5.再生障碍性贫血

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新乡医学院第一临床学院,内科学教研室,闫轶鹏,再生障碍性贫血,王某，女，25岁，时装髦特。以“乏力1月、发热、出血3天”为主诉入院。查体：,T39.2,重度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,双侧鼻腔有血迹,牙龈出血,注射部位有瘀斑.表浅淋巴结不大.胸骨无压痛，双肺底有少量湿罗音,HR126,次/分,律齐,未闻及杂音.肝脾肋下未及,双下肢不肿。,病 例,血常规:,HGB 60g/l RBC 2.10X10,12,/L,WBC 0.48X10,9,/L PLT 18X10,9,/L GR0.38 LY0.62。,?,1 患者可能性的疾病是什么?,2 有关病因的病史应追问什么?,3 确诊应作什么检查？,追问病史发现患者由于工作需要、约十天,染发,一次。入院后经,骨髓穿刺,确诊为,急性重型再生障碍性贫血。,即进行抗感染、输血、造血细胞因子及大剂量强的松应用。但患者感染难以控制，高热不退、三系细胞进行性减少；二十天后，因颅内出血死亡。,此病为何如此险恶?造成患者得病的原因难道是她的染发吗？患者的死亡是治疗措施失当造成的吗？早期发现能治愈？能预防吗？,概念,病因,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,学习内容,再生障碍性贫血,Aplastic,anemia,再生障碍性贫血（,aplastic,anemia AA）,简称再障，是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血组织显著减少、造血功能衰竭所引起的贫血，以造血干细胞损伤、外周全血细胞减少特征。临床上贫血、出血、感染三组症状并存.以青少年发病为多，男性多于女性，男女之比约为,2.6,41,。,定 义,药物、化学毒物,病毒感染,电离辐射,遗传因素,原因不明,病因学,一、药物与化学物质,1、剂量大时均可引起骨髓抑制,化学毒物：苯、无机砷,细胞毒药物：,烷化剂 氮芥及其衍生物,抗代谢药,MTX，6MP,抗核分裂药 秋水仙碱,抗生素类抗肿瘤药 丝裂霉素、柔红霉素,2、与剂量无关的药物,抗生素 氯霉素、合霉素 有机砷，磺胺类，,抗癫痫药 苯妥英钠,抗甲状腺药 他巴唑、甲基硫氧嘧啶等,抗风湿药 保泰松、阿司匹林等,镇静药 氯丙嗪,抗组胺药 异丙嗪等,抗结核药,PAS、,异烟肼等,抗疟疾药 阿的平、氯喹等,抗糖尿病药 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲,抗心律失常药 奎尼丁,杀虫剂,DDT,其他,染发剂,、水银、四氯化碳有机溶剂,二、原因不明,三、病毒感染：,EBV HIV HBV,微小病毒,B19,四、免疫性疾病：胸腺瘤,SLE,RA,五、遗传因素,六 其它：妊娠、,PNH、,50%,造血干细胞的分化及增殖示,意图,红细胞发育模式图,多能造血干细胞,红系祖细胞,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,成熟红细胞,5 天 左 右,中性粒细胞(,N),EPO：,红细胞生成素,GM-CSF：,粒-巨细胞集落刺激因子,造血干细胞受损,免疫机制异常,造血微环境异常,发病机制,种子学说,虫子学说,土壤学说,造血干细胞受损种子学说,1 CD34,+,细胞较正常人低,2,CD34,+,细胞减少的程度与病情的严重性呈正相关,3 再障患者的干细胞 在长期骨髓培养体系的正常基质上不能增殖或增殖能力显著降低.,CD34,+,细胞即骨髓造血干细胞,雄激素刺激骨髓造血,骨髓移植,治疗对策,异常免疫反应损伤干细胞 虫子学说,部分患者的胸腺,T,淋巴细胞对红系和粒系细胞 的生长有抑制作用.,抗,T,细胞的单克隆抗体预先清除病人骨髓中的,T,细胞后再作培养,则,BFU-E,和,CFU-C,的集落增多.,治疗对策,免疫抑制剂,抗胸腺细胞球蛋白,（ATG）,抗淋巴细胞球蛋白（,ALG）,大剂量的强的松,存在部分异常,T,淋巴细胞,造血微环境支持功能缺陷 土壤学说,再障患者基质细胞分泌造血因子的能力与正常人不同.,G-CSF GM-CSF,降低.,有人证实部分再障患者行骨髓移植治疗时,仅用骨髓基质细胞及其幼稚细胞,可以使患者的骨髓恢复正常.,G-CSF GM-CSF EPO,应用,.,654-2,莨菪碱,治疗,EPO：,红细胞生成素,GM-CSF：,粒-巨细胞集落刺激因子,病理,红骨髓减少，黄骨髓（脂肪组织）增多，淋巴组织萎缩。,再障骨髓病理片,正常骨髓病理片,分型,再障,重型再障,（,）,非重型再障,（）,临床表现,造血干细胞受损,RBC PLT WBC,贫血、出血和感染,三低一高加三无,临床表现,三低:,RBC WBC,PLT,一高:,LY,三无:无胸骨压痛、无淋巴结肿,大、无肝,脾肿大,重型再障,常以严重的感染和出血起病，贫血进行性加重，病情凶险，起病急、症状重、常于数月内死亡。,常以面色苍白、乏力、头晕等贫血症状起病，感染和出血症状出现较晚，程度较轻，且易控制。慢性再障起病缓，进展慢，症状轻，病程长，可带病生存多年，经恰当治疗病情可缓解甚至治愈。可因劳累、感染、接触有害物质等而使病情急剧加重。,非重型再障,全血细胞减少,淋巴细胞比例相对增高,网织红细胞计数明显减少,红细胞大小、形态多正常。,某些病,例早期三系减少可不同步,重型再障三系细胞极度减少,实验室检查,血象,骨髓象,骨髓有核细胞增生,低下或活跃,粒、红两系,减少或正常,巨核细胞明显减少,脂肪滴和非造血细胞,增多,不如重型再障明显,NAP,活性,增强,骨髓活检,造血组织减少，脂肪组织增多,非重型再障,正常,增生减低,增生极度减低,肉眼观骨髓小粒减少，脂肪滴增多,镜下有核细胞增生重度低下,粒系、红系、巨核细胞明显减少,淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、组嗜碱细,胞比例明显增多,重型再障,骨髓象,全血细胞减少网织细胞绝对值降低,一般无脾肿大,排除其它引起全血,细胞减少的疾病,诊断标准,非重型再障,一般抗贫血药物治疗无效,多次多部位骨髓检查至少,有一处骨髓有核细胞增生,低下或重度低下,重型再障,临床上有较严重的出血、感染症状,血象,网织红细胞计数0.01,绝对值1510,9,/,L,中性粒细胞绝对值0.510,9,/,L,血小板2010,9,/,L,骨髓象有核细胞增生极度低下,造血细胞明显减少,非造血细胞70%,诊断标准,阵发性睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征,恶性组织细胞增生症,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿,AA,PNH,临床,贫血、出血、感染,贫血、黄疸、血红蛋白尿,网织红细胞计数,降低,升高,红细胞胆碱脂酶活性,正常,降低,中性粒细胞碱性磷酸酶,升高,降低,尿含铁血黄素试验,阴性,阳性,酸溶血试验及蛇毒溶血试验,阴性,阳性,红细胞膜分化抗原群,CD56（+）CD59（-）,CD56（-）CD59（+）,骨髓增生异常综合征,AA,MDS,疾病性质,干细胞异质性疾病,干细胞克隆性疾病,血象,无幼红幼粒细胞,有幼红幼粒细胞,骨髓增生度,多数增生低下,多数增生活跃,病态造血,不明显,累及粒、红、巨三系,组化染色,ALP,活性增强,ALP,活性减弱,骨髓活检,造血组织减少，脂肪组织增多,造血组织正常，但病态造血更明显,染色体,正常,多异常,干细胞培养,集丛、集落均减少,集丛增多，集落减少,恶性组织细胞病,急性再障,恶性组织细胞病,起病,高热、出血，多数可找到感染灶,高热起病，查不到感染灶,浸润症状,无,有，且较突出,多脏器损害,无,有，且较明显,血象,血细胞同步减少,血细胞减少不同步,骨髓,正常网状细胞增多,异常网状细胞增多,ALP,活性增强,活性减弱,保护干细胞,支持及对症治疗,刺激造血干细胞增殖,造血干细胞移植,免疫抑制剂,改善造血微环境,其它,治疗,雄性激素,雄激素作用的靶细胞为造血干细胞，可促进造血干细胞的增殖与分化。常用制剂有司坦唑醇（康力龙）、达那唑、丙酸睾丸酮、长效睾丸酮、去氢甲基睾丸酮等。雄性激素作用缓慢，有效者2-3个月网织红细胞开始上升，随后红细胞及血红蛋白逐渐上升，血红蛋白达正常后再维持2-3年。,造血刺激因子,严格的讲再障并非造血因子缺乏所至，但,目前应用的制剂有,G-CSF、GM-CSF、EPO,等，主要用于重型再障，是必要的支持治疗手段之一。,刺激造血干细胞增殖,免疫抑制剂,约60%,-,70%的再障患者存在细胞免疫功能异常，尤其是重型患者，故常用免疫抑制剂治疗重型再障，目前常用的制剂为环孢菌素,A，5-10mg/（kgd），,口服，疗程3个月以上，其疗效可达30%。其原理为通过阻断,T,S,细胞的,IL-2,受体来抑制其释放造血负向调控因子，达到刺激骨髓造血的目的。其它常用制剂有抗胸腺细胞球蛋白（,ATG）,及抗淋巴细胞球蛋白（,ALG）、,大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺、大剂量人体丙种球蛋白等。,骨髓移植,（,Bone Marrow Transfusion),骨髓移植（,B MT,),也叫,造血,干细胞移植,就是将供者的造血干细胞植入受者的体内，使其造血功能和免疫功能得以恢复。,异基因干细胞移植,骨髓干细胞移植,外周血干细胞移植,脐血肝细胞移植,骨髓移植病房一角,国际标准骨髓移植病房,先进的现代化监控系统,预后,再障患者的预后，与其骨髓造血细胞衰竭的程度有关，病情越轻，治疗效果越好。急性再障约半数以上于一年内死亡，死亡原因多为颅内出血或严重感染。而慢性再障经治疗有效率可达80%以上。故确诊再障后应积极地治疗，尽可能地减少干细胞的损伤，以达到最佳效果。,预防,目前在我国，诱发再障的主要原因仍然是药物滥用和职业性接触有害物质，近些年由于生活杀虫剂的普及，其在再障发病中的作用不容忽视，作好卫生宣教、加强劳动防护、严禁药物滥用仍是预防再障发病的重要环节。,小结,summary,AA,病因,发病机制,临床表现,三种学说,对策,贫血、出血和感染,思考题：病人出现,贫血、出血和感染及,血常规“,三少一多”就一定是再障吗？,Thank you very much,THE END,