高脂血症性急性胰腺炎

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高脂血症性急性胰腺炎,高脂血症性急性胰腺炎发病率近年有明显增高趋势，现在已是仅次于胆源性、酒精性之后的急性胰腺炎（,AP,）常见原因。国外大样本资料表明,高脂血症性急性胰腺炎占,AP,病例的,1,.,3%,3,.,8%,。,高脂血症患者特别是高三酰甘油脂,(TG),血症中大约有,12%,38%,发生,AP,。,目前认为高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而,TG,密切相关。血,TG11.3mmol/L,或血,TG5.6511.3mmol/L,之间,且血清呈乳状的,AP,称为,高三酰甘油脂血症性,AP,；血,TG,在,1.75.65mmol/L,范围的称为,伴高三酰甘油脂血症性,AP,”,。,病因,：,HL,是,AP,的病因之一，然而胰腺炎本身也可引起血脂升高，二者形成恶性循环，从而使胰腺炎临床症状加重。,HL,分原发性和继发性。,原发性,HL,常见于家族性,LDL,缺乏和家族性,apo-C,缺乏,继发性,HL,主要原因为酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬综合征、高脂饮食、服用三苯氧胺、利尿剂等药物和妊娠,原发性,HL,中，按,Frederickson,分为,5,型：,临床报道,、,、,型,HL,发生,AP,最为多见。国外资料报道分别为,30%,、,15%,、,27-41%,。,表现为显著高,TG,血症,表现为单纯高,TC,血症或同时合并轻、中度,TG,血症,发病机制,：并不完全清楚，可能涉三方面：（,1,）大量游离脂肪酸（,FFA,），诱发酸中毒，激活胰蛋白酶。（,2,）高,TG,可损伤血管内皮，增加血液黏度胰腺微循环障碍。（,3,）,FFA,的皂化剂样作用可以使胰腺间质 崩解，使胰腺发生自溶。,临床特点,（,1,）血,TG,水平显著升高，出现乳状血清。基础血,TG,值,11.30mmol/L,是最重要的特征。有学者研究发现，血,TG,水平与,AP,病变程度存在着显著相关性，,TG,水平升高，,Ranson,积分呈上升趋势，表明高,TG,血症可导致或加重,AP,的病变。,（,2,）血、尿淀粉酶升高不明显。有研究显示,50%,以上的高脂血症性,AP,患者入院时或住院期间的血、尿淀粉酶水平正常。这是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这因子也可经肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性；另外有学者认为可能由于血液中高水平的,TG,干扰淀粉酶活性的测定。,（,3,）脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。国内的袁海等对,979,例,AP,患者进行回顾性对照研究,结果表明高脂血症性,AP,组的循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭和肺部感染的发生率明显高于其他组,(,P,11.3mmol/L,或乳糜血清伴,TG5.5611.3mmol/L,者，并不困难。应注意以下几点：（,1,）患者入院时应立即检查血脂或将血标本低温保存备次日检测。因乳糜微粒易被代谢清除。,（,2,）高脂血症性,AP,患者的血尿淀粉酶可无明显增高，临床诊断时必须注意。如果血浆稀释后淀粉酶增高有助于,AP,的诊断。另外，进行淀粉酶,/,肌酐清除率比值测定可提高诊断的准确性。,（,3,）高脂血症性,AP,患者肥胖者较多，且多有明显胃肠胀气，可干扰超声显象。约有,30%,40%,的患者因此胰腺炎显象不佳。,CT,在胰腺的检查方面要优于腹部超声。,AP,的严重程度可根据胰腺组织的,CT,影像改变进行分级，常用的是,Balthazar,的,CT,分级标准。,治疗,除了,AP,的常规治疗之外，本型,AP,治疗的关键在于降低血,TG,水平及改善胰腺微循环。有文献报道，若能使血,TG,降至,5.65 mmol/L,以下可防止胰腺炎的进一步发展。,（,1,）降血脂治疗：主要包括降脂药物和血液净化。,降脂药物,应采用以降低血,TG,为主的药物,，贝,特类药物是临床常用的降,TG,药。但目前认为他汀类药物有较好的降,TG,作用，禁食者可通过鼻胃管、空肠造瘘管等给药。妊娠妇女不宜使用降脂药物。,血液净化,包括血液滤过、血浆置换等，能迅速清除,TG,、乳糜微粒、炎症因子，阻断炎症介质的释放，有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程，改善重要脏器的功能并缩短病程。,Kyriakidis,等对,10,例重症高脂血症,AP,患者在常规治疗的同时在入院,48,小时内实施血浆置换法,结果发现：所有患者的血,TG,水平都降低,且腹痛等临床症状和体征都有改善,.,其中,8,例完全康复,2,例继发坏死感染行手术治疗,其中一例死亡,.,对这,9,例患者进行,4,54,个月的随访,无一例复发。,（,2,）,肝素和胰岛素的应用 持续静脉滴注肝素和胰岛素能刺激脂蛋白脂肪酶活化,活化的脂蛋白脂肪酶能催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的,TG,分解为脂肪酸和单酸甘油酯,，从而降低血,TG,水平。,Berger,等,对,5,名高脂血症性急性胰腺炎患者持续静脉滴注肝素和胰岛素，,3,天后,5,名患者血,TG,值,2.8mmol/L,无并发症且全部存活。皮下注射低分子量肝素还可改善胰腺微循环障碍，抑制炎症因子，防止中性粒细胞激活。,（,3,）脂肪乳剂的应用 高脂血症性急性胰腺炎患者营养支持更需慎重。一般认为早期应禁用脂肪乳剂和致高血脂药，并设法使,TG,降至,4.5 mmol/L,者，不用脂肪乳,;(4),应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗。,（,4,）改善微循环障碍 研究表明高,TG,性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。,（,5,）五联疗法 目前国内有学者提出在,AP,的常规治疗措施外的五联疗法,认为其是治疗重症高脂血症性急性胰腺炎的有效措施。,毛恩强等对,32,例高脂血症性重症急性胰腺炎患者除常规治疗措施外,均加用五联疗法,.,结果,血液净化结束或发病后,7,天内,32,例患者血清,TG,和,TNF2,及,APACHE,评分均较血液净化前显著降低,.,具体为,:,血液净化,(,血脂吸附与血液滤过,),，降血脂药物,(,氟伐他汀钠,40mg,每晚一次,口服,;,或力平之,200mg,每晚一次,),，低分子量肝素,(,法安明,5000IU,皮下注射,每天一次,连续,3,天,),，胰岛素持续静脉推注（血糖控制在,11.1mmol,/L,以下）和,全腹皮硝外敷,(24h,持续全腹皮硝外敷,可改善腹腔内组织水肿和促进胰腺假性囊肿吸收,),。,5.,预防 高脂血症性急性胰腺炎患者治愈后容易复发，大多是因为血,TG,控制不良所致。因此患者治愈后应严格控制血,TG,水平,5.65mmol/L,。,具体措施,(1),低脂饮食、禁酒、避免暴饮暴食，加强体育锻练，遵嘱服用降脂药及胰酶制剂；（,2,）积极治疗引起高脂血症的原发疾病，如糖尿病,甲状腺功能减退症等；,(3),避免服用可引起血,TG,水平升高的药物，如利尿剂、糖皮质激素等；（,4,）妊娠期妇女易引起血,TG,升高，而诱发,AP,。因此应行血脂和脂蛋白检查，如发现血脂升高及时通过饮食调节控制血,TG,浓度，并在妊娠期间全程随访,TG,变化。,1,、,谢谢！,