卫生部非小细胞肺癌诊治指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,卫生部?原发性肺癌诊疗标准2022年版?学习体会,第一页，共五十七页。,非小细胞肺癌的,诊治,指南,美国临床肿瘤学会ASCONSCLC治疗指南,美国国家综合癌症网NCCN肺癌治疗指南,欧洲肿瘤内科学会ESMO肺癌治疗指南,美国胸科医师学会ACCP肺癌治疗指南,中国卫生部原发性肺癌诊疗标准2022年版,各个指南在原那么上差异不大，在细节和发布形式上有所区别！,第二页，共五十七页。,:/ moh.gov /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/202202/50756.htm,第三页，共五十七页。,诊疗标准具体内容,一、概述,二、,诊断技术与应用,三、,病理评估,四、,肺癌的分期,五、,治疗,六、诊疗流程和随访,第四页，共五十七页。,一：高危因素。,有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高 危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群,二：临床表现。,1.肺癌早期可无明显病症。,当病情开展到一定程度时，常出现以下病症：,1刺激性干咳。,2痰中带血或血痰。,3胸痛。,4发热。,5气促。,当呼吸道病症超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道病症加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。,二、,诊断技术与应用,第五页，共五十七页。,2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下病症：,1癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。,2癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。,3癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可引起气促。,4癌肿侵犯胸膜及胸壁，可引起持续剧烈的胸痛。,5上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。,第六页，共五十七页。,6近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统病症和体征应当考虑脑转移的可能。,7持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。,8右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。,9皮下转移时可在皮下触及结节。,10血行转移到其他器官可出现转移器官的相应病症。,第七页，共五十七页。,三体格检查。,1.多数肺癌患者无明显阳性体征。,2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指趾、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。,3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。,4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。,第八页，共五十七页。,(四) 影像检查。,1.胸部X线：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。,2.胸部CT：胸部CT可进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。,3.B型超声：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。,4.MRI：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。,5.骨扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。,6.PET-CT：,不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。,第九页，共五十七页。,(五) 内窥镜检查。,1.纤维支气管镜检查,2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术TBNA和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术EBUS-TBNA：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。,经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供平安可靠的支持。,第十页，共五十七页。,3.,纵,纵,隔,隔,镜,镜,：,：,作,为,为,确,确,诊,诊,肺,肺,癌,癌,和,和,评,评,估,估N,分,分,期,期,的,的,有,有,效,效,方,方,法,法,，,，,是,是,目,目,前,前,临,临,床,床,评,评,价,价,肺,肺,癌,癌,纵,纵,隔,隔,淋,淋,巴,巴,结,结,状,状,态,态,的,的,金,金,标,标,准,准,。,。,尽,尽,管,管CT,、,、MRI,以,以,及,及,近,近,年,年,应,应,用,用,于,于,临,临,床,床,的,的PET-CT,能,能,够,够,对,对,肺,肺,癌,癌,治,治,疗,疗,前,前,的,的N,分,分,期,期,提,提,供,供,极,极,有,有,价,价,值,值,的,的,证,证,据,据,，,，,但,但,仍,仍,然,然,不,不,能,能,取,取,代,代,纵,纵,隔,隔,镜,镜,的,的,诊,诊,断,断,价,价,值,值,。,。,4.,胸,胸,腔,腔,镜,镜,：,：,胸,腔,腔,镜,镜,可,可,准,准,确,确,地,地,进,进,行,行,肺,肺,癌,癌,诊,诊,断,断,和,和,分,分,期,期,，,，,对,对,于,于,经,经,纤,纤,维,维,支,支,气,气,管,管,镜,镜,和,和,经,经,胸,胸,壁,壁,肺,肺,肿,肿,物,物,穿,穿,刺,刺,针,针,吸,吸,活,活,检,检,术,术,TTNA,等,等,检,检,查,查,方,方,法,法,无,无,法,法,取,取,得,得,病,病,理,理,标,标,本,本,的,的,早,早,期,期,肺,肺,癌,癌,，,，,尤,尤,其,其,是,是,肺,肺,部,部,微,微,小,小,结,结,节,节,病,病,变,变,行,行,胸,胸,腔,腔,镜,镜,下,下,病,病,灶,灶,切,切,除,除,，,，,即,即,可,可,明,明,确,确,诊,诊,断,断,。,。,对,对,于,于,中,中,晚,晚,期,期,肺,肺,癌,癌,，,，,胸,胸,腔,腔,镜,镜,下,下,可,可,行,行,淋,淋,巴,巴,结,结,、,、,胸,胸,膜,膜,和,和,心,心,包,包,的,的,活,活,检,检,，,，,胸,胸,水,水,及,及,心,心,包,包,积,积,液,液,的,的,细,细,胞,胞,学,学,检,检,查,查,，,，,为,为,制,制,定,定,全,全,面,面,治,治,疗,疗,方,方,案,案,提,提,供,供,可,可,靠,靠,依,依,据,据,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,七,七,页,页,。,。,(,六,六),其,其,他,他,检,检,查,查,1.,痰,痰,细,细,胞,胞,学,学,：,：,痰,痰,细,细,胞,胞,学,学,检,检,查,查,是,是,目,目,前,前,诊,诊,断,断,肺,肺,癌,癌,简,简,单,单,方,方,便,便,的,的,无,无,创,创,伤,伤,性,性,诊,诊,断,断,方,方,法,法,之,之,一,一,，,，,连,连,续,续,三,三,天,天,留,留,取,取,清,清,晨,晨,深,深,咳,咳,后,后,的,的,痰,痰,液,液,进,进,行,行,痰,痰,细,细,胞,胞,学,学,涂,涂,片,片,检,检,查,查,可,可,获,获,得,得,细,细,胞,胞,学,学,的,的,诊,诊,断,断,。,。,2.,经,经胸,壁,壁肺,内,内肿,物,物穿,刺,刺针,吸,吸活,检,检术,TTNA,：,：TTNA可,在,在CT或B超,引,引导,下,下进,行,行，,在,在诊,断,断周,围,围型,肺,肺癌,的,的敏,感,感度,和,和特,异,异性,上,上均,较,较高,。,。,3.,胸,胸腔,穿,穿刺,术,术：,当,当胸,水,水原,因,因不,清,清时,，,，可,进,进行,胸,胸腔,穿,穿刺,，,，以,进,进一,步,步获,得,得细,胞,胞学,诊,诊断,，,，并,可,可明,确,确肺,癌,癌的,分,分期,。,。,4.,胸,胸膜,活,活检,术,术：,当,当胸,水,水穿,刺,刺未,发,发现,细,细胞,学,学阳,性,性结,果,果时,，,，胸,膜,膜活,检,检可,提,提高,阳,阳性,检,检出,率,率。,5.,浅,浅表,淋,淋巴,结,结活,检,检术,：,：对,于,于肺,部,部占,位,位病,变,变或,已,已明,确,确诊,断,断为,肺,肺癌,的,的患,者,者，,如,如果,伴,伴有,浅,浅表,淋,淋巴,结,结肿,大,大，,应,应当,常,常规,进,进行,浅,浅表,淋,淋巴,结,结活,检,检，,以,以获,得,得病,理,理学,诊,诊断,，,，进,一,一步,判,判断,肺,肺癌,的,的分,期,期，,指,指导,临,临床,治,治疗,。,。,第十,二,二页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,(七),血,血液,免,免疫,生,生化,。,。,1.,血,血液,生,生化,检,检查,：,：对,于,于原,发,发性,肺,肺癌,，,，目,前,前无,特,特异,性,性血,液,液生,化,化检,查,查。,肺,肺癌,患,患者,血,血浆,碱,碱性,磷,磷酸,酶,酶或,血,血钙,升,升高,考,考虑,骨,骨转,移,移的,可,可能,，,，血,浆,浆碱,性,性磷,酸,酸酶,、,、谷,草,草转,氨,氨酶,、,、乳,酸,酸脱,氢,氢酶,或,或胆,红,红素,升,升高,考,考虑,肝,肝转,移,移的,可,可能,。,。,2.,血,血液,肿,肿瘤,标,标志,物,物检,查,查：,目,目前,尚,尚并,无,无特,异,异性,肺,肺癌,标,标志,物,物应,用,用于,临,临床,诊,诊断,，,，故,不,不作,为,为常,规,规检,查,查工,程,程，,但,但有,条,条件,的,的医,院,院可,酌,酌情,进,进行,如,如下,检,检查,，,，作,为,为肺,癌,癌评,估,估的,参,参考,：,：,第十,三,三页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,1,癌,胚,胚抗,原,原carcinoembryonicantigen,CEA,：,目,目前,血,血清,中,中CEA,的,的检,查,查主,要,要用,于,于判,断,断肺,癌,癌预,后,后以,及,及对,治,治疗,过,过程,的,的监,测,测。,2,神,经,经特,异,异性,烯,烯醇,化,化酶,neuronespecificenolase，NSE,：,：是,小,小细,胞,胞肺,癌,癌首,选,选标,志,志物,，,，用,于,于小,细,细胞,肺,肺癌,的,的诊,断,断和,治,治疗,反,反响,监,监测,。,。,3,细,胞,胞角,蛋,蛋白,片,片段19,cytokeratinfragment，CYFRA21-1,：,：对,肺,肺鳞,癌,癌诊,断,断的,敏,敏感,性,性、,特,特异,性,性有,一,一定,参,参考,意,意义,。,。,4,鳞,状,状细,胞,胞癌,抗,抗原,squarmouscellcarcinomaantigen，SCC,：,：对,肺,肺鳞,状,状细,胞,胞癌,疗,疗效,监,监测,和,和预,后,后判,断,断有,一,一定,价,价值,。,。,第十,四,四页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,(八),组,组织,学,学诊,断,断。,组织,病,病理,学,学诊,断,断是,肺,肺癌,确,确诊,和,和治,疗,疗的,依,依据,。,。,活检,确,确诊,为,为肺,癌,癌时,，,，应,当,当进,行,行标,准,准化,治,治疗,。,。,如因,活,活检,取,取材,的,的限,制,制，,活,活检,病,病理,不,不能,确,确定,病,病理,诊,诊断,时,时，,建,建议,临,临床,医,医师,重,重复,活,活检,或,或结,合,合影,像,像学,检,检查,情,情况,进,进一,步,步选,择,择诊,疗,疗方,案,案，,必,必要,时,时临,床,床与,病,病理,科,科医,师,师联,合,合会,诊,诊确,认,认病,理,理诊,断,断。,第十,五,五页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,九,肺,癌,癌的,鉴,鉴别,诊,诊断,。,。,1.,良,良性,肿,肿瘤,：,：常,见,见的,有,有肺,错,错构,瘤,瘤、,支,支气,管,管肺,囊,囊肿,、,、巨,大,大淋,巴,巴结,增,增生,、,、炎,性,性肌,母,母细,胞,胞瘤,、,、硬,化,化性,血,血管,瘤,瘤、,结,结核,瘤,瘤、,动,动静,脉,脉瘘,和,和肺,隔,隔离,症,症等,。,。这,些,些良,性,性病,变,变在,影,影像,检,检查,上,上各,有,有其,特,特点,，,，假,设,设与,恶,恶性,肿,肿瘤,不,不易,区,区别,时,时，,应,应当,考,考虑,手,手术,切,切除,。,。,2.,结,结核,性,性病,变,变：,是,是肺,部,部疾,病,病中,较,较常,见,见也,是,是最,容,容易,与,与肺,癌,癌相,混,混淆,的,的病,变,变。,临,临床,上,上容,易,易误,诊,诊误,治,治或,延,延误,治,治疗,。,。对,于,于临,床,床上,难,难于,鉴,鉴别,的,的病,变,变，,应,应当,反,反复,做,做痰,细,细胞,学,学检,查,查、,纤,纤维,支,支气,管,管镜,检,检查,及,及其,他,他辅,助,助检,查,查，,直,直至,开,开胸,探,探查,。,。在,明,明确,病,病理,或,或细,胞,胞学,诊,诊断,前,前禁,忌,忌行,放,放化,疗,疗，,但,但可,进,进行,诊,诊断,性,性抗,结,结核,治,治疗,及,及密,切,切随,访,访。,结,结核,菌,菌素,试,试验,阳,阳性,不,不能,作,作为,排,排除,肺,肺癌,的,的指,标,标。,第十,六,六页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,3.,肺,肺炎,：,：大,约,约有1/4的,肺,肺癌,早,早期,以,以肺,炎,炎的,形,形式,出,出现,。,。对,起,起病,缓,缓慢,，,，病,症,症轻,微,微，,抗,抗炎,治,治疗,效,效果,不,不佳,或,或反,复,复发,生,生在,同,同一,部,部位,的,的肺,炎,炎应,当,当高,度,度警,惕,惕有,肺,肺癌,可,可能,。,。,4.,其,其他,：,：包,括,括发,生,生在,肺,肺部,的,的一,些,些少,见,见、,罕,罕见,的,的良,、,、恶,性,性肿,瘤,瘤，,如,如肺,纤,纤维,瘤,瘤、,肺,肺脂,肪,肪瘤,等,等，,术,术前,往,往往,难,难以,鉴,鉴别,。,。,第十,七,七页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,三、,病理,评,评估,肺癌,的,的组,织,织学,类,类型,：,：参,照,照,2004,版,WHO,肺癌,组,组织,学,学分,类,类。,第十,八,八页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,一,非,小,小细,胞,胞肺,癌,癌。,目前,非,非小,细,细胞,肺,肺癌,的,的TNM,分,分期,采,采用,国,国际,肺,肺癌,研,研究,协,协会,IASLC,2022年,第,第七,版,版分,期,期标,准,准。,四、,肺癌,的,的分,期,期,第十,九,九页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,第二,十,十页,，,，共,五,五十,七,七页,。,。,二,小,细,细胞,肺,肺癌,分,分期,对于,接,接受,非,非手,术,术的,患,患者,采,采用,局,局限,期,期和,广,广泛,期,期分,期,期方,法,法,对于,接,接受,外,外科,手,手术,的,的患,者,者采,用,用国,际,际肺,癌,癌研,究,究协,会,会IASLC2022,年,年第,七,七版,分,分期,标,标准,第二,十,十一,页,页，,共,共五,十,十七,页,页。,一,原,那,那么,应当,采,采取,综,综合,治,治疗,的,的原,那,那么,，,，即,：,：根,据,据患,者,者的,机,机体,状,状况,，,，肿,瘤,瘤的,细,细胞,学,学、,病,病理,学,学类,型,型，,侵,侵及,范,范围,临,床,床分,期,期,和,和开,展,展趋,向,向，,采,采取,多,多学,科,科综,合,合治,疗,疗模,式,式，,有,有方,案,案、,合,合理,地,地应,用,用手,术,术、,化,化疗,、,、放,疗,疗和,生,生物,靶,靶向,等,等治,疗,疗手,段,段，,以,以期,到,到达,根,根治,或,或最,大,大程,度,度控,制,制肿,瘤,瘤，,提,提高,治,治愈,率,率，,改,改善,患,患者,的,的生,活,活质,量,量，,延,延长,患,患者,生,生存,期,期的,目,目的,。,。,目前,肺,肺癌,的,的治,疗,疗仍,以,以手,术,术治,疗,疗、,放,放射,治,治疗,和,和药,物,物治,疗,疗为,主,主。,五、,治疗,第二,十,十二,页,页，,共,共五,十,十七,页,页。,二,二,外,外科,手,手术,治,治疗,。,。,1.,手,手术,治,治疗,原,原那,么,么。,手术,切,切除,是,是肺,癌,癌的,主,主要,治,治疗,手,手段,，,，也,是,是目,前,前临,床,床治,愈,愈肺,癌,癌的,唯,唯一,方,方法,。,。肺,癌,癌手,术,术分,为,为根,治,治性,手,手术,与,与姑,息,息性,手,手术,，,，应,当,当力,争,争根,治,治性,切,切除,。,。以,期,期到,达,达最,佳,佳答,案,案、,彻,彻底,的,的切,除,除肿,瘤,瘤，,减,减少,肿,肿瘤,转,转移,和,和复,发,发，,并,并且,进,进行,最,最终,的,的病,理,理TNM,分,分期,，,，指,导,导术,后,后综,合,合治,疗,疗。,第二十三,页,页，共五,十,十七页。,2.手术,适,适应证。,1,、,、期和,局,局部a,期,期T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0,可,可完全性,切,切除非,小,小细胞肺,癌,癌和局部,小,小细胞肺,癌,癌T1-2N0,1M0,。,2经,新,新辅助治,疗,疗化疗,或,或化疗加,放,放疗后,有,有效的N2期非小,细,细胞肺癌,。,。,3局,部,部a期,非,非小细胞,肺,肺癌T4N0-1M0,如,如能局部,完,完全切除,肿,肿瘤者，,包,包括侵犯,上,上腔静脉,、,、其他毗,邻,邻大血管,、,、心房、,隆,隆凸等。,4局,部,部期非,小,小细胞肺,癌,癌，有单,发,发对侧肺,转,转移，单,发,发脑或肾,上,上腺转移,者,者。,5临,床,床高度疑,心,心肺癌的,肺,肺内结节,，,，经各种,检,检查无法,定,定性诊断,，,，可考虑,手,手术探查,。,。,第二十四,页,页，共五,十,十七页。,3.手术,禁,禁忌证,1全,身,身状况无,法,法耐受手,术,术，心、,肺,肺、肝、,肾,肾等重要,脏,脏器功能,不,不能耐受,手,手术者。,2绝,大,大局部诊,断,断明确的,期、大,局,局部b,期,期和局部,a期非,小,小细胞肺,癌,癌，以及,分,分期晚于T1-2N0-1M0期的,小,小细胞肺,癌,癌。,第二十五,页,页，共五,十,十七页。,三放,射,射治疗。,肺癌放疗,包,包括根治,性,性放疗、,姑,姑息放疗,、,、辅助放,疗,疗和预防,性,性放疗等,。,。,1.放疗,原,原那么,1对,根,根治性放,疗,疗适用于KPS评,分,分70,分,分的患者,，,，包括因,医,医源性或/和个人,因,因素不能,手,手术的早,期,期非小细,胞,胞肺癌、,不,不可切除,的,的局部晚,期,期非小细,胞,胞肺癌、,以,以及局限,期,期小细胞,肺,肺癌。,2姑,息,息性放疗,适,适用于对,晚,晚期肺癌,原,原发灶和,转,转移灶的,减,减症治疗,。,。对于非,小,小细胞肺,癌,癌单发脑,转,转移灶手,术,术切除患,者,者可进行,全,全脑放疗,。,。,3辅,助,助放疗适,应,应于术前,放,放疗、术,后,后切缘阳,性,性的患者,，,，对于术,后,后pN2,阳,阳性的患,者,者，鼓励,参,参加临床,研,研究。,4术,后,后放疗设,计,计应当参,考,考患者手,术,术病理报,告,告和手术,记,记录。,5预,防,防性放疗,适,适用于全,身,身治疗有,效,效的小细,胞,胞肺癌患,者,者全脑放,疗,疗。,第二十六,页,页，共五,十,十七页。,6放,疗,疗通常联,合,合化疗治,疗,疗肺癌，,因,因分期、,治,治疗目的,和,和患者一,般,般情况的,不,不同，联,合,合方案可,选,选择同步,放,放化疗、,序,序贯放化,疗,疗。建议,同,同步放化,疗,疗方案为EP和含,紫,紫杉类方,案,案。,7接,受,受放化疗,的,的患者，,潜,潜在毒副,反,反响会增,大,大，治疗,前,前应当告,知,知患者；,放,放疗设计,和,和实施时,，,，应当注,意,意对肺、,心,心脏、食,管,管和脊髓,的,的保护；,治,治疗过程,中,中应当尽,可,可能防止,因,因毒副反,响,响处理不,当,当导致的,放,放疗非方,案,案性中断,。,。,8建,议,议采用三,维,维适型放,疗,疗与调强,放,放疗技术,等,等先进的,放,放疗技术,。,。,9接,受,受放疗或,放,放化疗的,患,患者，治,疗,疗休息期,间,间应当予,以,以充分的,监,监测和支,持,持治疗。,第二十七,页,页，共五,十,十七页。,2.非小,细,细胞肺癌,NSCLC放,疗,疗的适应,证,证,放疗可用,于,于因身体,原,原因不能,手,手术治疗,的,的早期NSCLC,患,患者的根,治,治性治疗,、,、可手术,患,患者的术,前,前、术后,辅,辅助治疗,、,、局部晚,期,期病灶无,法,法切除患,者,者的局部,治,治疗以及,晚,晚期不可,治,治愈患者,的,的重要姑,息,息治疗方,式,式。,I期不能,接,接受手术,治,治疗的NSCLC,患,患者，放,射,射治疗是,有,有效的局,部,部控制病,灶,灶的手段,之,之一。对,于,于接受手,术,术治疗的NSCLC患者，,如,如果术后,病,病理手术,切,切缘阴性,而,而纵隔淋,巴,巴结阳性,pN2,，除了,常,常规接受,术,术后辅助,化,化疗外，,也,也建议加,用,用术后放,疗,疗。对于,切,切缘阳性,的,的pN2,肿,肿瘤，如,果,果患者身,体,体许可，,建,建议采用,术,术后同步,放,放化疗。,对,对切缘阳,性,性的患者,，,，放疗应,当,当尽早开,始,始。,对于因身,体,体原因不,能,能接受手,术,术的II-III,期,期NSCLC患者,，,，如果身,体,体条件许,可,可，应当,给,给予适形,放,放疗结合,同,同步化疗,。,。在有治,愈,愈希望的,患,患者，在,接,接受放疗,或,或同步放,化,化疗时，,通,通过更为,适,适行的放,疗,疗方案和,更,更为积极,的,的支持治,疗,疗，尽量,减,减少治疗,时,时间的中,断,断或治疗,剂,剂量的降,低,低。,对于有广,泛,泛转移的IV期NSCLC,患,患者，局,部,部患者可,接,接受原发,灶,灶和转移,灶,灶的放射,治,治疗以到,达,达姑息减,症,症的目的,。,。,第二十八,页,页，共五,十,十七页。,3.小细,胞,胞肺癌SCLC,放疗的,适,适应证。,局限期SCLC经,全,全身化疗,后,后局部患,者,者可到达,完,完全缓解,，,，但是如,果,果不加用,胸,胸部放疗,，,，胸内复,发,发的风险,很,很高，加,用,用胸部放,疗,疗不仅可,显,显著降低,局,局部复发,率,率，而且,死,死亡风险,也,也显著降,低,低。,在广泛期SCLC,患,患者，远,处,处转移灶,经,经化疗控,制,制后加用,胸,胸部放疗,也,也可提高,肿,肿瘤控制,率,率，延长,生,生存期。,如果病情,许,许可，小,细,细胞肺癌,的,的放射治,疗,疗应当尽,早,早开始，,可,可考虑与,化,化疗同步,进,进行。如,果,果病灶巨,大,大，放射,治,治疗导致,肺,肺损伤的,风,风险过高,的,的话，也,可,可考虑先,采,采用2-3周期的,化,化疗，后,尽,尽快开始,放,放疗。,第二十九,页,页，共五,十,十七页。,4.预防,性,性脑照射,。,。,局限期小,细,细胞肺癌,患,患者，在,胸,胸内病灶,经,经治疗到,达,达完全缓,解,解后推荐,加,加用预防,性,性脑照射,。,。,广泛期小,细,细胞肺癌,在,在化疗有,效,效的情况,下,下，加用,预,预防性脑,照,照射亦可,降,降低小细,胞,胞肺癌脑,转,转移的发,生,生的风险,。,。,而非小细,胞,胞肺癌全,脑,脑预防照,射,射的决定,应,应当是医,患,患双方充,分,分讨论，,根,根据每个,患,患者的情,况,况权衡利,弊,弊后确定,。,。,5.晚期,肺,肺癌患者,的,的姑息放,疗,疗。,晚期肺癌,患,患者的姑,息,息放疗主,要,要目的是,为,为了解决,因,因原发灶,或,或转移灶,导,导致的局,部,部压迫病,症,症、骨转,移,移导致的,疼,疼痛、以,及,及脑转移,导,导致的神,经,经病症等,。,。对于此,类,类患者可,考,考虑采用,低,低分割照,射,射技术，,使,使患者更,方,方便得到,治,治疗，同,时,时可更迅,速,速地缓解,病,病症。,第三十页,，,，共五十,七,七页。,6.治疗,效,效果。,放射治疗,的,的疗效评,价,价参照WHO实体,瘤,瘤疗效评,价,价标准或RECIST疗效,评,评价标准,。,。,7.防护,。,。,采用常规,的,的放疗技,术,术，应当,注,注意对肺,、,、心脏、,食,食管和脊,髓,髓的保护,，,，以防止,对,对身体重,要,要器官的,严,严重放射,性,性损伤。,急,急性放射,性,性肺损伤,参,参照RTOG分级,标,标准。,第三十一,页,页，共五,十,十七页。,急性放射,性,性肺损伤,RTOG,分级标准,0,级：无变,化,化。,1,级：轻度,干,干咳或劳,累,累时呼吸,困,困难。,2,级：持续,咳,咳嗽需麻,醉,醉性止咳,药,药,/,稍活动即,呼,呼吸困难,但休息时,无,无呼吸困,难,难。,3,级：重度,咳,咳嗽,对麻醉性,止,止咳药无,效,效,或休息时,呼,呼吸困难,/,临床或影,像,像有急性,放,放射性肺,炎,炎的证据,/,间断吸氧,或,或可能需,类,类固醇治,疗,疗。,4,级：严重,呼,呼吸功能,不,不全,/,持续吸氧,或,或辅助通,气,气治疗。,5,级：致命,性,性。,第三十,二,二页，,共,共五十,七,七页。,非小细,胞,胞肺癌NCCN指南,2022年,中文,版,版中：,放,放疗原,那,那么,第三十,三,三页，,共,共五十,七,七页。,第三十,四,四页，,共,共五十,七,七页。,第三十,五,五页，,共,共五十,七,七页。,第三十,六,六页，,共,共五十,七,七页。,第三十,七,七页，,共,共五十,七,七页。,第三十,八,八页，,共,共五十,七,七页。,四,肺,肺癌的,药,药物治,疗,疗。,肺癌的,药,药物治,疗,疗包括,化,化疗和,分,分子靶,向,向药物,治,治疗EGFR-TKI治,疗,疗。,化,化疗分,为,为姑息,化,化疗、,辅,辅助化,疗,疗和新,辅,辅助化,疗,疗，应,当,当严格,掌,掌握临,床,床适应,证,证，并,在,在肿瘤,内,内科医,师,师的指,导,导下施,行,行。化,疗,疗应当,充,充分考,虑,虑患者,病,病期、,体,体力状,况,况、不,良,良反响,、,、生活,质,质量及,患,患者意,愿,愿，防,止,止治疗,过,过度或,治,治疗缺,乏,乏。应,当,当及时,评,评估化,疗,疗疗效,，,，密切,监,监测防,治,治不良,反,反响，,并,并调整,药,药物和,或,剂,剂量。,化疗的,适,适应证,为,为：PS评分,2，,重,重要脏,器,器功能,可,可耐受,化,化疗，,对,对于SCLC,的,的化疗PS评,分,分可放,宽,宽到3,。,。鼓励,患,患者参,加,加临床,试,试验,第三十,九,九页，,共,共五十,七,七页。,1.晚,期,期NSCLC,的,的药物,治,治疗。,1,一,一线药,物,物治疗,。,。,含铂两,药,药方案,为,为标准,的,的一线,治,治疗；,EGFR突变,患,患者，,可,可选择,靶,靶向药,物,物的治,疗,疗；有,条,条件者,，,，在化,疗,疗根底,上,上可联,合,合抗肿,瘤,瘤血管,药,药物。,目前可,选,选用的,化,化疗药,物,物见附,件,件7。,对一线,治,治疗到,达,达疾病,控,控制CR+PR+SD,的,的患者,，,，有条,件,件者可,选,选择维,持,持治疗,。,。,2,二,二线药,物,物治疗,。,。二线,治,治疗可,选,选择的,药,药物包,括,括多西,紫,紫杉醇,、,、培美,曲,曲塞以,及,及靶向,药,药物EGFR-TKI。,3,三,三线药,物,物治疗,。,。可选,择,择EGFR-TKI,或,或进入,临,临床试,验,验。,第四十,页,页，共,五,五十七,页,页。,2.不,能,能手术,切,切除的NSCLC的,药,药物治,疗,疗。,推荐放,疗,疗、化,疗,疗联合,，,，根据,具,具体情,况,况可选,择,择同步,或,或序贯,放,放化疗,。,。同步,治,治疗推,荐,荐化疗,药,药物为,足,足叶乙,甙,甙/顺,铂,铂或卡,铂,铂EP/EC与,紫,紫杉醇,或,或多西,紫,紫杉醇/铂类,。,。序贯,治,治疗化,疗,疗药物,见,见一线,治,治疗。,3.NSCLC的围,手,手术期,辅,辅助治,疗,疗。,完全切,除,除的II-III期NSCLC，,推,推荐含,铂,铂两药,方,方案术,后,后辅助,化,化疗3-4个,周,周期。,辅,辅助化,疗,疗始于,患,患者术,后,后体力,状,状况根,本,本恢复,正,正常，,一,一般在,术,术后3-4周,开,开始。,新辅助,化,化疗：,对可切,除,除的III期NSCLC可,选,选择含,铂,铂两药,、,、2个,周,周期的,术,术前新,辅,辅助化,疗,疗。应,当,当及时,评,评估疗,效,效，并,注,注意判,断,断不良,反,反响，,防,防止增,加,加手术,并,并发症,。,。手术,一,一般在,化,化疗结,束,束后2-4周,进,进行。,术,术后辅,助,助治疗,应,应当根,据,据术前,分,分期及,新,新辅助,化,化疗疗,效,效，有,效,效者延,续,续原方,案,案或根,据,据患者,耐,耐受性,酌,酌情调,整,整，无,效,效者那,么,么应当,更,更换方,案,案。,第四十,一,一页，,共,共五十,七,七页。,4.小,细,细胞肺,癌,癌SCLC,的药,物,物治疗,。,。,局限期,小,小细胞,肺,肺癌II-III,期,期推,荐,荐放、,化,化疗为,主,主的综,合,合治疗,。,。化疗,方,方案推,荐,荐EP,或,或EC,方,方案。,广泛期,小,小细胞,肺,肺癌IV期,推荐,化,化疗为,主,主的综,合,合治疗,。,。化疗,方,方案推,荐,荐EP,、,、EC,或,或顺铂,加,加拓扑,替,替康IP,或,或加伊,立,立替康,IC,。,二线方,案,案推荐,拓,拓扑替,康,康。鼓,励,励患者,参,参加新,药,药临床,研,研究。,第四十,二,二页，,共,共五十,七,七页。,5.肺,癌,癌化疗,的,的原那,么,么。,1KPS60或ECOG,2的,肺,肺癌患,者,者不宜,进,进行化,疗,疗。,2,白,白细,胞,胞少于3.0,109/L,，,，中性,粒,粒细胞,少,少于1.5109/L、,血,血小板,少,少于6,1010/L，红,细,细胞少,于,于21012/L,、,、血红,蛋,蛋白低,于,于8.0g/dl的,肺,肺癌患,者,者原那,么,么上不,宜,宜化疗,。,。,3肺癌,患,患者肝、肾,功,功能异常，,实,实验室指标,超,超过正常值,的,的2倍，或,有,有严重并发,症,症和感染、,发,发热，出血,倾,倾向者不宜,化,化疗。,4在化,疗,疗中如出现,以,以下情况应,当,当考虑停药,或,或更换方案,：,：,治疗2周期,后,后病变进展,，,，或在化疗,周,周期的休息,期,期中再度恶,化,化者,应当,停,停止原方案,，,，酌情选用,其,其他方案；,化,化疗不良反,响,响达3-4,级,级，对患者,生,生命有明显,威,威胁时，应,当,当停药，下,次,次治疗时改,用,用其他方案,；,；出现严重,的,的并发症，,应,应当停药，,下,下次治疗时,改,改用其他方,案,案。,5必须,强,强调治疗方,案,案的标准化,和,和个体化。,必,必须掌握化,疗,疗的根本要,求,求。除常规,应,应用止吐药,物,物外，铂类,药,药物除卡铂,外,外需要水化,和,和利尿。化,疗,疗后每周两,次,次检测血常,规,规。,6化疗,的,的疗效评价,参,参照WHO,实,实体瘤疗效,评,评价标准或RECIST疗效评价,标,标准。,第四十三页,，,，共五十七,页,页。,五非小,细,细胞肺癌的,分,分期治疗模,式,式。,1.期非,小,小细胞肺癌,的,的综合治疗,。,。,1首选,手,手术治疗，,包,包括肺叶切,除,除加肺门、,纵,纵隔淋巴结,去,去除术，可,采,采用开胸或VATS等,术,术式。,2对于,肺,肺功能差的,患,患者可考虑,行,行解剖性肺,段,段或楔形切,除,除术加肺门,、,、纵隔淋巴,结,结去除术。,3完全,切,切除的IA,期,期肺癌患者,不,不适宜行术,后,后辅助化疗,。,。,4完全,切,切除的IB,期,期患者，不,推,推荐常规应,用,用术后辅助,化,化疗。,5切缘,阳,阳性的期,肺,肺癌推荐再,次,次手术。其,他,他任何原因,无,无法再次手,术,术的患者，,推,推荐术后化,疗,疗加放疗。,第四十四页,，,，共五十七,页,页。,2.期非,小,小细胞肺癌,的,的综合治疗,。,。,1首选,手,手术治疗，,包,包括肺叶、,双,双肺叶或全,肺,肺切除加肺,门,门、纵隔淋,巴,巴结去除术,。,。,2对肺,功,功能差的患,者,者可考虑行,解,解剖性肺段,或,或楔形切除,术,术加肺门、,纵,纵隔淋巴结,去,去除术。,3完全,性,性切除的,期,期非小细胞,肺,肺癌推荐术,后,后辅助化疗,。,。,4当肿,瘤,瘤侵犯壁层,胸,胸膜或胸壁,时,时应当行整,块,块胸壁切除,。,。切除范围,至,至少距病灶,最,最近的肋骨,上,上下缘各2cm，受侵,肋,肋骨切除长,度,度至少应当,距,距肿瘤5cm。,5切缘,阳,阳性的期,肺,肺癌推荐再,次,次手术，其,他,他任何原因,无,无法再次手,术,术的患者，,推,推荐术后化,疗,疗加放疗。,第四十五页,，,，共五十七,页,页。,3.期非,小,小细胞肺癌,的,的综合治疗,。,。,局部晚期非,小,小细胞肺癌,是,是指TNM,分,分期为III期的肺癌,。,。,采取综合治,疗,疗模式是III非小细,胞,胞肺癌治疗,的,的最佳答案,选,选择。,将局部晚期NSCLC,分,分为可切除,和,和不可切除,两,两大类。,其中：,1可切,除,除的局部晚,期,期非小细胞,肺,肺癌包括：,第四十六页,，,，共五十七,页,页。,T3N1,的,的NSCLC患者，首,选,选手术治疗,，,，术后行辅,助,助化疗。,N2期肺,癌,癌患者的手,术,术切除是有,争,争议的。影,像,像学检查发,现,现单组纵隔,淋,淋巴结肿大,、,、或两组纵,隔,隔淋巴结肿,大,大但没有融,合,合估计能完,全,全切除的病,例,例，推荐行,术,术前纵隔镜,检,检查，明确,诊,诊断后行术,前,前新辅助化,疗,疗，然后行,手,手术治疗。,一些T4N0-1的,患,患者：a,相,相同肺叶内,的,的卫星结节,：,：在新的分,期,期中，此类,肺,肺癌为T3,期,期，首选治,疗,疗为手术切,除,除，也可选,择,择术前新辅,助,助化疗，术,后,后辅助化疗,。,。b其他,可,可切除之T4N0-1,期,期非小细胞,肺,肺癌，可酌,情,情首选新辅,助,助化疗，也,可,可选择手术,切,切除。如为,完,完全性切除,，,，考虑术后,辅,辅助化疗。,如,如切缘阳性,，,，术后行放,疗,疗和含铂方,案,案化疗。,肺上沟瘤,的,的治疗：局,部,部可手术患,者,者，建议先,行,行同步放化,疗,疗，然后再,手,手术+辅助,化,化疗。对于,不,不能手术的,肺,肺上沟瘤，,行,行放疗加化,疗,疗。,第四十七页,，,，共五十七,页,页。,2不可,切,切除的局部,晚,晚期非小细,胞,胞肺癌包括,：,：,影像学检,查,查提示纵隔,的,的团块状阴,影,影，纵隔镜,检,检查阳性的,非,非小细胞肺,癌,癌。,大局部的T4和N3,的,的非小细胞,肺,肺癌。,T4N2-3的患者,。,。,胸膜转移,结,结节、恶性,胸,胸水和恶性,心,心包积液的,患,患者，新分,期,期已经归类,为,为M1，不,适,适于手术切,除,除。局部病,例,例可采用胸,腔,腔镜胸膜活,检,检或胸膜固,定,定术。,第四十八页,，,，共五十七,页,页。,化疗联合放,疗,疗提高局晚NSCLC,患,患者的生存,。,。RTOG9410,研,研究说明，,在,在治疗III期NSCLC上，同,步,步放化疗比,序,序贯放化疗,的,的疗效好，5年生存率,可,可提高45个百分点,，,，但前者毒,性,性会升高。,Curran WJJr, PaulusR, LangerCJ,et al. Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer:randomizedphase IIItrial RTOG 9410. JNatlCancer Inst 2022; 103:1452.,第四十九页,，,，共五十七,页,页。,4.期非,小,小细胞肺癌,的,的治疗。,期肺癌,在,在开始治,疗,疗前，建,议,议先获取,肿,肿瘤组织,进,进行表皮,生,生长因子,受,受体EGFR,是,是否突变,的,的检测，,根,根据EGFR突变,状,状况制定,相,相应的治,疗,疗策略。,期肺癌,以,以全身治,疗,疗为主要,手,手段，治,疗,疗目的为,提,提高患者,生,生活质量,、,、延长生,命,命。,1孤,立,立性转移,期肺癌,的,的治疗。,孤立性,脑,脑转移而,肺,肺部病变,又,又为可切,除,除的非小,细,细胞肺癌,，,，脑部病,变,变可手术,切,切除或采,用,用立体定,向,向放射治,疗,疗，胸部,原,原发病变,那,那么按分,期,期治疗原,那,那么进行,。,。,孤立性,肾,肾上腺转,移,移而肺部,病,病变又为,可,可切除的,非,非小细胞,肺,肺癌，肾,上,上腺病变,可,可考虑手,术,术切除，,胸,胸部原发,病,病变那么,按,按分期治,疗,疗原那么,进,进行。,对侧肺,或,或同侧肺,其,其他肺叶,的,的孤立结,节,节，可分,别,别按两个,原,原发瘤各,自,自的分期,进,进行治疗,。,。,第五十页,，,，共五十,七,七页。,2,期,期肺癌的,全,全身治疗,。,。,EGFR敏感突,变,变的期,非,非小细胞,肺,肺癌，推,荐,荐吉非替,尼,尼或厄洛,替,替尼一线,治,治疗。,对EGFR野生,型,型或突变,状,状况未知,的,的期非,小,小细胞肺,癌,癌，如果,功,功能状态,评,评分为PS=01，应当,尽,尽早开始,含,含铂两药,的,的全身化,疗,疗。对不,适,适合铂类,治,治疗的患,者,者，可考,虑,虑非铂类,两,两药联合,化,化疗。,PS=2的晚期,非,非小细胞,肺,肺癌患者,应,应接受单,药,药化疗，,但,但没有证,据,据支持对PS2,的,的患者使,用,用细胞毒,类,类药化疗,。,。,目前的,证,证据不支,持,持将年龄,因,因素作为,选,选择化疗,方,方案的依,据,据。,一线化,疗,疗失败的,非,非小细胞,肺,肺癌，推,荐,荐多西紫,杉,杉醇、培,美,美曲赛二,线,线化疗，,以,以及吉非,替,替尼或厄,洛,洛替尼厄,二,二线或三,线,线口服治,疗,疗,评分为PS2,的,的期非,小,小细胞肺,癌,癌，可酌,情,情仅采用,最,最佳答案,支,支持治疗,。,。,在全身治,疗,疗根底上,针,针对具体,的,的局部情,况,况可选择,恰,恰当的局,部,部治疗方,法,法以求改,善,善病症、,提,提高生活,质,质量。,第五十一,页,页，共五,十,十七页。,六小,细,细胞肺癌,分,分期治疗,模,模式。,1.I期SCLC,。,。手术+,辅,辅助化疗,EP/EC 4-6周期,。,2.II-III,期,期SCLC：放、,化,化疗联合,。,。,1可,选,选择序贯,或,或同步。,2序,贯,贯治疗推,荐,荐2周期,诱,诱导化疗,后,后同步化,、,、放疗。,3经,过,过标准治,疗,疗到达疾,病,病控制者,，,，推荐行,预,预防性脑,照,照射PCI。,3.IV,期,期SCLC：化疗,为,为主的综,合,合治疗以,期,期改善生,活,活质量。,一线推荐EP/EC、IP,、,、IC。,标,标准治疗3个月内,疾,疾病复发,进,进展患者,推,推荐进入,临,临床试验,。,。3-6,个,个月内复,发,发者推荐,拓,拓扑替康,、,、伊立替,康,康、吉西,他,他滨或紫,杉,杉醇治疗,。,。6个月,后,后疾病进,展,展可选择,初,初始治疗,方,方案。,第五十二,页,页，共五,十,十七页。,六、诊疗,流,流程和随,访,访,第五十三,页,页，共五,十,十七页。,第五十四,页,页，共五,十,十七页。,随访,新发肺癌,患,患者应当,建,建立完整,病,病案和相,关,关资料档,案,案，诊治,后,后定期随,访,访和进行,相,相应检查,。,。,包括病史、体,检,检、血液,学,学检查、,影,影像学检,查,查、内镜,检,检查等。,随访频率,：,2年内每36个,月,月随访一,次,次，25年内每6个月随,访,访一次，5年后每,年,年随访一,次,次。,第五十五,页,页，共五,十,十七页。,第五十六,页,页，共五,十,十七页。,内容总结,卫生部。I期不能,接,接受手术,治,治疗的NSCLC,患,患者，放,射,射治疗是,有,有效的局,部,部控制病,灶,灶的手段,之,之一。2.不能手,术,术切除的NSCLC的药物,治,治疗。N2期肺,癌,癌患者的,手,手术切除,是,是有争议,的,的。大,局,局部的T4和N3,的,的非小细,胞,胞肺癌。,目前的,证,证据不支,持,持将年龄,因,因素作为,选,选择化疗,方,方案的依,据,据,第五十七,页,页，共五,十,十七页。,