繁,繁咳嗽并咯出,大,大量粉红色泡,沫,沫样血痰；听,诊,诊心率快，心,尖,尖部常可闻及,奔,奔马律；双肺,满,满布湿性罗音,和,和哮鸣音。,急性左心衰竭,的,的临床表现,5心原性休克,(1)持续低血压，收缩压降至90mmHg,以,以下，或原有,高,高血压的患者,收,收缩压降幅60mmHg,，,，且持续30min以上。,(2)组织低灌注状,态,态，可有：皮,肤,肤湿冷、苍白,和,和紫绀，出现,紫,紫色条纹；,心,心动过速110次min；尿量显,著,著减少(20mlh),，,，甚至无尿；,意识障碍，,常,常有烦躁不安,、,、激动焦虑、,恐,恐惧和濒死感,；,；收缩压低于70mmHg,，,，可出现抑制,症,症状如神志恍,惚,惚、表情淡漠,、,、反应迟钝，,逐,逐渐发展至意,识,识模糊甚至昏,迷,迷。,(3)血流动力学障,碍,碍：PCWP18mmHg,，,，心脏排血指,数,数(CI)22 Lmin,-1,m,-2,。,(4)低氧血症和代,谢,谢性酸中毒。,急性左心衰竭,的,的实验室和辅,助,助检查,1心电图,心律失常,，以及某些病,因,因依据如心肌,缺,缺血性改变、ST段抬高或,非,非ST段抬高,心,心肌梗死以及,陈,陈旧性心肌梗,死,死的病理性Q,波,波等。,2胸部x线,检,检查,可显示肺淤血,的,的程度和肺水,肿,肿，如出现肺,门,门血管影模糊,、,、蝶形肺门，,甚,甚至弥漫性肺,内,内大片阴影等,。,。还可根据心,影,影增大及其形,态,态改变，评估,基,基础的或伴发,的,的心脏和(或)肺部疾病以,及,及气胸等。,急性左心衰竭,的,的实验室和辅,助,助检查,3超声心动,图,图：,心脏的结构和,功,功能、,心瓣膜状况,心包病变,急性心肌梗死,的,的机械并发症,室壁运动失调,左室射血分数,检测急性心衰,时,时的心脏收缩,舒张功能,间接测量肺动,脉,脉压等。,经胸超声心动,图,图,经食管超声心,动,动图感染性,心,心内膜炎,急性左心衰竭,的,的实验室和辅,助,助检查,4动脉血气,分,分析：,检测动脉氧分,压,压(PaO,2,),二氧化碳分压(PaCO,2,),氧饱和度,酸碱平衡,无创测定血氧,饱,饱和度,急性左心衰竭,的,的实验室和辅,助,助检查,5常规实验,室,室检查：,血常规和血生,化,化检查,高敏C反应蛋,白,白(hs-CRP),急性左心衰竭,的,的实验室和辅,助,助检查,6心衰标志,物,物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利,钠,钠肽原(NT-proBNP),(1)心衰的,诊,诊断和鉴别诊,断,断：,如BNP100ngL,或,或NT-proBNP400ngL,或,或NT-proBNP1500ngL ，心衰可,能,能性很大，其,阳,阳性预测值为90。,(2)心衰的,危,危险分层：有,心,心衰临床表现,、,、BNPNT-proBNP水平又显,著,著增高者属高,危,危人群。,(3)评估心,衰,衰的预后：临,床,床过程中这一,标,标志物持续走,高,高，提示预后,不,不良。,急性左心衰竭,的,的实验室和辅,助,助检查,7心肌坏死,标,标志物：,(1)心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其检测心肌受,损,损的特异性和,敏,敏感性均较高,。,。急性心肌梗,死,死时可升高3-5倍以上，,不,不稳定性心绞,痛,痛和急性心肌,炎,炎也会显著升,高,高；慢性心衰,可,可出现低水平,升,升高；重症有,症,症状心衰存在,心,心肌细胞坏死,、,、肌原纤维不,断,断崩解，血清,中,中cTn水平,可,可持续升高。,(2)肌酸磷酸激酶,同,同工酶(CK-MB)：一般在发病后3-8h升高,，,，9-30h,达,达高峰，48-72h恢复,正,正常；其动态,升,升高可列为急,性,性心肌梗死的,确,确诊指标之一,，,，高峰出现时,间,间与预后有关,，,，出现早者预,后,后较好。,急性左心衰竭,严,严重程度分级,三种分级,Killip,法,法、,Forrester法,临床程度,急性左心衰竭,严,严重程度分级,Killip,法,法主要用于急性,心,心肌梗死患者,，,，根据临床和,血,血流动力学状,态,态来分级。,Forrester法可用于急性心,肌,肌梗死或其他,原,原因所致的急,性,性心衰，其分,级,级的依据为血,流,流动力学指标,如,如PCWP、CI以及外周,组,组织低灌注状,态,态，故适用于,心,心脏监护室、,重,重症监护室和,有,有血流动力学,监,监测条件的病,房,房、手术室内,。,。,临床程度,分,分级各个级别,可,可以与Forrester,法,法一一对,应,应，由此,可,可以推测,患,患者的血,流,流动力学,状,状态；由,于,于分级的,标,标准主要,根,根据末梢,循,循环的望,诊,诊观察和,肺,肺部听诊,，,，无须特,殊,殊的监测,条,条件，适,合,合用于一,般,般的门诊,和,和住院患,者,者。,急性心肌,梗,梗死的Killip法分级,分级症状与体,征,征,I级,无,无心衰,级,有,有心衰。,两,两肺中下,部,部有湿哕,音,音，占肺,野,野下,12，,可,可闻及奔,马,马律，x,线,线胸片有,肺,肺淤血,级,严,严重心衰,有,有肺水肿,，,，细湿啰,音,音遍布两,肺,肺超,过肺野下12,级,心,心源性休,克,克、低血,压,压（收缩,压,压90mmHg,）,）,、紫绀、,出,出汗、少,尿,尿,急性左心,衰,衰竭的Forrester,法,法分级,急性左心,衰,衰竭的临,床,床程度分,级,级,急性左心,衰,衰竭的诊,断,断流程,急性左心,衰,衰竭的鉴,别,别诊断,支气管哮,喘,喘发作和,哮,哮喘持续,状,状态,急性大块,肺,肺栓塞,1.,肺炎,严重的慢,性,性阻塞性,肺,肺病,非心原性,肺,肺水肿(,如,如,ARDS,),2.,非心原性,休,休克,，如过敏,性,性休克等,呼吸系统,疾,疾病,急性心衰,的,的治疗,(一)临,床,床评估,(1)基,础,础心血管,疾,疾病；,(2)急,性,性心衰发,生,生的诱因,；,；,(3)病,情,情的严重,程,程度和分,级,级，并估,计,计预后；,(4)治,疗,疗的效果,。,。此种评,估,估应多次,和,和动态进,行,行，以调,整,整治疗方,案,案。,(二)治,疗,疗目标,1控制基础,病,病因和矫,治,治引起心,衰,衰的诱因,：,：,控制高血,压,压,控制感染,治疗各种,影,影响血流,动,动力学的,心,心律失常,改善心肌,缺,缺血,控制血糖,水,水平,对血红蛋,白,白低于60gL,的,的严重贫,血,血者，可,输,输注浓缩,红,红细胞悬,液,液或全血,(二)治,疗,疗目标,2缓解各种,严,严重症状,：,：,(1)低,氧,氧血症和,呼,呼吸困难,：,：采用不,同,同方式的,吸,吸氧，包,括,括鼻导管,吸,吸氧、面,罩,罩吸氧以,及,及无创或气,管,管插管的,呼,呼吸机辅,助,助通气治,疗,疗；,(2)胸,痛,痛和焦虑,：,：应用吗,啡,啡；,(3)呼,吸,吸道痉挛,：,：应用支,气,气管解痉,药,药物；,(4)淤,血,血症状：,利,利尿剂有,助,助于减轻,肺,肺淤血和,肺,肺水肿。,亦,亦可缓解,呼,呼吸困难,。,。,(二)治,疗,疗目标,3稳定血流,动,动力学状,态,态，维持收,缩,缩压90mmHg,4维持,水、电解质、,酸碱平衡,5保护重要脏器，,防,防止功能损害。,6降低死亡危险，,改,改善近期和远期,预,预后。,急性左心衰竭的,处,处理流程,急性心衰治疗方,案,案,急性心衰,吸氧,吗啡,血管扩张剂,快速利尿,ESC2008,心,心衰指南,EHJ (2008) 29,23882442,正性肌力药物,急性左心衰竭的,血,血管活性药物的,选,选择应用,收缩压 肺,淤,淤血 推,荐,荐的治疗方法,100mmHg 有,利,利尿,剂,剂(呋塞米)+,血,血管扩张剂(硝,酸,酸酯类,、硝普钠、重组,人,人B型利钠肽、,乌,乌拉地,尔)、左西盂旦,90-100mmHg,有,有 血,管,管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴,胺、多巴酚丁胺,、,、磷酸二酯酶抑,制,制剂、,左西孟旦),90mmHg,有,有 此,情,情况为心原性休,克,克。(1)在血,流,流动力学监测(,主,主要采用床边漂,浮,浮导管法)下进,行,行治疗；(2),适,适当补充血容量,；,；(3)应用正,性,性肌力药物如多,巴,巴胺，必要时加,用,用去甲肾上腺素,；,；(4)如效果,仍,仍不佳，应考虑,肺,肺动脉插管监测,血,血流动力学和使,用,用主动脉内球囊,反,反搏和心窒机械,辅,辅助装置；肺毛,细,细血管楔压高者,可,可在严密监测下,考,考虑多巴胺基础,上,上加用,少量硝普钠、乌,拉,拉地尔,急性左心衰竭的,一,一般处理,1体位：静息时明显呼,吸,吸困难者应半卧,位,位或端坐位，双,腿,腿下垂以减少回,心,心血量，降低心,脏,脏前负荷。,2四肢交换加压：四肢轮流绑扎,止,止血带或血压计,袖,袖带，通常同一,时,时间只绑扎三肢,，,，每隔15-20min轮流放,松,松一肢。血压计,袖,袖带的充气压力,应,应较舒张压低10mmHg，使,动,动脉血流仍可顺,利,利通过，而静脉,血,血回流受阻。此,法,法可降低前负荷,，,，减轻肺淤血和,肺,肺水肿。,急性左心衰竭的,一,一般处理,3吸氧：适用于低氧血,症,症和呼吸困难明,显,显(尤其指端血,氧,氧饱和度90)。,可采用不同的方,式,式：,(1)鼻导管吸氧：低氧流量(1-2Lmin)开始，如仅为,低,低氧血症，动脉,血,血气分析未见CO2潴留，可采,用,用高流量给氧6-8Lmin,。,。酒精吸氧可使,肺,肺泡内的泡沫表,面,面张力降低而破,裂,裂，改善肺泡的,通,通气。方法是在,氧,氧气通过的湿化,瓶,瓶中加50-70酒精或有,机,机硅消泡剂，用,于,于肺水肿患者。,(2)面罩吸氧：适用于伴呼吸,性,性碱中毒患者。,必,必要时还可采用,无,无创性或气管插,管,管呼吸机辅助通,气,气治疗。,急性左心衰竭的,一,一般处理,4做好救治的,准,准备工作：,至少开放2根静脉通,道,道，必要时可采用,深,深静脉穿刺置管,血管活性药物一,般,般应用微量泵泵入，以维持稳定的,速,速度和正确的剂,量,量。,固定和维护好漂,浮,浮导管、深静脉,置,置管、心电监护,的,的电极和导联线,、,、鼻导管或面罩,、,、导尿管以及指,端,端无创血氧仪测,定,定电极等。,保持室内适宜的,温,温度、湿度，灯,光,光柔和，环境幽,静,静。,急性左心衰竭的,一,一般处理,5饮食：,进易消化食物，,在,在总量控制下，,可,可少量多餐(6-8次d)。,应用襻利尿剂情,况,况下不要过分限,制,制钠盐摄入量。,利尿剂应用时间,较,较长的患者要补,充,充多种维生素和,微,微量元素。,急性左心衰竭的,一,一般处理,6出入量管理：,肺淤血、体循环,淤,淤血及水肿明显,者,者应严格限制饮,水,水量和静脉输液,速,速度，对无明显,低,低血容量因素者,的,的每天摄入液体量一般,宜,宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入,量,量负平衡约500mld，严重肺水肿者的,水,水负平衡为1000-2000mld，甚至,可,可达3000-5000mld，以减少水钠,潴,潴留和缓解症状,。,。,3-5d后，如,淤,淤血、水肿明显,消,消退，应减少水,负,负平衡量，逐渐,过,过渡到出入水量,大,大体平衡。,急性左心衰竭的,药,药物治疗,(一)镇静剂,主要应用吗啡(IIa类，C,级,级)：2.55.0mg静脉缓慢注,射,射，亦可皮下或,肌,肌肉注射。老年患者慎用或,减,减量。亦可应用,哌,哌替啶50-100mg肌肉,注射。,急性左心衰竭的,药,药物治疗,(二)支气管解痉剂(IIa类，c,级,级),氨茶碱0.1250.250g以葡,萄,萄糖水稀释后静,脉,脉推注(10min)，46h后可重复一次,；,；或以0.25,0.50mg,kg-,1,h-,1,静脉滴注。,二羟丙茶碱0.250.50g静脉滴注,，,，速度为2550mgh。,此类药物不宜用,于,于冠心病如急性,心,心肌梗死或不稳,定,定性心绞痛所致,的,的急性心衰患者(11b类，C,级,级)，不可用于,伴,伴心动过速或心,律,律失常的患者。,多索茶碱禁用于,急,急性心肌梗死患,者,者,急性左心衰竭的,药,药物治疗,(三)利尿剂(I类，B级),1应用指征和,作,作用机制：适用,于,于急性心衰伴肺,循,循环和(或)体,循,循环明显淤血以,及,及容量负荷过重,的,的患者。,作用于肾小管亨,利,利氏襻的利尿剂,如,如呋塞米、托塞,米,米、布美他尼静,脉,脉应用可以在短,时,时间里迅速降低,容,容量负荷，应列,为,为首选。,噻嗪类利尿剂、,保,保钾利尿剂(阿,米,米洛利、螺内酯)等仅作为襻利,尿,尿剂的辅助或替代药物，或,在,在需要时作为联,合,合用药,2药物种类和,用,用法：应采用静,脉,脉利尿制剂，首,选,选呋塞米，先静,脉,脉注射2040mg，继以静,脉,脉滴注540mgh，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用托塞米1020mg,或,或依那尼酸25,50mg静脉,注,注射。,襻利尿剂疗效不,佳,佳、加大剂量仍,未,未见良好反应以,及,及容量负荷过重,的,的急性心衰患者,，,，应加用噻嗪类,和,和(或)醛固酮,受,受体拮抗剂：氢,氯,氯噻嗪2550mg、每日2,次,次，或螺内酯20-40mgd。临床研究表,明,明，利尿剂低剂量联,合,合应用，其疗效,优,优于单一利尿剂,的,的大剂量，且不,良,良反应也更少。,急性左心衰竭的,药,药物治疗,(四)血管扩张药物,1应用指征：,此,此类药可应用于,急,急性心衰早期阶,段,段。收缩压水平,是,是评估此类药是,否,否适宜的重要指,标,标。,收缩压110mmHg 通,常,常可以安全使用,；,；,收缩压在90-110mmHg,应,应谨慎,使,使用；,收缩压90mmHg,禁,禁忌使用。,2主要作用机,制,制：,可降低左、右心,室,室充盈压和全身,血,血管阻力，也使,收,收缩压降低，从,而,而减轻心脏负荷,，,，缓解呼吸困难,。,。,对于急性心衰，,包,包括合并急性冠,状,状动综合征的患,者,者，此类药在缓,解,解肺淤血和肺水,肿,肿的同时不会影,响,响心排血量，也,不,不会增加心肌耗,氧,氧量。,3药物种类和,用,用法：主要有硝酸酯类、硝普,钠,钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、,酚,酚妥拉明，但钙拮抗剂不,推,推荐用于急性心,衰,衰的治疗。,1)硝酸酯类药物(1类，B级),：,：急性心衰时此,类,类药在不减少每,搏,搏心输出量和不,增,增加心肌氧耗情,况,况下能减轻肺淤,血,血，特别适用于,急,急性冠状动脉综,合,合征伴心衰的患,者,者。临床研究已,证,证实，硝酸酯类,静,静脉制剂应用血,流,流动力学可耐受,的,的最大剂量并联,合,合小剂量呋塞米,的,的疗效优于单纯,大,大剂量的利尿剂,。,。,硝酸甘油静脉滴注起始剂,量,量5-10ug,min，每5-10min递,增,增5-10ug,min，最大剂量100-200ugmin；亦可每10-15min喷雾一,次,次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6mg次。,硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mgh,，,，亦可舌下含服2.5 mg,次,次。,2)硝普钠(I类，c级),：,：,适用于严重心衰,、,、原有后负荷增,加,加以及伴心原性,休,休克患者。,临床应用宜从小,剂,剂量10ugmin开始，可,酌,酌情逐渐增加剂,量,量至50-250ugmin,，,，静脉滴注，疗,程,程不要超过72h。由于其强效,降,降压作用，应用,过,过程中要密切监,测,测血压.,3)rhBNP(11a类，B,级,级)：该药属内,源,源性激素物质，,与,与人体内产生的BNP完全相同,。,。国内制剂商品,名,名为新活素，国外同类药名,为,为奈西立肽(nesiritide)。其主要,药,药理作用是扩张,静,静脉和动脉(包,括,括冠状动脉)，,从,从而降低前、后,负,负荷，在无直接,正,正性肌力作用情,况,况下增加CO，,故,故将其归类为血,管,管扩张剂。实际该药并非单,纯,纯的血管扩张剂,，,，而是一种兼具,多,多重作用的治疗,药,药物；可以促进,钠,钠的排泄，有一,定,定的利尿作用；,还,还可抑制RAAS和交感神经系,统,统，阻滞急性心,衰,衰演变中的恶性,循,循环。应用方法：先给,予,予负荷剂量1500ug.Kg-,1,，静脉缓慢推注,，,，继以0.0075-0.0150 ugkg-,1,min-,1,静脉滴注；也可,不,不用负荷剂量而,直,直接静脉滴注。,疗,疗程一般3d，,不,不超过7d。,4注意事项：,下列情况下禁用,血,血管扩张药物：,(1)收缩压90mmHg，,或,或持续低血压并,伴,伴症状尤其有肾,功,功能不全的患者,，,，以避免重要脏,器,器灌注减少；,(2)严重阻塞,性,性心瓣膜疾病患,者,者，例如主动脉,瓣,瓣狭窄，有可能,出,出现显著的低血,压,压；二尖瓣狭窄,患,患者也不宜应用,，,，有可能造成CO明显降低；,(3)梗阻性肥,厚,厚型心肌病。,(五)正性肌力药物,1应用指征和,作,作用机制：此类,药,药物适用于低心,排,排血量综合征，,如,如伴症状性低血,压,压或CO降低伴,有,有循环淤血的患,者,者，可缓解组织,低,低灌注所致的症,状,状，保证重要脏,器,器的血液供应。,血压较低和对血,管,管扩张药物及利,尿,尿剂不耐受或反,应,应不佳的患者尤,其,其,有效。,2药物种类和,用,用法如下。,1)洋地黄类(IIa类，c,级,级)：,此类药物能轻度,增,增加C0和降低,左,左心室充盈压,毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注,射,射，24h后,可,可以再用0.2mg，伴快速心,室,室率的房颤患者,可,可酌情适当增加,剂,剂量。,2)多巴胺(a类，c级)：250-500ugmin静脉滴注。此,药,药应用个体差异,较,较大，一般从小,剂,剂量起始，逐渐,增,增加剂量，短期,应,应用。,3)多巴酚丁胺(a类，C级)：该药短期应,用,用可以缓解症状,，,，但并无临床证,据,据表明对降低病,死,死率有益。用法,：,：100-250ugmin,静,静脉滴注。使用,时,时注意监测血压,，,，常见不良反应,有,有心律失常、心,动,动过速，偶尔可,因,因加重心肌缺血,而,而出现胸痛。正,在,在应用受体阻,滞,滞剂的患者不推,荐,荐应用多巴酚丁,胺,胺和多,巴胺。,4)磷酸二酯酶抑制,剂,剂(IIb类，c,级,级)：,米力农，首剂25-50ugkg静脉注射(,大,大于10min)，继以0.25-0.50ugkg-,1,min-,1,静脉滴注。,氨力农首剂0.5-0.75mgkg静脉注,射,射(大于10min)，继以5-10ugkg-,1,min-,1,。静脉滴注。常,见,见不良反应有低,血,血压和心律失常,。,。,5)左西孟旦(IIa类，B,级,级)：,钙增敏剂，通过结合于心肌,细,细胞上的肌钙蛋,白,白c促进心肌收,缩,缩，还通过介导ATP敏感的钾通道,而,而发挥血管舒张,作,作用和轻度抑制,磷,磷酸二酯酶的效,应,应。其正性肌力,作,作用独立于肾,上,上腺素能刺激，,可,可用于正接受,受,受体阻滞剂治疗,的,的患者。临床研,究,究表明，急性心,衰,衰患者应用本药,静,静脉滴注可明显,增,增加CO和每搏,量,量，降低PCWP、全身血管阻,力,力和肺血管阻力,；,；冠心病患者不,会,会增加病死率。,用,用法：首剂12-24ugkg静脉注射(大,于,于10min),，,，继以0.1ugkg-,1,min-,1,静脉滴注，可酌,情,情减半或加倍。,对,对于收缩压100mmHg的,患,患者，不需要负,荷,荷剂量，可直接,用,用维持剂量，以,防,防止发生低血压,。,。,非药,物,物治,疗,疗,(一)IABP,1IABP,的,的适,应,应证(I,类,类，B级)：,(1)急,性,性心,肌,肌梗,死,死或,严,严重,心,心肌,缺,缺血,并,并发,心,心原,性,性休,克,克，,且,且不,能,能由,药,药物,治,治疗,纠,纠正,；,；,(2)伴,血,血流,动,动力,学,学障,碍,碍的,严,严重,冠,冠心,病,病(,如,如急,性,性心,肌,肌梗,死,死伴,机,机械,并,并发,症,症),；,；,(3)心,肌,肌缺,血,血伴,顽,顽固,性,性肺,水,水肿,。,。,2IABP,的,的禁,忌,忌证：,(1)存,在,在严,重,重的,外,外周,血,血管,疾,疾病,；,；,(2)主,动,动脉,瘤,瘤；,(3)主,动,动脉,瓣,瓣关,闭,闭不,全,全；,(4)活,动,动性,出,出血,或,或其,他,他抗,凝,凝禁,忌,忌证,；,；,(5)严,重,重血,小,小板,缺,缺乏,。,。,非药,物,物治,疗,疗,(二)机,械,械通,气,气,急性,心,心衰,者,者行,机,机械,通,通气,的,的指,征,征：,(1)出,现,现心,跳,跳呼,吸,吸骤,停,停而,进,进行,心,心肺,复,复苏,时,时；,(2)合并I型,或,或,型,型呼,吸,吸衰,竭,竭。,机械,通,通气,的,的方,式,式,1,无,无创,呼,呼吸,机,机辅,助,助通,气,气：,这,这是,一,一种,无,无需,气,气管,插,插管,、,、经,口,口,鼻,鼻面,罩,罩给,患,患者,供,供氧,、,、由,患,患者,自,自主,呼,呼吸,触,触发,的,的机,械,械通,气,气治,疗,疗。,非药,物,物治,疗,疗,(二)机,械,械通,气,气,2,气,气道,插,插管,和,和人,工,工机,械,械通,气,气：,应用,指,指征,为,为心,肺,肺复,苏,苏时,、,、严,重,重呼,吸,吸衰,竭,竭经,常,常规,治,治疗,不,不能,改,改善,者,者，,尤,尤其,是,是出,现,现明,显,显的,呼,呼吸,性,性和,代,代谢,性,性酸,中,中毒,并,并影,响,响到,意,意识,状,状态,的,的患,者,者。,非药,物,物治,疗,疗,(三)血,液,液净,化,化治,疗,疗,1、,机,机制,此法,不,不仅,可,可维,持,持水,、,、电,解,解质,和,和酸,碱,碱平,衡,衡，,稳,稳定,内,内环,境,境，,还,还可,清,清除,尿,尿毒,症,症毒,索,索(,肌,肌酐,、,、尿,素,素、,尿,尿酸,等,等),、,、细,胞,胞因,子、,炎,炎症,介,介质,以,以及,心,心脏,抑,抑制,因,因子,等,等。,治,治疗,中,中的,物,物质,交,交换,可,可通,过,过血,液,液滤,过,过(,超,超滤)、,血,血液,透,透析,、,、连,续,续血,液,液净,化,化和,血,血液,灌,灌流,等,等来,完,完成,。,。,非药,物,物治,疗,疗,(三)血,液,液净,化,化治,疗,疗,2,适,适应,证,证：,本,本法,对,对急,性,性心,衰,衰有,益,益，,但,但并,非,非常,规,规应,用,用的,手,手段,。,。,(1)高,容,容量,负,负荷,如,如肺,水,水肿,或,或严,重,重的,外,外周,组,组织,水,水肿,，,，且,对,对襻,利,利尿,剂,剂和,噻,噻嗪,类,类利,尿,尿剂,抵,抵抗,；,；,(2)低,钠,钠血,症,症(,血,血钠500umol,L,或,或,符,符,合,合,急,急,性,性,血,血,液,液,透,透,析,析,指,指,征,征,的,的,其,其,他,他,情,情,况,况,。,。,非,药,药,物,物,治,治,疗,疗,(,四,四),心,心,室,室,机,机,械,械,辅,辅,助,助,装,装,置,置,急,性,性,心,心,衰,衰,经,经,常,常,规,规,药,药,物,物,治,治,疗,疗,无,无,明,明,显,显,改,改,善,善,时,时,，,，,有,有,条,条,件,件,的,的,可,可,应,应,用,用,此,此,种,种,技,技,术,术,。,。,此,此,类,类,装,装,置,置,有,有,：,：,体,体,外,外,模,模,式,式,人,人,工,工,肺,肺,氧,氧,合,合,器,器(ECMO),、,、,心,心,室,室,辅,辅,助,助,泵,泵(,如,如,可,可,置,置,入,入,式,式,电,电,动,动,左,左,心,心,辅,辅,助,助,泵,泵,、,、,全,全,人,人,工,工,心,心,脏,脏),。,。,根,根,据,据,急,急,性,性,心,心,衰,衰,的,的,不,不,同,同,类,类,型,型,，,，,可,可,选,选,择,择,应,应,用,用,心,心,室,室,辅,辅,助,助,装,装,置,置,，,，,在,在,积,积,极,极,纠,纠,治,治,基,基,础,础,心,心,脏,脏,病,病,的,的,前,前,提,提,下,下,，,，,短,短,期,期,辅,辅,助,助,心,心,脏,脏,功,功,能,能,，,，,可,可作,为,为,心,心,脏,脏,移,移,植,植,或,或,心,心,肺,肺,移,移,植,植,的,的,过,过,渡,渡,。,。,Thanksforyourattention,