麻疹诊断与治疗专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,东南大学医学院从属,南京市笫二医院,姚文虎,麻疹,诊疗与治疗,1,麻疹诊断与治疗,第1页,概述,麻疹(measles，rubeola)是麻疹病毒引发急性呼吸道传染病。临床症状有发烧、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有,麻疹黏膜斑,(Kopliks spots)及皮肤出现斑丘疹为其特征。,2,麻疹诊断与治疗,第2页,病原学,麻疹病毒属副粘病毒科，直径100一150nm。病毒关键为由负股单链RNA和三种核衣壳蛋白(L、P、N蛋白)组成核壳体，外层为一含脂质双层包膜，表面有细小糖蛋白突起。,麻疹病毒主要蛋白质抗原性稳定，只有一个血清型。,有6个结构基因，编码6个结构蛋白，分别为核蛋白N、磷酸蛋白P、膜蛋白M、血溶素F、血凝素蛋白H和依赖于RNARNA聚合酶大蛋白L。,麻疹病毒感染后，人体产生对M、H、F 3种包膜复合蛋白抗体，,F蛋白和H蛋白是麻疹病毒接触人体免疫系统、引发机体产生抗体应答主要病毒抗原,。,3,麻疹诊断与治疗,第3页,流行病学,(一)传染源,病人是唯一传染源，自发病前2d(潜伏期末)至出疹后5d内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管分泌物中都含有病毒，具传染性，恢复期不带病毒,(二)传输路径,主要经过飞沫直接传输。,(三)人群易感性,人群普遍易感。易感者接触病人后90以上发病。病后有持久免疫力。成人多因儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力。6个月内婴儿可受到母体抗体保护，但因为麻疹疫苗接种后，麻疹自然感染率下降，育龄妇女抗体水平降低，对婴儿保护能力也下降。,4,麻疹诊断与治疗,第4页,(四)流行特征,发病季节以冬春季为多，但整年均可有病例发生。,我国发病年纪岁内小儿及成人发病率高。,流感人口或免疫空白点易造成城镇局部易感人群累积，造成局部或点状麻疹暴发流行。,多为显性感染,流行情况：,年，死亡例,5,麻疹诊断与治疗,第5页,临床表现,潜伏期约10d(6一18d)，曾接收被动或主动免疫者可延至34周。,经典麻疹临床经过可分为三期：,6,麻疹诊断与治疗,第6页,(一)前驱期,从发烧到出疹普通34d。,发烧,普通逐步升高，小儿也可骤发高热伴惊厥。,上呼吸道炎,在发烧同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状。眼结合膜充血、畏光、流泪、眼险浮肿,。,麻疹黏膜斑,见于90以上病人，具早期诊疗价值,，发生在病程23d，出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上，为.针尖大小白色小点，周围有红晕，逐步增多，相互融合，最初可只有数个，在12d内快速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，23日内消失,。,7,麻疹诊断与治疗,第7页,8,麻疹诊断与治疗,第8页,9,麻疹诊断与治疗,第9页,(二)出疹期,皮疹,于发烧第34d开始出现。,出疹次序,先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最终达手掌与足底，25d出齐。,皮疹特点,初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，部分融合成暗红色，少数病例可展现出血性皮疹，疹间皮肤正常。,全身毒血症状加重,高热可达40，伴嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜红肿，畏光，舌乳头红肿。肺部可闻湿性哆音，x线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多。,出疹期约为35d,10,麻疹诊断与治疗,第10页,11,麻疹诊断与治疗,第11页,(三)恢复期,出疹35d后，发烧开始减退，全身症状显著减轻，皮疹按出疹先后次序消退，留浅褐色色素斑，伴糠款样脱屑，历时约l一2周。无并发症者病程为10一14d。成人麻疹全身症状多较小儿重，但并发症较少。,12,麻疹诊断与治疗,第12页,麻疹近况,因为疫苗接种，当前麻疹出现了以下改变：,成年人麻疹发病率增高,13,麻疹诊断与治疗,第13页,1.病毒基因型变异,麻疹病毒在近几十年中逐步发生基因型改变，病毒基因变异是麻疹成人化主要原因之一,依据H或N蛋白基因序列同源性差异，WHO将麻疹病毒划分为8个基因组，共23个基因型。,14,麻疹诊断与治疗,第14页,20世纪80年代初以后麻疹野毒株在H蛋白基因和N蛋白基因上出现基因漂移。1954、1977、1989年以后分离野毒株与疫苗株相比，,H蛋白基因分别有2、27、56个核苷酸变异,，,N蛋白基因分别有9个和76个核苷酸变异,。,基因型改变造成20世纪70年代末至90年代一些国家分离到麻疹野毒株在抗原性、细胞培养敏感性和血凝等生物学特征上出现差异。,15,麻疹诊断与治疗,第15页,现有疫苗株免疫血清能中和已知病毒基因型，说明现在疫苗依然对全部流行株有保护作用，不过中国株(基因组H)免疫血清滴度低于中和Edm株和Chi株滴度2,5倍。,近年来分离毒株与试验室传代减毒疫苗株Moraten相比，H基因改变有加速趋势。糖基化位点改变将造成H蛋白相对分子质量改变，有可能影响其免疫原性。,在一些国家和地域，新基因型已经取代传统基因型成为优势基因型，所以继续监测H蛋白变异趋势是非常有必要。,16,麻疹诊断与治疗,第16页,2.人群抗体水平不足,计免后大多得到保护但仍有230人群接种后仍是易感者，这也是发达国家麻疹控而不止原因。,麻疹疫苗在减毒过程中F蛋白显著减弱所激发免疫持久性较自然感染者差，,15岁后免疫力基本消失，故成人时接触麻疹野毒株仍可发病.,接种年纪过幼,，免疫机能不足，应答力低下。,17,麻疹诊断与治疗,第17页,童年首次发病，,未能激发足够持久免疫力,或发病时注射了丙球减弱了免疫力。,机体幼年,未曾有住何自然感染,一直处于未免疫状态,成年一旦接触则引发个人或集体发病。,原发疾病或免疫抑制剂致,机体免疫功效低下,，既使计免后也不能产生足够抗体。,18,麻疹诊断与治疗,第18页,3.外来输入型造成新传染源,伴随国际交流和人口流动不停增加，许多国家在控制本土优势基因型以后出现输入型病例，并成为传染病流行主要源头。Oliveira等经过RT-PCR判定了1例D5基因型巴西病例，依据麻疹基因型在全球分布以及患者在日本旅行史，确定为起源于日本优势基因型输入病例。,19,麻疹诊断与治疗,第19页,前驱期参差不齐,第34日出疹者仅占半数，第59日出疹者占40以上，少数可于发烧第2日出疹,出疹过程大多较重,颜色深，大片融合。皮疹和Kop1ik斑存在时间长，超出7天者约占15；硬、软腭粘膜疹出现率为56.3一100；羞明等眼卡他症状多不显著，而常表现为眼痛,成人麻疹临床特点,20,麻疹诊断与治疗,第20页,21,麻疹诊断与治疗,第21页,22,麻疹诊断与治疗,第22页,肝损害发生率较高,，31一86肝脾肿大，肝脏酶活性增高，5一8伴有黄疽。肝损害多发生在第5一l0病日，大多在24周内恢复，亦有长达8周以上者，预后良好；, 并发,急性脑炎,较小儿麻疹患者高34倍；,合并肺炎喉炎,较婴幼儿少,成人麻疹,23,麻疹诊断与治疗,第23页,因为麻疹疫苗广泛应用，麻疹发病年纪推迟，使得妊娠期妇女患麻疹机会增多，假如母亲在妊娠晚期感染，则婴儿出生后很快发病，曾见到1例母亲临近产期患麻疹，婴儿出生后4日发病,先天性麻疹,。,另外，,因为母亲未曾患麻疹，疫苗接种后抗体水平较低，,她们所生婴儿就不可能受到母传麻疹抗体保护，使幼小婴儿发生麻疹机会增多。国内已经有多起报道。,(二）先天性麻疹和6个月以下小婴儿发病增多,24,麻疹诊断与治疗,第24页,1.异形麻疹：,皮疹不经典，多形性，临床易误诊。异形麻疹发生于灭活疫苗接种后1-15年，再感染野毒株者，其机理认为系全身迟发性超敏反应及Arthus反应所致。普通在接触野毒株后1-2周，病人出现头痛、发烧、肌痛、体温较高，多达40以上。热程长约半月左右，起病1-2天出疹，皮疹从四肢远端开始渐向躯干、面部蔓延,。,（三）,特殊临床类型,25,麻疹诊断与治疗,第25页,2.无皮疹麻疹,细胞免疫缺点者或注射过减毒活疫苗者，患麻疹后可无经典科氏斑和皮疹，甚至有9天仍不出疹者。无疹性麻疹诊疗不易，只有依据前驱症状及麻疹抗体增高才能确诊。,（三）特殊临床类型,26,麻疹诊断与治疗,第26页,3.出血性麻疹,临床表现为鼻出血、出血性皮疹、血尿、呕血、咯血、粘膜下出血、阴道出血、颊粘膜出血等，可多处同时出血。原因是急性期血管完整性受到暂时损害，也有血小板下降（占29%）所致。,（三）特殊临床类型,27,麻疹诊断与治疗,第27页,并发症,28,麻疹诊断与治疗,第28页,麻疹肺炎,以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因90以上。多见于5岁以下小儿,原发肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多发生于前驱期和出疹期。原发性肺炎无须预防性使用抗生素。,继发性肺炎易发生于营养不良、体弱儿童，病原菌以,肺炎球菌、溶血性链球菌、金葡菌、流感杆菌,多见，,表现为皮疹出齐后体温不退或体温下降后复升，咳脓性痰、呼吸急促、紫绀、肺部罗音增多,，重者出现昏迷、惊厥、循环衰竭。,金葡萄易致脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎，病死率较高。病人血WBC及N均增高。,29,麻疹诊断与治疗,第29页,心肌炎与喉炎,心肌炎,多见于2岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良小儿，致心肌缺氧，心力衰竭。,喉炎,并发率为1一4。小儿多见，因小儿喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻。如不及时抢救可因窒息致死。,30,麻疹诊断与治疗,第30页,麻疹脑炎,发病率0.01%0.5%，即使在无显著神经症状病人中50%脑电图异常。当前大多认为系麻疹病毒直接侵犯脑组织所致，但免疫机制不能完全除外。,大多发生于出疹期，偶见于出疹前或疹退后。,临床常有高热、头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、惊厥及强直性瘫痪等。,脑脊液单核细胞增加，蛋白增加，糖不低,。,大多痊愈，但可遗有智力障碍、瘫痪、癫痫、失明、耳聋等后遗症。,31,麻疹诊断与治疗,第31页,亚急性硬化性全脑炎,(SSPE),本病少见(1/10万)，病人多数在2岁前有麻疹病史，或有麻疹疫苗接种史。(,麻疹患者约为26/100,万,，疫苗接种者中约为0.481.13 / 100,万,。男性略高于女性。,其发病机制与麻疹病毒基因定点高突变致病毒连续感染相关。突变改变了病毒M蛋白结构，使之丧失了结构特异抗原决定簇，结果此缺点病毒不能为机体免疫器官识别和去除，从而在脑组织造成慢性病变。,32,麻疹诊断与治疗,第32页,SSPE,从患麻疹到本病发病潜伏期217年。发病早期学习下降，性格异常，数周或数月后智力障碍、嗜睡、言语不清、运动不协调及癫痫样发作，最终痴呆失明、昏迷、去大脑强直。血液及脑脊液除缺乏抗-M抗体外，其它结构蛋白抗体均显著升高，脑电图呈慢波节律，每秒2-3次，多数病人发病数月至多年后死亡，偶有自行缓解者。,33,麻疹诊断与治疗,第33页,诊疗与判别诊疗,34,麻疹诊断与治疗,第34页,（,一）临床诊疗参考,1.形态：,如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤寒表现为充血玫瑰色斑丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起瘙痒性荨麻疹等。,2.出疹病期：,一水（风）二猩三天花，四麻五斑六伤寒；,35,麻疹诊断与治疗,第35页,.,皮疹演变：,麻疹出疹次序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。,风疹可在病程第一天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在斑疹，加压退色，如同麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。,36,麻疹诊断与治疗,第36页,.疹退情况,：,如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑和色素从容斑,（疹痕）,，猩红热皮疹消退后可出现脱皮，部分可呈膜状或片状脱皮,.前驱期,：,麻疹前驱期可见,科氏斑,。,37,麻疹诊断与治疗,第37页,7.经验与规律:,如：,猩红热,病程规律为,“2,、,4,、,6”,，即病程第二天出疹，第四天疹子出齐，第六天疹退热降。,麻疹,出疹规律为,“1,、,4,、,7,、,10”,，即病程第一天发烧，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。,风疹,疹子表现为,“,一麻、二猩、三退疹,”,，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩红热，第三天疹子消退。,麻疹和,幼儿急疹,均在病程第四天出疹，但二者之间一个主要判别点是两句话，即,“,麻疹出疹热更高，幼儿急疹疹出热就消,”,。,38,麻疹诊断与治疗,第38页,（二）疾病判别,.麻苗注射后,偶合,麻苗反应,麻苗相关性麻疹,39,麻疹诊断与治疗,第39页,2.轻症麻疹与风疹判别,因为被动免疫衰减，轻型麻疹增多。 接种麻疹疫苗多年后失去对野毒株保护(称“继发性免疫失败”)而感染麻疹者，可能发生,隐性感染或轻型麻疹或经典麻疹,，三者之比大约为,3：2：1,。,轻型麻疹约占13,。,40,麻疹诊断与治疗,第40页,轻症麻疹与风疹判别,轻型麻疹因为Koplik斑数目甚少或无，出疹过程轻，难以与风疹判别。经血清学证实，轻型麻疹临床误诊率高达56.7。,对住院病例中经血清学证实为轻型麻疹和风疹主要临床所见对比分析结果表明，,轻型麻疹和风疹发烧高度(39)和连续天数和开始出疹时间都有显著差异,，,而皮疹连续时间则无显著差异。,在病程第l一2d出疹无科氏斑者95为风疹。,41,麻疹诊断与治疗,第41页,表. 血清学证实风疹和轻型麻疹主要临床指标比较,临床指标 风疹() 轻型麻疹() P,最高体温,372 116 0,39 442,733,0.05,热程,(日)X土SE 2.84士O.18 3.77士O.21 0.05,1,3 76,3 36,7,0.01,4,6,23,7,63,3,0.01,出疹时间,：第l、2病日 952 357,0.01,第3病日后,48,643,疹程(日)：13 810 857,4 190 143 0.05,耳后，枕后淋巴结肿大,791,267,0.01,42,麻疹诊断与治疗,第42页,麻疹,风,疹,43,麻疹诊断与治疗,第43页,.猩红热,44,麻疹诊断与治疗,第44页,.瘀点瘀斑,45,麻疹诊断与治疗,第45页,.药疹,为药品过敏反应或中毒反应，多在用药后610天发生，常见红斑、荨麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈对称性分布。,其特点为皮疹与药品剂量大小无正相关；有潜伏期，首次反应约425天，平均78天，过敏后再用药潜伏期可缩短到1日内，平均为10小时，并可马上出现；皮疹表现为多形性；化学结构相同药品可引发交叉过敏；抗过敏药品如皮质激素有效；经典病例白细胞下降，酸球可增高。,46,麻疹诊断与治疗,第46页,47,麻疹诊断与治疗,第47页,多形红斑,剥脱性皮炎,48,麻疹诊断与治疗,第48页,.皮肤粘膜淋巴结综合征,凡具备以下6个症状中5个以上者(其中发烧为必备条件)能够作出诊疗：,反抗生素无效、连续5d以上发烧；,眼球结膜充血；,口腔粘膜改变；,肢端改变；,多形性皮疹；,淋巴结肿大。,49,麻疹诊断与治疗,第49页,草霉舌,手足硬肿,膜样脱屑,淋巴结肿大,50,麻疹诊断与治疗,第50页,试验室检验,(一)血象,白细胞总数减低，为(4060)10,9,/L，淋巴细胞相对增高。,(二)病原学诊疗,取前驱期或出疹早期病人眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒或经过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原；也可采取标识麻疹病毒cDNA探针，用核酸杂交方法测定病人细胞内麻疹病毒RNA。,51,麻疹诊断与治疗,第51页,（三),血清抗体测定,于病程早期及恢复期各采血一次作血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验。抗体效价增高4倍以上才为阳性。,ELISA法测血中特异性IgM，疹后3dIgM多呈阳性，2周时IgM达高峰。但成人麻疹约79IgM抗体一直阴性。,52,麻疹诊断与治疗,第52页,治疗,(一,),抗病毒治疗,利巴韦林等,(二)普通治疗,卧床休息，保持室内平静，通风，温度适宜。眼、鼻、口腔保持清洁，勉励多饮水，给易消化和营养丰富饮食。,(三）对症治疗,高热可酌用小剂量退热剂，应防止急骤退热致虚脱。咳嗽用祛痰止咳药。体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白。,53,麻疹诊断与治疗,第53页,发烧是对感染一个防御反应，经过发烧刺激单核-巨噬细胞系统吞噬作用、抗体形成和增加白细胞内酶活力及肝脏解毒作用，以抵抗疾病对人体侵袭。,未使用组患儿淋巴细胞总数显著增加,，从免疫角度，淋巴细胞在免疫应答过程中起关键作用，人为降温使淋巴细胞下降，对机体免疫不利。,提议，普通情况下，患儿情况良好，39.5C以下无须使用退热剂,，有以下特殊情况例外：,体温超出39.5C或患儿体弱，心衰或既往有高热惊厥史,。,麻疹与退热剂,54,麻疹诊断与治疗,第54页,（四)并发症治疗,1支气管肺炎,主要为抗菌治疗，选取有效抗菌药品治疗，静脉注射，可参考痰菌药敏选取。高热中毒症状严重者可短期用氢化可松每日5一10mg/kg静滴，23d好转后即可停用。严重者要注意。,2心肌炎,有心衰者宜及早静注毒毛旋花子苷K或西地兰。重症者同时用肾上腺皮质激素保护心肌。有循环衰竭按休克处理。注意补液总量和电解质平衡。,55,麻疹诊断与治疗,第55页,3脑炎,参考病毒性脑炎治疗。,4急性喉炎,应尽可能使患儿平静，雾化吸入稀释痰液，选取抗菌药品，重症者用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿。出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管。,56,麻疹诊断与治疗,第56页,近几年麻疹发病率有增高趋势，以幼儿和成人发病率最高，母亲接种疫苗后抗体水平逐年下降，使所生婴儿成为易感儿。据1993年世界卫生组织(WHO)统计，每年约有1百万婴幼儿死于麻疹，为降低麻疹发病率和病死率，对麻疹疫苗使用提出以下提议：,WHO要求发展中国家常规接种为出生后9个月，发达国家可不迟于生后12一l 5个月。,我国为出生后个月,预防接种,57,麻疹诊断与治疗,第57页,当前，广泛使用麻疹减毒活疫苗因为破坏了F蛋白抗原，毒力较野生株大大减弱，中和性抗体在随即十几年中开始逐步下降。另外运输过程中冷链保留失败，也易造成接种失败。,58,麻疹诊断与治疗,第58页,教授提议：,调整麻疹疫苗接种程序，全部儿童应给予第2次麻疹疫苗接种,；,疫苗应接触前使用；,在禁忌麻疹疫苗接种情况下，可疑接触35 d内,注射免疫球蛋白,；,青年尤其是高危人群都须要接种麻疹疫苗,；,常规给有可能易感无症状HIV感染儿童和成人接种麻疹疫苗；,甚至按照常要求义对无严重免疫抑制有症状HIV感染者考虑接种麻疹疫苗,59,麻疹诊断与治疗,第59页,谢谢！,60,麻疹诊断与治疗,第60页,