呼吸机的应用课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸机的应用,机械通气的目的,呼吸机的功能组成及切换方式,建立人工气道的适应症,机械通气的实用适应症,机械通气的禁忌症,机械通气参数的设置和调节,常用的通气模式,机械通气撤机的标准,（一）机械通气的目的,改善肺的气体交换：维持正常的肺泡通气，维持正常的动脉血氧（,PaO,2,60mmHg,SaO,2,90%,）,缓解呼吸窘迫：降低氧耗,逆转呼吸肌疲劳,增加肺容量，预防和治疗肺不张、改善肺顺应性，预防进一步的肺损伤,其他：保障应用镇静剂和肌肉松弛剂的安全；降低高颅压（过度通气疗法）；维持胸壁的稳定性；应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。,（二）呼吸机的功能组成,呼吸机的组成：主机，混合器，湿化器，病人管路和空气压缩机,输入主机气体为高压干燥洁净，输出给病人混合气,为低压温暖湿润，并达到有效肺泡通气量。,基本功能：,产生呼吸机的驱动力；,调节吸气时间和吸气量；,完成吸气向呼气的转化；,调节呼气时间、气流、压力；,完成呼气向吸气的转化；,通气方式的调节与实施。,次级功能：调节,FiO,2,；,加温湿化器加温加湿,32-37,，相对湿度,95%,，绝对湿度,30%,；雾化；压力安全阀。,附属功能：报警监测系统、记录系统。,呼吸机气体控制流程,空气和氧气通过,混合器,按一定比例混合后进入,恒压缓冲装置,以设定的通气模式和可在一定范围内调节的潮气量分钟通气量，通气时序（通气频率、吸气时间、屏气时间）控制呼吸机的,吸气阀,将混合气体送入,吸气回路,经过接入吸气回路中的,湿化器,加温加湿后经,气管插管,将气体送到患者肺内（气体交换）再通过控制,呼气阀,将废气排出来，完成一个送气周期。,电控气动呼吸机工作原理示意图,病,人,吸气阀,湿化器,呼气流量传感器,呼气阀,单向活瓣,气道压力传感器,吸气流量传感器,恒压,调节,装置,混合器,呼吸机的切换方式,压力切换：压力感应系统在吸入,(,预设)气道压力达到预定值时，停止吸气转向呼气,呼吸周期,容量切换：呼吸机将预调的潮气量送入肺内后即转向呼气,呼吸周期,时间切换：达到预调的吸气时间即停止吸气转向呼气,呼吸周期,(,四,),机械通气的实用指证,经积极治疗病情继续恶化，意识障碍，呼吸形式严重异常，如,f,3540,次,/min,或,6-8,次,/min,，节律异常，自主呼吸微弱或消失，血气分析提示严重的通气和氧合障碍，经充分的氧疗后,PaO,2,50mmHg,PCO,2,进行性升高，,PH,值动态下降,注：下述情况机械通气可能使病情加重，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管瘘等。,(,五,),机械通气的禁忌症,巨大肺大疱或肺囊肿：正压可使大疱或肺囊内压力升高发生破裂及发生气胸。,张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时,大咯血发生窒息,当呼吸衰竭应用正压通气可使小血块压入小气道。,活动性肺结核出现播散时,（六）机械通气参数的设置和调节,一、,潮气量（,Vt）,：定容型呼吸机可以直接预设,Vt，,要保证足够的气体交换及注意患者的舒适度，定压型呼吸机需预设吸气压力水平来调节,Vt。,要保证气道峰压,5.33Kpa,（,40mmHg,）,气道平台压,3035cmH2O,避免肺损伤,成人选择的,Vt,一般为5-15,ml/kg.ARDS,小潮气量,6ml/kg,。,定压型呼吸机实际输送的,Vt,取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。,机械通气参数的设置和调节,二、,通气频率：,控制通气成人频率一般为12-20次/,min，,若应用,辅助控制通气，,预设备用频率应根据通气需要,呼吸性酸中毒需要增加通气量预设比自主呼,吸频率高的频率,若自主呼吸频率理想预设比自主呼吸低,2-4,次,/,分的备用频率，病人不能触发时备用频率可以,保证基本通气需求。,潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气,时间相关频率越快，呼气时间越短，反之，如,Vt,和吸气流量不变通气频率减少呼气时间增加,机械通气参数的设置和调节,三,、,吸气流速：理想的峰流速容量应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的峰流速设置在,40-60L/min,婴儿约4-10,L/min。,1,）,60l/min,可缩短吸气时间，使呼气时间延长，吸：呼比值（,I:E）,，,气道峰压和胸内压增高，潮气量增大，气体分布不均易造成气压伤,2,）20-50,L/min，,气道平均压下降，气体分布均匀，气压伤少，但气体交换减慢。,四、吸气时间或吸：呼比值（,I:E）：s,的吸气时间和,I:E,时比大约1：2-1：1.5,。,在控制型通气时，为增加平均气道压和改善氧合，可延长吸气时间或增加,I:E,时比，吸/呼1称反比通气，用于治疗重征哮喘，,ARDS,且,PEEP,无效才选择。,机械通气参数的设置和调节,五、,触发灵敏度：压力触发是对气道内压力降低所发生的反应，因患者呼气末气道压通常为零，故触发灵敏度常设于-0.5-,1.5cmH,2,O。,流量触发灵敏度一般设置于最敏感水平,2-5L/min，,合适的设置，促进人机协调，设置于最灵敏又不引起病人无效切换,六、吸氧浓度,FiO,2,：,机械通气初期，,FiO,2,可调至70-100%，迅速纠正严重的缺氧，以后酌减至50%以下，并设法维持,SaO,2,90%.,若50%不能维持，即可加用,PEEP,，增加,Pmean,应用镇静剂和肌松剂。,机械通气参数的设置和调节,七,、,湿化器：必须进行吸入气体的湿化，湿化器的参数：输入气体的温度（332）湿化量约每日500,ml,，高温报警设置不应高于37，低温报警的设置不能低于30。,八,、,压力监测调节，高压40,cmHg，,在30,cmHg,左右。低压8,cmHg（,呼吸机管道阻力约5,cmHg）,否则易至气压伤。,机械通气参数的设置和调节,十、,呼气末正压,PEEP,：在呼气末气道内设定一个正压,。,PEEP,的好处：1）增加肺泡内压和功能残气量2）使萎陷的肺泡复张,3）对容量和血管外水的肺内分布产生有利的影响4）改善,V/Q,比例,5）增加肺顺应性，减少呼吸功。,PEEP,的副作用：增加气道压，减少回心血流量，减低心输出量，增加肺气压伤的危险,PEEP,的应用：从,5cmH,2,O，,适当增加3-5,cmH,2,O，,直到获得满意的氧饱和度，以92%，PaO,2,60mmHg,FiO,2,150300mmHg;,PEEP5,8cmH,2,O;,FiO,2,0.4,，,PH7.25,对于,COPD,患者,PH,7.30,，,FiO,2,0.35,，,PaO,2,50mmHg,。,(3),血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床无明显,低血压（不须要血管活性药物或只需小剂量多巴胺,或多巴酚丁胺,5-10,/min),(4),有自主呼吸能力,机械通气临床应用指南,2006,对机械通气大于,24h,不能撤机的患者，应尽快寻找原因,实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛选实验,长期机械通气（,PMV,）患者应采取逐步降低机械通气水平逐步延长自主呼吸时间的策略,撤机失败应评估气道通畅程度和保护功能，应给预充分的通气支持以缓解呼吸肌的疲劳，,机械通气治疗的常见原因,呼吸道疾病所至的呼吸衰竭：1),COPD,急性加重所致的呼吸衰竭常见，如,PH30-40次/分，,PCO,2,上升速度很快，,PO,2,45mmHg，,出现呼吸抑制、神志障碍,.,2)严重创伤、休克、严重感染、中毒后出现的,ARDS,，早期表现低氧血症，当,FiO2,为,0.6,时，,PaO,2,30/min,或较原基数增加,10/min,（,2,）,VT250-300ml,（,3,）,PaCO2,增加,8mmHg(1.07kPa),伴有,pH,下降（,4,）,pH7.35,（,5,）,PaO260mmHg(8kPa),（,6,）,SaO2110/min,或较原基数增加,20/min,（,8,）心律：室性早搏,6,次,/min,或连续,3,个或,3,个以上 早搏；心室传导障碍改变；,ST,段变化。（,9,）,BP,：舒张压,13.3kPa(100mmHg),或原基数升高 或下降,2.67kPa(20mmHg),。收缩压下降,纠正严重低氧血症的措施,机械通气在脑外科应用,由于正压通气会导致胸腔内压力增高和颈静脉压力增高，颅内血液回流受阻，从而引起颅内压力增高，对合并有颅脑外伤或接受颅脑手术的患者会增加因颅内压力增高而带来的风险。,解决方法：对合并有颅脑外伤或接受颅脑手术的患者尽量避免,高平台压力和应用较高水平的,PEEP(12cmH,2,O,),对高危患者可采取适当的过度通气（大潮气量，快频率）使,PH7.45,有利于因静脉血管收缩减轻脑水肿的发生机率，必要时需采取脱水，利尿和脑脊液引流，减压手术等措施,。,机械通气对循环系统的影响,由于正压通气致使胸腔内压升高，心脏的前负荷降低，回心血量减少，动脉血压降低，尤其是高水平的,PEEP,对心脏的影响最大,(12cmH,2,O),解决的方法：降低气道压力水平，尤其是避免长时间应用高水平的,PEEP,，,必要时增加液体的输入和应用血管活性药物，但是对合并有左心功能不全，心源性休克的患者，应用一定水平的,PEEP,(8-10cmH,2,O),通过改善氧合和增加胸腔内压使左心室前后负荷减低，增加心输出量使舒张期容积减少，心室张力下降，从而有助于改善冠状动脉的供血和心脏功能的改善。,机械通气对胃肠道的影响,正压通气因影响静脉回流和胃肠道有效的血流灌注下降而使胃肠功能减退，表现为肠鸣音减弱，胃肠胀气，严重患者可出现不全性肠梗阻，除肠胀气本身的胃肠道副作用外，还因使腹腔压力增高，隔肌抬高，对呼吸功能也有不良的影响。,解决方法：最根本的解决方法是尽快脱机，除减低气道压力，减少人机对抗因素外，还可采取胃肠减压，应用促进胃肠蠕动的药物，针灸等措施,机械通气对肝肾的影响,正压通气可导致肝和肾脏静脉淤血，有效灌注减少，出现脏器功能障碍，多数情况下机体可以通过代偿，尤其是因机械通气改善了机体的氧合，肝肾功能障碍较缺氧和二氧化碳潴留造成的要小很多，但是一旦出现脏器功能障碍提示病情急剧恶化，机体失代偿，需要采取积极的治疗措施。,解决方法：除调整机械通气的参数外，可选择应用保护脏器的药物，必要时可采取,CRT,。,加强集中治疗环境（,ICU,）,机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（,ICU,）。,医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。,成人无基础肺疾病的通气疗法“处方”,气道：插管或气管切开（套囊充气）,通气机：选择切换方式；选择通气模式；预制潮气量（8,ml/kg,体重）或压力，蜂压,40cmH,2,O，,预制通气频率12-20次/分，每分钟通气量6-10,L，,预制吸呼时比1：,1.5-2,，流速30-40,L/,分；触发灵敏度预制-2,cmH,2,O；,为吸入气体提供湿化；预制吸氧浓度30-60%；预制报警，气道高低压限制：30/8,cmH,2,O，,患者：保证止痛和镇静；监护通气对循环、胃膨胀的影响；改变通气机条件、参数等；根据,PaO,2,调节每分钟通气量，,FiO,2,，PEEP,水平；定期检查肺部两侧呼吸音，肺部扩张度，注意气胸和分泌物积聚；注意神志；定期检查胸片；检查气管插管位置。,气道管理与呼吸康复,机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械