某公立医院自主经营的改革策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/8,#,公立医院的改革及其绩效评价,复旦大学公共卫生学院 胡善联,2002年6月10日,公立医院普遍存在的问题,效率低下,患者不满意（缺乏对患者的反应性）,服务质量差,人才流失,资源浪费,漠视穷人,缺乏改善运行绩效的动力和制度,全国门急诊及出院人数,全国县及县以上医院病床使用 率及平均住院日的变迁,上海市不同医院门诊均次费用,上海市不同医院住院床日费用,医院改革的绩效指标,可及性(公平，利用),成本,(效率，成本控制),质量,(结果，满意度),医院公正可及性的指标,（,香港医院管理局,）,医务人员的可及性（每千人医生，护士数）,公立医院服务的可及性（每千人床位数：普通，精神，老年病床）,门诊服务的可及性（每10万人口专科门诊医师，精神病和老年病门诊日）,社区服务的可及性（每10万人口社区服务护士数）,医院效率和成本的指标,（,香港医院管理局,）,每千人口急诊数,住院服务：每千人口住院及死亡人数,床位使用率,平均住院时间（普通，精神，老年）,日间病人占总住院病人及死亡人数比例,门诊服务：每千人口专科门诊数,社区服务:每10万人口护士家庭访视数,每床日成本，每门诊成本，每急诊成本，每社区护士家访成本,医院患者满意度及健康结果的指标,（,香港医院管理局,）,等候时间（急诊，初诊，专科门诊，手术）,每千出院病人的满意度（appreciation）,每千出院病人的投诉率（complaints）,每千活产新生儿死亡率,国外公,立,立医院,改,改革的,模,模式,自主化,（,（,autonomy,）,公司化,（,（,corporatization,）,私有化,（,（,privatization,）,集团化,（,（,integration,）,合同（,contracting,）（,Blockcontract，cost-and-volume contract，cost-per-case contract）,公立医,院,院改革,的,的策略,增加医,院,院的自,主,主经营,（,（autonomy,）,）,改进医,院,院的效,率,率（efficiency,）,）,提高医,院,院服务,的,的品质,（,（quality）,降低医,疗,疗服务,的,的成本,（,（cost）,医院自,主,主经营,改,改革,国际上,有,有名的,自,自主经,营,营医院,有,有肯尼,亚,亚Kenyatta,国,国,立,立医院,，,，马来,西,西亚国,立,立心脏,病,病研究,所,所，特,立,立尼达,的,的MountHope,医,医院,医院继,续,续为政,府,府所有,，,，医院,自,自主经,营,营的目,的,的是引,入,入私人,部,部门的,经,经营方,式,式，提,高,高效率,医院继,续,续接受,公,公共财,政,政，并,提,提供服,务,务，但,往,往往没,有,有合同,及,及绩效,管,管理（,服,服务，,成,成本及,质,质量）,防止了,技,技术人,才,才的流,失,失,政府可,以,以抽出,资,资金支,持,持其他,需,需要的,项,项目,医院自,主,主经营,改,改革存,在,在的问,题,题,由于没,有,有与政,府,府的合,同,同，服,务,务量并,未,未增加,，,，但费,用,用增加,了,了150%，,造,造成公,共,共财政,支,支出（,医,医院运,行,行费用,）,）的增,加,加,病例组,成,成（casemix）转,向,向收入,最,最大化,的,的病种,，,，私人,病,病例增,加,加,减少了,对,对穷人,的,的收治,需要通,过,过前瞻,性,性的合,同,同来规,定,定服务,项,项目，,服,服务量,，,，品质,和,和预算,改进医,院,院的效,率,率,改变人,员,员的水,平,平和组,成,成,后勤服,务,务社会,化,化,改进药,品,品，设,备,备的采,购,购和管,理,理,部门预,算,算和管,理,理,缩短住,院,院时间,减少不,合,合理的,利,利用,医院绩,效,效测量,加强成,本,本效益,的,的研究,医疗质,量,量的含,义,义,数量,临床质,量,量,技能,诊断,及,及治疗,决,决策,服务质,量,量,医院,住,住院服,务,务,人际,关,关系（,照,照顾，,关,关怀，,礼,礼貌）,方便,：,：就医,程,程度及,等,等候时,间,间,重视,：,：信息,，,，决策,医疗质,量,量的测,量,量,投入-卫,生,生资源,的,的质量,，,，人员,设,备,备,准入标,准,准，继,续,续教育,过程-诊,疗,疗规范,，,，药品,管,管理模,式,式,结果-治,愈,愈率,，,，病死,率,率，术,后,后感染,率,率，,再次入,院,院率，,诊,诊断阳,性,性率，,患,患者满,意度,反应性,的,的内容,及,及评价,指,指标,尊重个,人,人尊严,，,，治疗,自,自主权,，,，隐私,权,权和,交,交流。,体,体现伦,理,理和基,本,本的人,权,权,(由病,人,人主观,判,判断),以顾客,为,为中心,的,的服务,满,满意度,及时,关,关注,，,，社会,支,支持网,络,络的利,用,用，卫,生,生 机,构,构基本,设,设施的,质,质量，,选,选择卫,生,生服,务,务提供,者,者的可,能,能性(直接,观,观察或,客,客观,反,反映病,人,人及其,家,家属的,考,考虑),强调反,应,应性的,意,意义,促进医,疗,疗服务,的,的利用,强调病,人,人的个,人,人自由,及,及选择,权,权,不同阶,层,层及文,化,化背景,反,反应性,不,不同,提高医,疗,疗机构,的,的服务,质,质量及,绩,绩效,除改善,客,客观反,应,应性的,指,指标需,要,要投入,卫,卫生资,源,源外，,一,一般投,入,入少，,见,见效快,影响医,院,院绩效,和,和行为,的,的因素,外环境,政,府,府监管,，,，集团,购,购买，,市,市场竞,争,争，消,费者选,择,择，支,付,付制度,，,，合同,内环境,组,织,织结构,（,（自主,权,权，市,场,场开放,度,度，责,任制，,社,社会功,能,能，结,余,余分配,权,权）,公立医,院,院的体,制,制改革,预算单,位,位,自主化,单,单位,公司化,单,单位,医院,维,维持公,有,有制,独立,实,实体,应用,私,私立部,门,门的组,织,织结构,应用,激,激励机,制,制和市,场,场竞争,机,机制,有助,于,于提高,效,效率与,质,质量,私有化,单,单位,不同地,区,区医院,管,管理体,制,制和模,式,式(,台,台湾),公立,私,私立,医院及,诊,诊所3.6%96.4%,病床数35.6%64.4%,医院评,鉴,鉴，提,高,高品质,，,，奠定,分,分级基,础,础,政府管,理,理通过,：,：建立,医,医疗网,计,计划，,总,总额支,付,付制,度,度，实,施,施医院,门,门诊合,理,理量,不同地,区,区医院,管,管理体,制,制和模,式,式(,香,香港),公立,私,私立,门诊15%85%,住院90%10%,发展以,病,病人为,中,中心和,循,循证为,基,基础的,新,新的,连,连续性,的,的医疗,模,模式，,从,从住院,服,服务,转,转向社,区,区,将44,个,个公立,医,医院分,成,成8个,网,网络集,团,团医院,，,，改,进,进医院,间,间合作,，,，提高,资,资源利,用,用,不同国,家,家医院,管,管理体,制,制和模,式,式(,新,新加坡),80年,代,代起医,院,院开始,重,重组，,医,医院被,组,组织成,两,两大,集,集团(SingHealth&NHG)连,锁,锁经营,集团医,院,院进行,企,企业化,运,运作,政府的,责,责任是,提,提供良,好,好的，,可,可承担,得,得起,的,的基本,医,医疗服,务,务,对政府,补,补助的,医,医院收,入,入进行,总,总量控,制,制,私人医,院,院病床,数,数将由,目,目前的20%,增,增加到30,不同国,家,家医院,管,管理体,制,制和模,式,式(,英,英国),英国共,有,有25,个,个私人,保,保险计,划,划，其,中,中7个,是,是非,营,营利,性,性的,私立医,院,院与私,人,人医疗,保,保险间,出,出现了,联,联合,全国有5个,较,较大的医院,集,集团主导市,场,场，占了60私立医,院,院和65,私,私立医院的,床,床位,政府建立内,部,部市场，并,建,建立医院联,合,合体，拥,有,有较大的自,主,主权,关闭医院及,减,减少医院床,位,位数，合并,医,医院增 加,规,规模经济,不同国家医,院,院管理体制,和,和模式(,德,德国),门诊都有私,人,人医生提供,，,，医院主要,提,提供 住院,服,服务,病人可以自,由,由选择医生,德国医院实,行,行双重筹资,，,，得到政府,投,投资 和疾,病,病基金会费,用,用。医院的,收,收入更多地,依,依赖于服,务,务收入,德国的医院,呈,呈现私有化,趋,趋势,中国医院集,团,团的主要形,式,式,松散协作型,（,（鼓楼医院,）,）,联合兼并型,（,（瑞金医院,）,）,资产重组型,（,（沈阳东方,医,医院）,连锁经营型,（,（博爱齿科,）,）,公立机构的,组,组织改革,一，自主权,人事决策权,：,：聘用，解,雇,雇和奖励,资产决策权,制定价格权,公立机构的,组,组织改革,二，市场开,放,放度,产品市场：,医,医院的收入,依,依靠其吸引,及,及留,住病人的能,力,力与其绩效,直,直接联系,提高成本回,收,收率,市场：人,力,力市场和资,本,本市场,公立机构的,组,组织改革,三，结余分,配,配能力和负,责,责财务亏损,的,的责任,谁对医院收,入,入的结余具,有,有索取权？,（财政？医,院,院？）软预,算,算还是硬预,算,算？,政府医院执,行,行硬预算的,难,难点,非营利性医,院,院结余保留,，,，营利性医,院,院用,结余支付红,利,利,支付机制与,结,结余分配的,相,相互关系,支付方式,结,结余归,财,财政,结,结余归医,院,院,专项财政预,算,算,总额预算,按项目付费,按人头付费,按疾病分类,诊,诊断,卫生事业费,结,结构分析,（,（1999,年,年）,医院分类示,意,意图,非营利医院,营利医院,政府医院,军队医院,企事业单位,医,医院,社区医院,社会捐资医,院,院,个体诊所,股份制医院,股份合作制,医,医院,中外合作制,医,医院,营利性与非,营,营利性医院,的,的政策比较,非营利性医,院,院,营,营利性,医,医院,核定方式,政,政府核,定,定,自,自,愿,愿选择,财政补助,/-,服务价格,政,政府定,价,价,自,自,主,主定价,指导价格,税收,税,税收,优,优惠,照,照章纳税,服务组合,基,基本医,疗,疗,非,非,基,基本医疗,两类医院税,收,收政策的比,较,较,营利性医院,按规定征收,各,各项税收,用于改善医,疗,疗卫生服务,条,条件部分三,年,年内可免征,营,营业税，增,值,值税，房产,税,税，土地,税,税等,非营利性医,院,院,按国家规定,的,的价格取,得,得的医疗,服,服务收入，,免,免征 各,项,项税收,非医疗服务,的,的收入，,按,按规定征收,各,各项税 收,用于改善医,疗,疗卫生服务,条,条件部分可,扣,扣,税,营利性与非,营,营利性医院,的,的工作绩,效,效比较,非营利性医,院,院,营,营利性医院,公平,效率,品质,低成本,病例组合,经济全球化,的,的机遇与挑,战,战,吸引国外的,投,投资,增加了国内,相,相关市场的,竞,竞争,要求中国开,放,放医疗，药,品,品及医疗保,险,险市,场,确定国内开,放,放政策的目,标,标,确立市场准,入,入条件,增加国家对,卫,卫生事业和,公,公共产品的,投,投入,中国加入WTO对卫生,事,事业影响,知识产权,税收,销售,医院,加强知识产,权,权保护,减少平均税,收,收从2003年9.6%到4。2,，,三年内减少60,三年内准许,外,外商批发及,在,在上海药品,零,零售,对合资医院,及,及其他卫生,保,保健服务更,多,多开放,产品,销售,保险,支付,二年内准许,外,外资保险公,司,司进行团体,保,保险，,三年内无地,理,理限制