上消化道出血原因及处理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急性上消化道出血诊治,Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding,医道感想,读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一的。,印度传统医学-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的医学文献出现在公元前4500年。,医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医院逐渐从教会的手中转移世俗社会。,医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一部分；某个疾病呢？,2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性,To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always,病例分享,上消化道出血,:,屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。,常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便,或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,1,、,食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。,2,、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性,3,、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性,。,诊断便血前，须排除下列情况：,周围循环衰竭,数小时内,的失血量超过1000,ml,或循环血量的20%,时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,氮质血症,：,约,24-48 h,可达高峰,发热：多数患者在,24h,内出现低热一般不超过38，可持续35天；,发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,其他,临床表现,经34h以上才出现贫血;24h网织红升高;25h白细胞升高,与,下消化道出血的鉴别,鉴别要点,上消化道出血,下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。,多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。,出血先兆,上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心。,中下腹不适或下坠，排大便,出血方式,呕血伴柏油样便。,便血，无呕血,便血特点,柏油样便，稠或成形，无血块。,暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。,呕血与咯血的鉴别,咯血呕血,病因 结核支扩肺癌心脏病 溃疡肝硬化等,前期症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐,出血方式咯出呕出,血色鲜红暗红,血中混有物痰泡沫食物残渣胃液,反应硷性酸性,黑便除非咽下否则没有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日,痰性状常有血痰数日无痰,失血量估计,轻度：失血量,1500ml,即占全身总血量的,30%,以上。,出血程度的分级,出血的分类,5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血),60-100ml 黑粪,250-300ml 呕血,1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、,四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa,80mmHg)，,脉压差120次/min)。,出血程度的判断,大量出血：短时间内出血量1000ml以上.,出现循环障碍的征象。,显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪,或粪便呈红色，但无循环障碍表现,隐性出血：出血量小于50ml。,无呕血、粪便中潜血试验阳性,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急处理,初步诊断,病情紧急评估,急性上消化道出血,6-48 h,经验性诊断评估,+,治疗,否,是,48 h,急诊内镜检查,24,48,小时内,静脉曲张出血,1.,药物治疗（生长抑素,+,抗菌药物）,2.,内镜治疗（,EVL,或,EIS,）,3.,出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血,1.,药物治疗（,PPI+,生长抑素,+,抗菌药物）,2.,内镜下止血治疗,3.,介入或手术治疗,介入或手术治疗,治疗原发病和随访,3-7,天,再评估,中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识,中国急救医学2010；30（4）289-293,PPI/H,2,RA,药物治疗,内镜治疗,三腔管压迫止血、介入或手术治疗,急性上消化道出血,疗,治疗原发病和随访,内镜诊疗,液体复苏PPIs,临床评估,急性上消化道出血急诊诊治流程,不明原因,非静脉曲张,静脉曲张,病情严重程度分级,进一步检查,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,综合治疗,大剂量,PPI,内镜介入手术,中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，（）：,1.,严密监测出血征象,2.,备血、建立静脉通道,3.,快速补液,输血纠正休克,4.,药物治疗,紧急处理,病情紧急评估,1),病情严重程度的评估：,病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标,:,分级,失血量,（,ml,）,血压,（,mmHg,）,心率,(,次,/min),血红蛋白,（,g/L,）,症状,休克指数,轻度,500,基本正常,正常,无变化,头昏,0.5,中度,500-1000,下降,100,70-100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,1.5,注：休克指数,=,心率,/,收缩压(,mmHg,),呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,1,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,2,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,3,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,4,胃管抽出物有较多新鲜血,5,病情紧急评估,2,）是否存在活动性出血的,评估：,临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,时机,：入院48小时内,方法,：,行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗,无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因,诊断,目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药,药物治疗,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚 凝血时间延长,4,倍以上,pH 5.4,以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,抑酸药物,抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。,临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H,2,受体拮抗剂(H,2,RA)，常用的PPls针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H,2,RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H,2,M,PP,H,+,K,+,壁细胞,PPI,PPI,与,H,2,拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节),作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性,作用持久、递增，35天后达稳态,胃内,pH,维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用,拟酸能力有限,迅速产生耐受性,用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服,胃内,pH,波动较大,PPI,H,2,受体拮抗剂,血管加压素和类似物,血管加压素是最有效的内脏血管收缩剂。可使所有内脏器官的血流下降，门静脉血流量减少和门脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临床应用受限，这与其强力血管收缩特性有关，可引起心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性改变等。虽然加用硝酸盐后血管加压素的疗效和安全性明显改进，但联合治疗的副作用发生率仍高于特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。因此，在最大有效剂量时最多持续使用,24h,，可将副作用降至最低限度。血管加压素使用为,0,2,0,4IU,min,持续静脉点滴，最大剂量可增加到,0,8IU,min,。同时加用硝酸甘油静脉点注，开始剂量,40ug,min,，最大可增加到,400ug,min,，剂量调整以维持收缩压,90mmHg,为宜。,特利加压素是一种合成的血管加压素类似物，生物活性较长的和副作用较少，能有效控制急性静脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国尚未批准使用。特利加压素开始使用剂量为每,4h,静脉点滴,2mg,，一旦出血控制后剂量可减少至每,4h 1mg,。,生长抑素和其类似物,，,如奥曲肽和伐普肽(vapreotide)在药理剂量范围内也能引起内脏血管收缩、降低门静脉阻力。其作用机制被认为是抑制血管舒张性多肽(主要为胰高血糖素)的释放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。近期研究表明奥曲肽有局部血管收缩效应。生长抑素及类似物如奥曲肽和伐普肽的优点为安全性高，能持续使用5d或更长时间。,生长抑素和其类似物,抗纤溶促凝药物,疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。,口服止血药物,血管活性药物,在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当的选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注,.,抗菌药物,活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率,其他药物,去甲肾上腺素以48,mg,加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药,诊断明确后的治疗与处理,静脉曲张出血的治疗,非静脉曲张出血的治疗,药物治疗,首选：药物治疗。,推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗,首选：药物与内镜联合治疗。,推荐：,PPI,、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法,内镜治疗,控制急性食管静脉曲张出血,方法：,EVL,、硬化剂治疗,推荐：生长抑素联合内镜治疗,上消化道出血的首选治疗,方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血,介入治疗,适用于出血无法控制的患者,选择性血管造影,外科手术治疗,适用于出血不能控制或出血停止后,24h,内复发者,诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,急性上消化道出血急诊诊治流程,静脉曲张出血,1.,药物治疗,（,生长抑素,+,抗菌药物,）,2.,内镜治疗（,EVL,或,EIS,）,3.,出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血,1.,药物治疗,（,PPI+,生长抑素,+,抗菌药物,）,2.,内镜下止血治疗,3.,介入或手术治疗,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随