血培养原则与流程课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,血培养原则与流程,第三军医大学大坪医院检验科,鲁卫平,血流感染（,BSI,）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一,在致死的主导因素中居第十位,非冠脉意外的,ICU（,重症监护病房）中最多见的致死因素,器官功能障碍的常见诱因,由细菌引发的败血症，全球每年发生大约,1800,万病例,美国：确诊病例,130,万,欧洲和日本：确诊病例,190,万,死亡率,，留院时间，治疗费用,住院时间延长,7,到,25,天,每年治疗费用：,167,亿美金美国,67,亿美金欧洲,？亿美金中国,临床血培养常见问题,1,哪些病人应该做血培养？,2,应该何时采血培养？,3,怎么采集标本？,4,凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？,5,疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？,6,获得血培养结果可能再快一些吗？,血培养原则与流程,血培养标本采集和运输,检出的重要影响因素,结果报告,实验室质保证,(QA),污染问题,血培养的几个特殊话题,主要话题,血培养标本采集和运输,9%+,14%+,9%+,11%+,发热高峰前,12-2.5,小时,发热高峰前,2.5-0.5,小时,发热高峰期间,发热高峰后,1-12,小时,166,病人,105,病人,199,病人,258,病人,Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study,血培养的时机,血培养标本采集和运输,根据研究表明：细菌通常在寒战和发烧前,1,小时进入血。,考虑到方操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于,30-60,分钟内采集,2-3,套血培养；,除非有怀疑感染性心内膜炎或其他静脉内感染，如：导管相关性感染时，可采用间隔式采血法。,血培养的时机,血培养标本采集和运输,血培养的数量,2004,年，,Cockerill,对,163,例高度疑似菌血症患者进行血培养研究，每套血培养采血,20mL,且使用自动化血培养系统时。,一套检出：,65,二套检出：,80,三套检出：,96,感染性心内膜炎第一套检出：,90,一套血培养,/,一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶，该几个培养瓶,/,统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。,血培养标本采集和运输,血培养组合的累积敏感性,Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed.,Weinstein et al.J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,血培养标本采集和运输,败血症,vs.“,污染的”血培养,Mayo Clinic Study,%,阳性,心内膜炎,菌血症,皮肤定植细菌,血培养套数,区分血培养的真实阳性和污染,血培养标本采集和运输,目前的指南推荐采集,2-3,套血培养,单一套的血培养从被建议操作，因为这是合适的数，培养,结果将很难做出临床解释,在采取血培养后的,2-5,天内，需要再重复采取血培养，因为采取,治疗后的,2-5,天血液中的感染细菌会马上消失，但是，细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症仍需要利用血培养作治疗跟踪。,血培养的数量,血培养标本采集和运输,Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets.,P.Khanna,P.Collignon.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001 Mar;20(3):217-9.,Clinical value of anaerobic blood culture:a retrospective analysis of positive patient episodes.,Peter A James,，,Khalid M,Al-Shafi.J.Clin.Pathol,.,2000;53;231-233,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,这些研究中，使用“配对需氧,/,厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。,Anaerobic blood cultures:useful in the ICU?,Byrd RP Jr,Roy TM.Chest.2003 Jun;123(6):2158-9,血培养标本采集和运输,绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶培养，不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率。更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。因此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。,推荐常规血培养包括配对的需氧,/,厌氧血培养瓶。,当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。,注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入,2,个需氧瓶中以确保足够的采血量。,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,血培养标本采集和运输,血培养的采血量,血培养中采集血液的，是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素。,研究表明：,血液量增加,1ml,血量，阳性率增加,3%,5%,。血液量由,2ml,增加到,20ml,时，血培养的阳性率增加,30%,50%,。,对于成患者，每套血培养推荐的采血为,20,至,30 mL,。,对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的,1,。在此前提,下，增加采血量也会增加阳性率。,血培养标本采集和运输,皮肤消毒,针对皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：,碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。,（碘酊需作用,30,秒以发挥杀菌效能；碘伏需作用,1.5-2,分钟以发挥杀菌效能。）,碘町和洗必太的作用大致相当。,要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。,(,洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于,2,个月的婴儿皮肤的消毒,),自静脉而非动脉采集血液进血培养。,多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。,除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。,如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血,液，应同时自外周静脉采集血液进血培养，以协助判读血培养,阳性结果,血培养采集部位,血培养标本采集和运输,血培养瓶应即被送往实验室，任何延误送入自动连续监,测血培养仪的为，将会延误或阻止检测细菌的生长。,如不能立即送检，应该置于室温下，且不超过数小时。装,载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。,血培养瓶被接种后得被藏或冻。,血培养标本的转运,血培养标本采集和运输,(1),拒收培养瓶,卷标错误或未贴标签的血培养瓶,破损的或渗的血培养瓶,血液凝固的血培养瓶,(2),补做培养瓶,血标本采集后放置,12h,以上,(,手工法除外,),用不适当类型的培养瓶收集标本,用过期的培养瓶收集标本,采血量不足,不合格血培养标本的处理,血培养标本采集和运输,检出的重要影响因素,血,血液,-,肉汤比,培养基,添加剂,孵育条件,病原菌在血培养中的检出，和血液的送检直接相关。,成人血液中每毫升的菌形成单位,(CFU),很低，因此增加送检血,液可以提升检出。,儿童的血液中每毫升的菌形成单位,(CFU),高于成人，因此送检,血量应参照总血容和龄。,当送检的血少于推荐时，实验室仍应进培养，但必须通知临床,单位，其送检低于标准并可能导致敏感下。,监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重,要指标。,检出的重要影响因素,血液送检量,正常人的,血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。,因此用于培养的血液与肉汤的比须适当，以稀释和减少这,些物质的抑制细菌作用。,推荐的血液与肉汤的比是,1:5-1:10,。,某些商业化的血培养系统，添加,其他成分以消除这类抑制作用，,其推荐比可低于该比。,儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血的血液与,肉汤的比要求。,检出的重要影响因素,血液与肉汤的比例,多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。,含同改配方的商用培养基，可以改善检出。因为没有一,种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用,多种同配方的培养基，可以提升病原菌检出。,对使用的培养基按要求进行质控检查。,培养基,检出的重要影响因素,抗凝剂、树脂及活性碳。,SPS,（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂，它可以中,和溶解酵素、抑制细胞吞噬作用、活化部分抗生素及抑制部分,补体作用；可增加革兰氏阴性和阳性菌的复现率和复现速度。,其他血液抗凝剂，如：肝素，,EDTA,和枸橼酸则对微生物有毒，因此能,被用于血培养。,厂家于血培养瓶中添加的抗生素吸附剂，有助于已接受抗生素治,疗病人血培养的病源菌，及部分葡萄球菌与酵母菌的检出。,培养基添加剂,检出的重要影响因素,温：,35-37,适合的环境,时间,尽管有研究表明：,95-97,的有临床意义的细菌，会在,3-4,天被部分系统检出；但仍然推荐自动化血培养系统采用,5,天的孵育周期。,摇动,有助于需氧瓶内病原菌的检出,监测的间隔,传统的血培养方法，须每日至少一次的目视检查血培养瓶，及进 盲传与最终转种,连续性监测的自动化血培养系统，每隔,10-24,分钟会检测一次；当获得阳性培养结果时，需进革兰氏染色与转种；监测至少,5,天仍然是阴性的血培养，常规情况下无须对阴性培养瓶进行转种。,孵育条件,检出的重要影响因素,1,血培养已开单但未收到标本。,2,血培养标本已收到。,3,检测中，尚无结果。,4,24,小时无菌生长。,5,48,小时无菌生长。,6,72,小时无菌生长，建议可送第二套血培养。,7,阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。,8,阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。,结果报告,由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（,LIS,）和医院信息系统（,HIS,），让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：,1,紧急口头报告,出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间（,1,小时）内将结果向临床主管医生或相关临床科室工作人员进行紧急口头（电话）报告。,口头报告记录包含以下内容：,报告者的全名,和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功）,所联系的临床负责医生的全名或接受报告者全名,报告异常结果并强调其紧急性（培养阳性、革兰氏染色镜检结果等）,让该医生复述收到的结果,分级报告制度,结果报告,2,直接药敏试验结果报告,直接药敏试验可以在有条件的医院开展。,3,最终结果报告,无细菌生长,阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）,分级报告制度,结果报告,病人评估,每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。,检测的选择和开单,针对同病源菌，建采集血培养的方法,标准的申请单、医护人员的采集血培养的技术相关培训,申请单上的信息，需包括重要的病人基本数据、临床诊断信息、标本的种类与细节、申请者与特别的需要,实验室质保证,检查前质量保证,标本采集,具备详细的标本采集步骤，以减少穿时发生错误的可能，也减少病人与穿者的风险。,对醫護工作人员提供培训和培训资，并可以考虑采用专门采血团队。,尽可能在病人使用抗生素前采集血培养。,定期对以下数据进行统计,QA,1,：血培养污染率（应低于,3%,）。,2,：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。,3,：单次或单瓶比例。,4,：必须被拒绝的血培养样本比例。,实验室质保证,检查前