缩宫素的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读,王芳,讲解提纲,一、,HBV,感染的相关基础知识 （孕前）,二、慢性,HBV,感染着孕期管理（孕期）,三、分娩方式（分娩）,四、,HBV,母婴传播的预防（分娩后）,五、喂养指导（分娩后,),六、免疫预防失败的主要原因,七、免疫预防要点总结,HBV,基础知识（孕前）：,HBV,的主要构成,HBsAg:,能释放到细胞外，外周血能检测到。,HBeAg:,不是,HBV,本身的成分，是,HBcAg,的裂解产物，外周血中能检测到。,HBcAg:,不能释放到细胞外，外周血中不能被检测到。,HBV,基础知识：如何判读血清学标志,HBsAg,抗,-HBs,HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBC,临床意义,+,-,+,-,+,感染，传染性强,+,-,+,-,-,感染，传染性强,+,-,-,+,+,感染，有传染性,+,-,-,+,-,感染，有传染性,+,-,-,+,+,感染，有传染性,+,+,+/-,+/-,+/-,感染，有传染性，可能变异,+,-,-,-,-,接种疫苗后，无传染性,+,-,-,-,-,接种疫苗后，无传染性,询问接种史，,2-4,周复查,HBV,基础知识：如何判读血清学标志,HBsAg,抗,-HBs,HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBC,临床意义,-,+,-,+,+,感染已恢复，有保护力,-,+,-,-,+,感染已恢复，有保护力,-,+,-,+,-,感染已恢复，有保护力,-,+,-,-,-,接种疫苗，有保护力,-,-,-,+,+,感染已恢复，无保护力,-,-,-,+,-,感染已恢复，无保护力,-,-,-,-,+,感染已恢复，无保护力,-,-,-,-,-,既往无感染，易感人群,HBV,基础知识,(,孕前）：其他,HBV,携带及乙型肝炎的区别：,病毒携带：,HBsAg(+),6,个月以上，肝功正常,。,急性乙型肝炎：,HBsAg(+),3-6,月，肝功能异常,慢性乙型肝炎：,HBsAg(+),6,个月，肝功能异常,病毒载量：血清,HBV DNA,水平,高病毒载量：,HBV DNA,10,6,拷贝,/ml,或,2x10,5,IU/ml,HBsAg(+):,80%HBV DNA,10,6,拷贝,/ml,高病毒载量。,HBV,暴露,HBV,感染,HBV,感染：病毒进入体内，并复制,HBV,暴露：病毒进入体内，结果有,1,、,被机体清除,-,暴露但没有被感染,2,、人工免疫清除,-,暴露但没有被感染,3,、肝细胞内复制,-,感染,暴露是感染的前提，但暴露不代表感染,不能将暴露等同于感染,如何诊断,HBV,母婴传播,诊断标准：,7-12,月龄外周血,HBsAg,阳性。,无需检查脐带血或出生后不久外周血。,HBsAg(+):,可通过胎盘，不能诊断宫内感染。,HBsAg(-):,不能排除宫内感染，,HBV,感染潜伏期长。,HBsAg(+):80%,脐带血（,+,），来自于母体，不能诊断。,HBV DNA(+):,只能说明是暴露，不能诊断宫内感染。,HBV DNA(-):,不能排除宫内感染，潜伏期长。,慢性,HBV,感染者孕期管理,妊娠时机：,肝功能持续正常，可正常怀孕,肝功能异常，治疗后正常，停药后维持,6,个月以上,长期（,6,个月）肝功能轻度异常，但无胆红素升高，无症状，可慎重怀孕,.,孕妇随访：以预防,/,及时发现重型肝炎为目的,无肝炎症状：首次肝功能正常，每,1-2,个月复查,ALT,升高,2,倍，无胆红素升高，需休息，无需用药，间隔,1-2,周复查,ALT,2,倍，或胆红素升高，感染科或肝病科医师会诊,必要时住院治疗，严重时需抗病毒治疗或终止妊娠。,HBV,携带孕妇孕晚期是否需要使用,HBIG?,1995,年对,204,例无症状携带孕妇治疗和对照,、,2002-2005,对,137,例孕妇,治疗和对照 、近年采用大猩猩抗,-HBs,体内中和病毒的研究等研究表明：,无效,浪费有效的医疗资源,孕晚期不应该使用,HBIG!,HBV,感染孕妇孕晚期是否需要抗病毒治疗,HBeAg(-),孕妇无需抗病毒治疗,HBeAg(+),表示肝细胞内有,HBV,活动性复制，这类孕妇需不需要抗病毒治疗呢？,HBV,感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,学者们采用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦抗病毒治疗，的确发现婴幼儿感染率减少，但也发生了一些不良事件。,比如：产后,ALT,升高，耐药突变，,早产，胎膜早破，低出生体重儿，多指，头皮血管瘤，脑瘫，唇腭裂，耳朵缺失，,3,月龄时猝死，耳聋等不良事件的发生。,HBV,感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,结论：高病毒载量孕妇，孕晚期抗病毒治疗，能减少母婴传播，但是：,（,1,）不抗病毒，正规子女保护率可达,90-95%,（,2,）出生后立即采取免疫预防，可进一步提高免疫力,（,3,）孕晚期免疫治疗后，仍存在母婴传播,（,4,）抗,HBV,药物不能清除病毒，停药后病毒反跳，出现肝损，甚至诱发重型肝炎,（,5,）拉米夫定和替比夫定均可诱发病毒变异，产生耐药。,（,6,）抗,HBV,药物对胚胎和新生儿可能存在严重不良影响,HBV,感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,综上所述：,指南尚不能常规推荐 抗病毒治疗以减少母婴传播，仍需要大样本、多中心、严谨的临床研究，观察其不良事件,HBV,母婴传播的预防,乙型肝炎免疫球蛋白（,HBIG),有效成分：抗,-HBs:1,支,=100,或,200IU,200IU,时不要弃去一半,被动,免疫,:,暴露后预防,肌肉注射,立即作用 ：,10-15,分钟,维持时间短：半衰期,21-24,天,100IU,可维持,2-3,个半衰期，,42-60,天,200IU,可维持,3-4,个半衰期，,60-0,天,故不需要间隔,3-4,周重复,效果：抗,-HBs,10mIU/ml,暴露后预防不仅用,HBIG,必须同时使用疫苗。,HBV,母婴传播的预防,乙肝疫苗,有效成分：,HBsAg,诱导机体主动产生抗,-HBs,主动免疫,-0,、,1,、,6,月共,3,针,适用于：暴露前预防，暴露后预防,肌肉注射：,-,与,HBIG,不同部位,效果：第二针后一针左右抗,HBs,阳转，,10mIU/ml,维持时间长,-22,年以上,抗,HBs,转阴后有无保护？,-,免疫记忆,暴露后预防不仅用疫苗，必须同时使用,HBIG,一般不需要隔,3-4,周重复注射,HBIG,的理由,新生儿体重,2.5-5kg,体液占,80%,，即,2000-4000Ml,细胞内液,35%,，即,875-1750Ml,抗体不进入细胞,细胞外液,45%,，即,1125-2250Ml,血浆,125-250Ml,HBIG,有效成分,-,抗,HBs,注射一支含,100I,抗,HBs,即,100.000mIU,按最大细胞外液计算：,100.000/2250=44mIU/ml,21-23,天后：,22mIU/ml,42-46,天后，,11,mIU/ml,10mIU/ml,即有保护作用,42,天后，已接种第二针乙肝疫苗,12,天，自己开始产生抗,-HBs,HBV,感染后转归与年龄密切相关,急性：感染后,1-3,月恢复,慢性：持续感染，,HBsAg,阳性,6,月,慢性化取决于感染年龄,6,月：,70-90%,慢性化,1-5,月：,50%,5-10,岁：,20-30%,10,岁：,5%,强调新生儿预防,剖宫产不能减少母婴感染，鼓励自然分娩,HBsAG(+),母亲子女,儿童,HBsAg(+),P,值,例数 阳性率（,%,）,剖宫产,阴道分娩,485,475,11,8,2.3,1.7,0.516,HBsAg,（,+,）母亲子女,剖宫产,阴道分娩,97,83,11,8,11.3,.6,0.711,剖宫产不能减少,HBV,母婴传播,剖宫产不能减少母婴感染，鼓励自然分娩,HBsAG(+),母亲子女,儿童,HBsAg(+),P,值,例数 阳性率（,%,）,剖宫产,阴道分娩,485,475,11,8,2.3,1.7,0.516,HBsAg,（,+,）母亲子女,剖宫产,阴道分娩,97,83,11,8,11.3,.6,0.711,剖宫产不能减少,HBV,母婴传播,HBsAg,阴性孕妇新生儿的预防,新生儿未接触过,HBV-,暴露前预防,全程接种,3,针,10ug,乙肝疫苗,即,24,小时内,- 1,月龄,-6,月龄,儿童慢性,HBV,感染率：几乎为“,0,”,HBsAg,阳性孕妇新生儿的预防,分娩时已经暴露于,HBV-,暴露预防,HBIG 1,支,100IU200IU 12,小时内,1,小时内（越快越好）,乙肝疫苗,1,支,10ug HBsAg 12h,内,-1,月龄,-6,月龄,1h,内,预防后儿童感染率,母亲,HBsAg(+)/HBeAg(-),0,1%,感染,母亲,HBsAg(+)/HBeAg(+),510%,感染,母亲,HBsAg(-),但其他家庭成员,HBsAg(+),新生儿是否需要注射,HBIG?,取决于孕妇是否抗,-HBs,阳性：,抗,-HBs,阳性,:,母胎抗体,-,新生儿抗,-HBs,阳性,无需,HBIG,抗,-HBs,阴性：取决于是否于新生儿密切接触,不与密切接触：疫苗,3,针，无需,HBIG,需要密切接触：,1,支,HBIG+,疫苗,3,针,HBV,不经过精液传播给子代,丈夫,HBsAg(+),不影响子代，不引起胎儿畸形,足月新生儿但状况不好的免疫预防,HBsAg(-),母亲：,暂缓接种疫苗，先处理相关疾病，待身体状况恢复后,1,周左右再按“,016,”方案接种,HBsAg(+),母亲：,1h,内肌肉注射,100-200IU,的,HBIG;,必要时间隔,34,周后需再注射一次,疫苗暂缓接种：康复后,1,周左右按“,016,”方案接种。,如果第一针疫苗延迟,10,天以上，最好在,3-4,周龄时注射第二针,HBIG,早产儿的免疫预防,HBsAg(-),母亲：,体重,2000g,身体状况良好，即可按“,0-1-6,”方案接种。,体重,2000g,，延迟接种，待体重达到,2000g,或在出院前按“,0-1-6,”方案接种。,可在,12,月龄时再加强一针。,HBsAg(+),母亲：,早产儿不管身体状况如何，生后,1h,内肌肉注射,100-200IU,的,HBIG;,间隔,34,周后需再注射一次,疫苗接种与与,HBsAg,阴性母亲的早产儿相似,母乳喂养不增加,HBV,母婴传播风险,应鼓励母乳喂养,HBsAg(+),母亲子女,儿童,HBsAg(+),p,0.020,例数 阳性率 （,%,）,母乳喂养,人工喂养,685,275,9,10,1.3,3.6,HBsAg(+),母亲子女,母乳喂养,人工喂养,85,95,9,10,10.6,10.5,0.989,预防,HBV,母婴传播的其他事项,孕妇乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗（,10ug,或,20ug),接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全程接种,分娩时不知道,HBsAg,阴性,/,阳性的，最好对新生儿注射,HBIG,如有乙肝家族史，强烈建议注射,HBIG,家庭中其他人,HBsAg,阳性时，新生儿是否用,HBIG,取决于母婴抗,HBs,是否阳性。,抗,-HBs,阳性，无需特别处理,抗,- HBs,阴性时，取决于是否密切接触,预防,HBV,母婴传播的其他事项,HBIG,是血液制品，分娩前知情同意签名，避免延误使用。,产房备有,HBIG,使夜间,/,周末,/,节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防,HBV,感染产妇的新生儿皮肤很可能存在,HBV,在有损皮肤的处理前，充分消毒皮肤，并先注射,HBIG,HBV,感染孕妇羊水穿刺：若,HBeAg,阴性，不增加新生儿感染风险，若,HBeAg,阳性，是否增加胎儿感染的风险，有待进一步研究。,新生儿随访！,母亲,HBsAg,阴性：新生儿无需随访,母亲,HBsAg,阳性：新生儿需要随访，随访计划：,712,月龄采外周血，查乙肝两对半和,ALT,如,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，预防成功，以后每,23,年随访一次，至,7-10,岁左右，如果抗,-HBs,转阴，再次接种一针疫苗,如,HBsAg,阴性，抗,-HBs,阴性：免疫失败。对策：再接种,3,次乙肝疫苗，然后再检测乙肝两对半。,如,HBsAg,阳性：预防失败，,6,个月复查仍阳性，慢性感染,脐带血或出生后立即采血检测“两对半”，没有临床意义。,免疫预防失败原因,宫内感染：免疫预防无效，总体发生率,1%,宫内感染与分娩时感染难以鉴别，即使脐带血高水平,HBV DNA,无法确诊宫内感染,主要发生在,HBeAg,阳性孕妇（,HBV DNA,高滴度，大于,10,6,IU/ml,母亲,HBeAg,阳性,=HBV DNA,水平高,免疫预防失败原因,免疫预防措施不当：占免疫失败的,50%,以上,延迟注射,HBIG,或未注射：不能及时提抗,HBs,因早产，低体重儿或新生儿疾病，抢救等而不使用,HBIG,这是错误的，此类患儿可使用,HBIG,也必须及时使用,HBIG,产房无,HBIG,夜间，节假日分娩的新生儿延迟使用,孕妇产前未检测,HBsAg,或隐瞒病史，实际上是感染者,医护人员工作疏忽,免疫预防失败原因,免疫预防措施不当：占免疫失败的,50%,以上,没有正规接种乙肝疫苗：降低疫苗效果,第一针延迟原因：,因早产儿，低出生体重儿，新生儿疾病等：需延迟接种，医务人员疏忽等原因导致的第一针延迟并且延迟超过,10,天者，需要注射第二针,HBIG,第二针延迟原因：,延迟接种第,1,针乙肝疫苗，新生儿发热等疾病，家长遗忘，疫苗接种单位长假等导致延迟接种超过,10,天者，需要注射第二针,HBIG,如何减少,HBV,母婴传播,妊娠晚期注射,HBIG x,剖宫产,x,人工喂养,x,可行措施如下：,确保疫苗、,HBIG,质量,-,厂家和质量机构确保,及时使用,HBIG:,出生后,12h(,1h)-,可行举措,及时全程使用乙肝疫苗,早产儿或新生儿疾患,-,合理应用,HBIG,和疫苗,抗病毒药物预防使用母婴感染的利弊有待进一步研究,