第五章外科休克

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外 科 休 克,中国医科大学附属,(fsh),第四临床学院,急诊外科,郑元,第一页，共七十三页。,概论,(giln),休克定义,：机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理,(bngl),过程，它是一个由多种病因引起的综合征。,休克本质,：氧供给不足和需求增加,休克特征,：产生炎症介质,现代观点,：序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS or MOF）发展的连续过程。,第二页，共七十三页。,有效循环血量,：指单位时间内通过,(tnggu),心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）,依赖于：,充足的血容量,有效的心搏出量,完善的周围血管张力,概论,(giln),第三页，共七十三页。,休克,(xik),的分类,低血容量性休克,（创伤、失血,(shxu),）,感染性休克,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,外科,(wik),常见,第四页，共七十三页。,各类休克共同病理生理基础：,有效循环血量锐减,组织灌注不足,(bz),产生炎症介质,休克,(xik),病理生理,第五页，共七十三页。,病理生理,(shngl),（）微循环（MC）变化,微循环收缩期（休克早期，代偿）,功能性血液动力,(dngl),改变,微循环扩张期（休克期，失代偿）,组织灌流不足引起器质改变,微循环衰竭期（不可逆休克期）,第六页，共七十三页。,有效循环血量,，组织灌注,(gunzh),不足，BP,主动脉弓,(zhdngmigng),颈动脉窦,加压反射,交感肾上腺兴奋,儿茶酚胺,肾素血管,(xugun),紧张素,神经调节,体液调节,收缩外周内脏血管床,保证心、脑有效灌注,心跳加快,心排增加,Cap前收缩，A-V开放,共 同,微循环收缩期，休克代偿,外周血管阻力和回心血量增加，组织液回收和血容量得到补偿,第七页，共七十三页。,CAP前括约肌收缩导致微循环内,“,只出不进,”,，组织处于低灌注,(gunzh),、缺氧状态，及时去除病因，尚可恢复。,休克代偿期，微循环收缩期,第八页，共七十三页。,A-V短路及直捷通路,(tngl),大量开放,组织灌注,(gunzh),不足加重，缺氧-无氧代谢,乳酸类产物蓄积、舒血管介质,(jizh),组胺、缓激肽释放,Cap前括约肌舒张,Cap后括约肌收缩,MC淤滞，Cap静水压升高，血浆外渗，血液浓缩，,回心血量下降，MC广泛扩张,微循环舒张期，休克抑制,第九页，共七十三页。,微循环内,“,只进不出,”,， 广泛扩张，临床上血压进行性下降，意识,(y sh),模糊、发绀、酸中毒。,休克扩张期,第十页，共七十三页。,微循,环,环衰,竭,竭,(shu,iji,),期（,不,不可,逆,逆休,克,克期,）,）,淤滞,在,在MC中,的,的血,液,液：,高,高凝,状,状态,RBC、,血,血小,板,板聚,集,集,微,血,血栓,DIC,组织,缺,缺少,血,血液,灌,灌注,：,：缺,氧,氧及,能,能量,溶,溶酶,体,体膜,破,破裂,(p,li),水,水解,酶,酶溢,出,出,自,溶,溶,细,胞,胞、,组,组织,、,、器,官,官功,能,能受,损,损,第十,一,一页,，,，共,七,七十,三,三页,。,。,无氧,代,代谢,代,代谢,性,性酸,中,中毒,无氧,糖,糖酵,解,解，,乳,乳酸,生,生成,增,增加,，,，（L/P比,率,率增,高,高),重症,酸,酸中,毒,毒（pH3sec,休克,(xik,),的监测,一般监测,第三十页，,共,共七十三页,。,。,第三十一页,，,，共七十三,页,页。,血压,维持稳定的,组,组织灌注压,十,十分重要，,但,但血压不是,(b shi),最敏感指标,只反应心输,出,出压力和周,围,围阻力,不代表组织,灌,灌流,收缩压90mmHg,、,、,脉压差,1.01.5有休,克,克,2.0为,严,严重休克。,休克的监测,(jinc),一般监测,第三十三页,，,，共七十三,页,页。,尿量,肾脏血液灌,注,注乃至全身,微,微循环灌注,指,指标！,留置导尿，,尿,尿量25mlh,早期休克/休克复苏,尿量,30mlh休克,纠,纠正,后期ARF,，,，血压,(xuy,),正常时少尿,、,、无尿,休克的监测,(jinc),一般监测,第三十四页,，,，共七十三,页,页。,中心静脉压(CVP),右心房/胸,腔,腔段腔静脉,，,，反应全身,血,血容量与右,心,心功能的关,系,系,正常值510 cmH,2,0,CVP 15cmH,2,0，心功能,不,不全静脉血,管,管,(xugun),床过度收缩,或,或肺循环阻,力,力增高,CVP 20cmH,2,0，充血性,心,心力衰竭,休克的监测,特殊,(tsh,),监测（多种,血,血液动力学,监,监测）,*,第三十五页,，,，共七十三,页,页。,肺毛细血管,楔,楔压(PCWP)，有,创,创性检查,Swan-Gans飘,浮,浮导管,反映,(fny,ng),肺静脉、左,心,心房和左心,室,室功能,正常值为6,15mmHg，,左心房内压,PCWP低-血容量不,足,足,PCWP高-左心房压,力,力增高，急,性,性肺水肿,休克的监测,(jinc),特殊监测,第三十六页,，,，共七十三,页,页。,心排出量和,心,心脏指数,(zhsh),心排出量CO=心率和,每,每搏排出量,乘,乘积,Swan,Ganz导,管,管热稀释法,测,测出,成人4,6Lmin；,心脏指数(C1)=单,位,位体表面积,上,上的心排出,量,量,2.5-3.5L(min,m2)。,休克时，CO值降低；,高,高排低阻感,染,染性休克高,适宜心排出,量,量：结合病,情,情，心源休,克,克尤重要,改良肺动脉,导,导管连续测,定,定混合静脉血,氧,氧饱和度0.75，,降,降低反应氧,供,供应不足,休克的监测,(jinc),特殊监测,第三十七页,，,，共七十三,页,页。,动脉血气分,析,析,氧分压(Pa0,2,)80100mmHg,600ml/min.m,2,，,VO,2,170ml/min.m,2,CI4.5l/min.m,2,最终目,的,的：防止MODS,休克,(xi,k),治疗,第四,十,十三,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,休克,(xik),治疗,一般,(y,b,n),紧急,治,治疗,补充,血,血容,量,量,积极,处,处理,原,原发,病,病,纠正,酸,酸碱,平,平衡,失,失调,血管,活,活性,药,药物,的,的应,用,用,治疗DIC改,善,善微,循,循环,皮质,类,类固,醇,醇和,其,其他,药,药物,的,的应,用,用,第四,十,十四,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,积极,处,处理,原,原发,病,病：,制,制动,、,、止,血,血、,呼,呼吸,道,道通,畅,畅,(t,ngchng),休克,体,体位,：,：增,加,加回,心,心血,量,量,头躯,干,干2030,；下,肢,肢抬,高,高15一20,建立,静,静脉,通,通路,，,，早,期,期用,药,药,早期,吸,吸氧,注意,保,保温,休克,的,的治,疗,疗,(zhli,o),一般,紧,紧急,治,治疗,第四,十,十五,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,是纠,正,正休,克,克引,起,起,(y,nq),组织,低,低灌,注,注和,缺,缺氧,的,的关,键,键,晶体,液,液和,人,人工,胶,胶体,液,液复,苏,苏,成分,输,输血,3,7.5,高,渗,渗盐,溶,溶液,监测,动,动脉BP,、,、尿,量,量、CVP等,综,综合,判,判断,休克,的,的治,疗,疗,(zhli,o),补充,血,血容,量,量,*,第四,十,十六,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,恢复,有,有效,循,循环,量,量后,，,，及,时,时手,术,术处,理,理原,发,发病,内脏,大,大出,血,血的,控,控制,(k,ngzh),消化,道,道穿,孔,孔的,修,修补,坏死,肠,肠袢,切,切除,脓液,的,的引,流,流等,积极,抗,抗休,克,克同,时,时进,行,行手,术,术,休克,的,的治,疗,疗,(zhli,o),积极,处,处理,原,原发,病,病,第四,十,十七,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,酸性,环,环境,抑,抑制,心,心肌,、,、血,管,管平,滑,滑肌,、,、肾,功,功能,休克,早,早期,，,，过,度,度换,气,气，,呼,呼吸,性,性碱,中,中毒,轻度,不,不需,用,用碱,性,性药,物,物（,碱,碱中,毒,毒使,氧,氧离,曲,曲线,左,左移,，,，氧,不,不易,解,解离,）,）,休克,期,期，,代,代谢,性,性酸,中,中毒,重度,休,休克,合,合并,酸,酸中,毒,毒，,宁,宁酸,勿,勿碱,，,，需,用,用碱,性,性药,物,物，,使,使用,前,前提,保,保证,呼,呼吸,功,功能,完,完整,（,（否,则,则CO,2,潴留,(zhli,),、继,发,发呼,酸,酸）,血气,分,分析,结,结果,调,调整,休克,的,的治,疗,疗,纠正,酸,酸碱,平,平衡,(p,ngh,ng),失调,第四,十,十八,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,休克,的,的治,疗,疗,血管,(xugu,n),活性,药,药物,的,的应,用,用,血管,(xugu,n),收缩,剂,剂,血管,扩,扩张,剂,剂,强心,药,药,第四,十,十九,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,血管,收,收缩,剂,剂,：早,年,年应,用,用,去甲,肾,肾上,腺,腺素,：,：兴,奋,奋,-receptor,，缩,血,血管,升,升血,压,压,间羟,胺,胺(,阿,阿拉,明,明),：,：,同,同上,但,但较,弱,弱,多巴,胺,胺：,最,最常,用,用,小剂,量,量15,g(min,kg),时,时则,增,增加,外,外周,血,血管,阻,阻力,多巴酚丁,胺,胺：心肌,正,正性肌力,作,作用强,异丙基肾,上,上腺素：,正,正性心力,心,心率作用,休克的治,疗,疗,血管,(xugun),活性药物,的,的应用1,第五十页,，,，共七十,三,三页。,血管,(xugun),扩张剂,受体阻滞,剂,剂：包括,酚,酚妥拉明,、,、酚苄明,等,等,降低周围,循,循环阻力,和,和血压，,改,改善微循,环,环淤滞,抗胆碱能,药,药物：阿,托,托品、山,莨,莨菪碱等,山莨菪碱(654-2)解,痉,痉改善微,循,循环,硝普钠：,血,血管扩张,剂,剂，可降,低,低前负荷,休克的治,疗,疗血管,(xugun),活性药物,的,的应用2,第五十一,页,页，共七,十,十三页。,强心药,兴奋,和,受体兼有,强,强心功能,的,的药物,多巴胺、,多,多巴酚丁,胺,胺、强心,甙,甙,输液量充,分,分,(chngfn),，BP,CVP15cmH,2,O时应用,休克,(xik),的治疗,血管活,性,性药物的,应,应用3,第五十二,页,页，共七,十,十三页。,血管扩张,剂,剂配合,(pih),扩容治疗,为,为主,休克早期,适,适量使用,血,血管收缩,剂,剂：,剂量不宜,大,大，时间,不,不宜长,联合应用,血,血管收缩,剂,剂和血管,扩,扩张剂,休克的治,疗,疗,(zhlio),血管活,性,性药物的,应,应用4,第五十三,页,页，共七,十,十三页。,休克,(xik),的治疗,治疗DIC改善微,循,循环,肝素,(ns),抗凝,抗纤溶：,氨,氨基乙酸,、,、氨甲苯,酸,酸,抗血小板,粘,粘附和聚,集,集,阿司匹林,潘生丁,小分子右,旋,旋糖酐,第五十四,页,页，共七,十,十三页。,阻断,受体兴奋,降,降低外周,血,血管阻力,，,，改善微,循,循环,保护细,胞,胞内溶酶,体,体,增强心,肌,肌,(xnj),收缩力,增进线,粒,粒体功能,，,，防止白,细,细胞凝集,促进糖,异,异生，乳,酸,酸转化为,葡,葡萄糖，,减,减轻酸中,毒,毒。,一般大剂,量,量，1,2次,休克的,治,治疗,(zh,li,o),皮质类,固,固醇和,其,其他药,物,物的应,用,用,第五十,五,五页，,共,共七十,三,三页。,低血容,量,量,(rngling),性休克,第五十,六,六页，,共,共七十,三,三页。,概述,(i sh),因大血,管,管破裂,肝脾,破,破裂等,大,大量失,血,血超过,全,全身,(qu,nshn),总血量20%,时,时导致,有,有效循,环,环量降,低,低引起,的,的休克,失血性,休,休克：,失,失血,损伤性,休,休克：,损,损伤+ 失,血,血（血,浆,浆）,易于救,治,治,少,少引起,内,内脏损,害,害,第五十,七,七页，,共,共七十,三,三页。,失血性,休,休克,(xi,k),*,诊断,大血管,(xu,gu,n),破裂,实质脏,器,器破裂,（,（肝、,脾,脾破裂,等,等）,空腔脏,器,器出血,（,（门脉,高,高压、,急,急性胃,粘,粘膜病,变,变等）,迅速失,血,血20,总,总血量,，,，出现,休,休克,第五十,八,八页，,共,共七十,三,三页。,补充,(bchng),血容量,止血,失血性,休,休克,(xi,k),治疗,*,第五十,九,九页，,共,共七十,三,三页。,晶体溶,液,液，45min10002000ml,血压回,复,复,(hu,f),或血细,胞,胞比容30,则可,继,继续,上述无,效,效，失,血,血量大,，,，应输,血,血,纠酸、,改,改善循,环,环等,失血性,休,休克, 治,疗,疗,*,1,补,补充,(bchng),血容量,第六十,页,页，共,七,七十三,页,页。,失血性,休,休克,(xi,k),治疗1,第六十,一,一页，,共,共七十,三,三页。,止,血,血,抗休克,再,再手术,(sh,ush),抗休克,同,同时手,术,术（出,血,血量大,）,）,失血性,休,休克,(xi,k), 治,疗,疗2,第六十,二,二页，,共,共七十,三,三页。,创伤,(chungsh,ng),性休克,严重的,外,外伤：,大,大血管,破,破裂、,复,复杂骨,折,折,(gzh),、挤压,伤,伤、大,手,手术等,刺激神,经,经系统,，,，疼痛,和,和神经-内分,泌,泌系统,反,反应,第六十,三,三页，,共,共七十,三,三页。,创伤急,救,救：如,开,开放或,张,张力性,气,气胸等,镇静止,痛,痛,补充血,容,容量,(rngling),血压稳,定,定或初,步,步回升,后,后进行,手,手术,抗生素,应,应用,创伤,(chungsh,ng),性休克,第六十,四,四页，,共,共七十,三,三页。,感染性,休,休克,(xi,k),外科多,见,见，治,疗,疗困难,内毒素,性,性休克,革兰,阴,阴性杆,菌,菌：急,性,性腹膜,炎,炎、胆,道,道感染,、,、绞窄,肠,肠梗阻,、,、泌尿,系,系感染,等,等,全身炎,症,症,(ynzh,ng),反应综合征,（,（SIRS,）,）：,第六十五页,，,，共七十三,页,页。,全身炎症反,应,应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，,SIRS,)：,T 38或T 90BPM,R 20TPM,或,或过度,(gud,),通气，PaCO,2, 12x10,9,L或 WBC 10,感染性休克,(xik,),第六十六页,，,，共七十三,页,页。,血流动力学,高动力型（暖休克，高排低阻),MC扩张、,血,血容量相对,不,不足,(bz),，CO正常,或,或增高,皮肤温暖干,燥,燥,低动力型(冷休克，低排高阻,型,型),血管反应以,收,收缩为主，,微,微循环淤滞,皮肤苍白，,湿,湿冷紫绀，,少,少尿或无尿,感染性休克,(xik,),*,第六十七页,，,，共七十三,页,页。,感染性休克,(xik,),第六十八页,，,，共七十三,页,页。,补充血容量,平,平衡盐液,配,配合胶体液,控制感染,抗,抗菌素+原发病处,理,理,纠正酸碱失,衡,衡 5,碳,碳酸氢钠200ml,心血管,(xugun),药物,血,血管,(xugun),扩张药物加,强,强心,皮质激素,早,早,期,期，用量大,，,，时间短,其他,营,营养支持,，,，DIC处,理,理等,感染性休克,(xik,),-治疗,第六十九页,，,，共七十三,页,页。,急诊科休克,(xik,),接诊流程,立即测血压,或,或心电监护,立即建立静,脉,脉通路（必,要,要时开4路,或,或静脉剖开,置,置管）,抽血化验（,血,血常规、生,化,化、凝血四,项,项、交叉配,血,血、血气分,析,析）,导尿，吸氧,。,。,如判断患者,处,处于代偿期,，,，可离开急,诊,诊室行物理,检,检查（CT,、,、X光、彩,超,超），急速,往,往返！彩超,可,可床边完成,。,。,如判,断,断患,者,者处,于,于失,代,代偿,期,期，,就,就地,开,开始,抢,抢救,：,：输,液,液、,输,输血,、,、抗,菌,菌素,等,等。,如,如呼,吸,吸心,跳,跳停,止,止，,立,立即,气,气管,插,插管,，,，机,械,械,(j,xi),通气,，,，心,外,外按,压,压，,肾,肾上,腺,腺素,、,、阿,托,托品,静,静注,，,，多,巴,巴胺,静,静点,请相,应,应科,室,室会,诊,诊，,处,处理,原,原发,病,病。,第七,十,十页,，,，共,七,七十,三,三页,。,。,相关,(xinggu,n),考试,题,题及,知,知识,点,点,名词,解,解释,：,：休,克,克，,有,有效,循,循环,血,血量,，,，冷,休,休克,，,，高,排,排低,阻,阻型,休,休克,，,，补,液,液试,验,验,下列,指,指标,的,的正,常,常值,和,和有,意,意义,的,的变,化,化值,：,：中,心,心,(zhngxn),静脉,压,压，,肺,肺动,脉,脉楔,压,压，,动,动脉,乳,乳酸,盐,盐，,休,休克,指,指数,，,，每,小,小时,尿,尿量,血管,活,活性,药,药归,类,类：,如,如多,巴,巴胺,归,归哪,类,类，,受,体,体阻,滞,滞剂,有,有哪,些,些,问答,题,题：,休,休克,的,的治,疗,疗原,则,则，DIC的,诊,诊断,标,标准,，,，皮,质,质类,固,固醇,的,的作,用,用，,休,休克,监,监测,内,内容,第七,十,十一,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,谢谢,(xixie),!,第七,十,十二,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,内容,(n,irng),总结,外,科,科,休,休,克,克。,皮,皮肤,发,发绀,，,，皮,肤,肤厥,冷,冷。,病,病人,、,、有,心,心脏,病,病史,者,者有,并,并发,休,休克,的,的可,能,能。,肾,肾脏,血,血液,灌,灌注,乃,乃至,全,全身,微,微循,环,环灌,注,注指,标,标。,心,心排,出,出量CO=心,率,率和,每,每搏,排,排出,量,量乘,积,积。,改,改良,肺,肺动,脉,脉导,管,管连,续,续测,定,定混,合,合静,脉,脉血,氧,氧饱,和,和度0.75,，,，降,低,低反,应,应氧,供,供应,不,不足,。,。晶,体,体液,和,和人,工,工胶,体,体液,复,复苏,。,。3,7.5,高,高渗,盐,盐溶,液,液。,因,因大,血,血管,破,破裂,(p,li),肝,脾,脾破,裂,裂,(p,li),等大,量,量失,血,血超,过,过全,身,身总,血,血量20%时,导,导致,有,有效,循,循环,量,量降,低,低引,起,起的,休,休克,。,。实,质,质脏,器,器破,裂,裂,(p,li),（肝,、,、脾,破,破裂,(p,li),等）,。,。谢,谢,谢,第七,十,十三,页,页，,共,共七,十,十三,页,页。,