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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科药物,临床合理应用,01,背 景,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011,年，世界卫生日主题为,”,抵御耐药性,”,2,在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,1,“ESKAPE”,耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面,3,2003-2007,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,1.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:107981,2.http:/www.who.int/world-health-day/zh/,3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112,细菌耐药成为全球关注的焦点,基于至,2014,年的抗菌药物耐药数据进行的预测，到,2050,年，各大洲每年死于细菌耐药人数,1.ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillance 2014,2.Woolhouse M,Farrar J.Policy:An intergovernmental panel on antimicrobial resistance.Nature.2014 May 29;509(7502):555-7,全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药（,CRKP,）,氟喹诺酮类药物耐药非常普遍,抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加,缺乏关键的措施,需要全球共同努力,细菌耐药成为全球关注的焦点,2014,全球细菌耐药监测报告：,2016,年,9,月，,G20,杭州峰会公报：,抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，采取包容的方式应对抗生素耐性问题,全球应对细菌耐药问题,2016,年,9,月,21,日，,第,71,届联合国大会,主席彼得汤姆森专门召集高级别峰会，关注“抗菌素耐药性”给人类健康造成的巨大风险及其同农业的联系和对农业的影响,抗菌药物专项整治行动,2011,年,2,月,13,日,-14,日全国医疗管理工作会议在北京召开,针对抗菌药物滥用问题，卫生部在全国开展“,抗菌药物应用专项治理行动,”,2011-2015,年，每年发布专项整治活动通知及,抗菌药物专项整治活动方案,2012,年至今，每年召开,中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛,持续长效管理,-,发布法规、指导原则,2012,年发布,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）,2015,年发布,抗菌药物临床应用指导原则,（,2015,版）,2015-2016,年，全国举办多场抗菌药物指导原则宣传培训会,持续长效管理,-,印发行动计划,2016,年,8,月，国家卫生计生委、发展改革委等,14,个部门联合印发了,遏制细菌耐药国家行动计划（,2016-2020,年）,（以下简称,行动计划,）,从国家层面多个领域打出组合拳，有效遏制细菌耐药，维护人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展。,2016,年,11,月，卫计委出版,中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状,：各项指标已大幅度下降，,药物花费、用量强度均下降,仍存在问题：联合用药不合理、品种选择不合理、手术患者首次预防用药时机等,将每年发布,纳入数据分析的医院共有,1143,家,，其中二级医院占,23.8%,，三级医院占,76.2%,。,持续长效管理,-,发布我国现状,02,儿科,CAP,抗菌药物使用,ComprehensiveMolecularTestingforRespiratoryPathogensinCommunity-Acquired Pneumonia,.,Clin Infect Dis.,2016 Apr 1;62(7):817-823,一例,323,名,CAP,患者应用,PCR,方法检测病原菌，检出率,87%,，远高于普通分离培养方法的,39%,，,大多数患者（,85%,）在入院前,72h,使用过抗菌药物,。,而病原检测结果提示主要感染病原菌为,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,（,75.8%,的患者检出）。,98,名（,30%,）的患者检出病毒，但只有,18,名患者为单纯病毒检出，其他多为,病毒,-,细菌,检出,CAP,病原学,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,),，中国儿科杂志，,2013,51,（,10,）：,745-752,儿童,CAP,管理指南,2013,修订版汇总病原学显示,50%,CAP,由病毒引起，主要是呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。,但也指出,年龄越小,的儿童越容易由混合,细菌,感染引起。,年长儿童,多混合,非典型病原,感染。,细菌主要是,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,、大肠埃希菌、卡他莫拉菌，同时提示耐药金葡菌也应引起重视。,非典型病原多为,支原体,。,CAP,病原学,CAP,病原学,我院儿科,2017,年共检出,41,株阳性细菌标本，其中革兰阳性菌包括金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,共,16,株,，,革兰阴性菌包括伯克霍尔德菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等,共,25,株,。,2017,年阳性检测,MASA 1,例,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,),，中国儿科杂志，,2013,51,（,10,）：,745-752,住院治疗初始是经验性的,患者症状符合抗菌治疗，应选择能覆盖,CAP,最常见病原菌的抗菌药物,阿莫西林,/,克拉维酸钾,二代或三代头孢，其中头孢曲松可以每日给药,1,次,怀疑,SA,肺炎时，选择氟氯西林,合并,MP,或,CP,时，三代头孢,+,大环内酯类,CAP,抗菌药物选择,大环内酯类是儿童,CAP,抗菌治疗的一线用药，但目前最新研究提示大环内酯在部分地区对肺炎链球菌耐药，,不推荐,大环内酯在住院治疗时,单独使用,阿奇霉素用法：,10 mg,(kgd),，,qd,，轻症,3 d,为,1,个疗程，,重症可连用,5,7 d,，,4 d,后可重复第,2,个疗程,，部分文献对用,3,天停,4,天提出质疑？,CAP,抗菌药物选择,药物名称,敏感病原菌,阿莫西林,/,克拉维酸,肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、克雷伯菌等,氟氯西林,肺炎链球菌、金葡菌,二代头孢,革兰阳性（,+,）、革兰阴性（,+,）,三代头孢,革兰阳性（,+,）、革兰阴性（,+,）,阿奇霉素,非典型病原体、金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,三代头孢,+,阿奇霉素,基本覆盖儿童,CAP,感染的病原菌,美罗培南,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等大多数革兰阴性菌,夫西地酸,葡萄球菌,CAP,抗菌药物选择,CAP,抗菌药物选择,抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药,病原菌尚未查明的严重感染,单一药物不能控制的严重感染，需氧菌、厌氧菌混合感染，,2,种或以上的复合感染，以及多种耐药菌或反耐药菌,需长程治疗以防耐药的,毒性较大的抗菌药物，需要适当减量额,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病治疗，应谨慎使用，以避免不良反应增多,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,病历专项点评,病例,1,：患者,xxxxxx,，男，,5,岁,主诉：发,热,6,天,，咳嗽,3,天,诊断：支气管肺炎,查体：,T,：,36.8,，,P,：,100,次,/,分，,R:25,次,/,分,听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音和摩擦音,诊疗经过：完善相关检查，给予,益保世灵、昆柏，口服阿奇霉素,感染，沐舒坦、安赛玛、雾化支持治疗，患儿治疗后体温稳定，咳嗽明显好转,用药：益保世灵,0.95g,，,q12h,，,12.0612.12,阿莫西林氟氯西林,0.95g,，,q12h,，,12.0712.12,阿奇霉素颗粒，,0.19g,，,qd,，,12.0712.07,病历专项点评,病例,1,：患者,xxxxx,，男，,5,岁,主诉：发,热,6,天,，咳嗽,3,天,诊断：支气管肺炎,病程记录：,12.7,入院后未见发热，仍有咳嗽，有痰，继续益保世灵抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加强抗感染,12.8,未见发热，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，患儿未见发热，抗感染治疗,12.10,仍有轻咳，较前好转，体温稳定,12.11,患者咳嗽咳痰不明显，巩固一天后出院,病历专项点评,病例,1,：患者,xxxxxx,，男，,5,岁,主诉：发,热,6,天,，咳嗽,3,天,诊断：支气管肺炎,分析：患者入院给予益保世灵抗感染，治疗有效，但患者仍咳嗽有痰，给予阿莫西林氟氯西林加强抗感染，此时加强用药为加强抗革兰阳性菌如肺炎链球菌和金葡菌,支原体抗体阳性，加用阿奇霉素，也对革兰阳性菌效果较好，,与三代头孢联用可以基本覆盖,CAP,病原菌,此时应停止阿莫西林氟氯西林，三联治疗属于联合用药不适宜。且患者症状好转时，应降阶梯治疗。,病历专项点评,病例,2,：患者,xxxxx,，男，,3,岁,主诉：,咳嗽,6天,，,发,热1天,诊断：支气管肺炎,查体：,T,：,36.5,，,P,：,120,次,/,分，,R:35,次,/,分,听诊：双肺呼吸音粗，双肺可明显闻及干湿啰音和哮鸣音,诊疗经过：完善相关检查，给予,倍能、伊芬抗感染,治疗，多索茶碱,+,甲强龙,+,顺尔宁平喘治疗，普米克,+,可必特,+,安福隆雾化治疗，沐舒坦化痰治疗，治疗后患儿病情好转,用药：氟氯西林,0.82g,，,q12h,，,12.0112.07,美罗培南,0.49g,，,q12h,，,12.0112.07,阿奇霉素颗粒，,0.15g,，,qd,，,12.0212.07,病历专项点评,病例,2,：患者,xxxxx,，男，,3,岁,主诉：,咳嗽,6天,，,发,热1天,诊断：支气管肺炎,病程记录：,12.2,日无发热，咳嗽较前好转，精神食欲较前好转,12.3,日无发热，仍有咳嗽，肺炎支原体抗体弱阳性，加用阿奇霉素抗感染,12.4,日体温正常，仍有咳嗽，大便稀，调节肠道菌群,12.5,日无发热，咳嗽较前好转，肺部未闻及干啰音，激素减半,12.6,日无发热，无咳嗽，停用激素,病历专项点评,病例,2,：患者,xxxxxx,，男，,3,岁,主诉：,咳嗽,6天,，,发,热1天,诊断：支气管肺炎,分析：给予美罗培南,+,氟氯西林抗感染，药物联合不合理，,美罗培南为新一代广谱抗菌药，基本可以覆盖氟氯西林的抗菌谱，推荐单独使用,肺炎支原体抗体阳性，可以联合使用阿奇霉素覆盖非典型病原体,病历专项点评,病例,3,：患者,9156992,，女，,3,岁,主诉：咳嗽,3,天，发热两天,诊断：支原体肺炎,体检：,T,：,36.8,，,P,：,100,次,/,分，,R:25,次,/,分,专科：扁桃体,1,肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣音,诊疗经过：给予,益保世灵、伊芬和希舒美,抗感染，硫酸镁、氢化可的松和安赛玛平喘，,9/12,患儿双肺仍可闻及干湿啰音，将益保世灵调整为倍能加强抗感染，现患儿病情平稳，好转出院,用药：益保世灵,0.65g,，,q12h,，,12.712.9,氟氯西林,0.65g,，,q12h,，,12.712.13,阿奇霉素混悬剂,0.13g,，,qd,，,12.812.12,美罗培南,0.39g,，,q12h,，,12.912.13,病历专项点评,病例,3,：患者,9156992,，女，,3,岁,主诉：咳嗽,3,天，发热两天,诊断：支原体肺炎,病程记录：,12.8,日昨日下午
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