病历书写主要学员自阅一基本要求内容真实客观

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章 病历书写,主要学员自阅,一、基本要求,内容真实、客观,格式规范,描述要准确、精练，用词恰当,书写全面、项目不可遗漏。,二、种类：,住院病史,（初学者和住院医生必须先从此开始）,再次住院病历,各种记录：入院记录,病程记录,会诊记录 均各有记录,转科记录 要求要点，,出院记录 请自己阅读,死亡记录,门诊病历,第六章 诊断疾病步骤和临床思维方法,一、诊断步骤 简括如下：,（1）收集资料,（2）分析、综合资料,仔细判断收集资料的价值；,将可靠的阳性资料按其重要性顺,序排列；,选择13个主要临床表现；,将具有上述表现的疾病加以权衡、排,列；选择最能解释全部临床表现的疾,病，形成假设、印象或病因诊断。,（3）验证和修正诊断,对全部资料（阳性、阴性）进行核实；,选择必要的化验和辅助检查；,观察疾病过程；,二、临床诊断思维和原则,1.临床思维可归纳如下10个步骤,（1）从生理观点，病人有何功能异常；,（2）从解剖观点，病人有何结构异常；,（3）从病理观点，判断其病理变化和发,病机制；,（4）考虑可能的病因；,（5）权衡病惰性的轻重,切勿放过病情严重情况；,（6）提出12个假设（印象，初步诊断）；,（7）进一步验证假设的真伪（支持/不支持的,病状、体征）,（8）找出特殊的症状、体征组合，进行鉴别；,（9）缩小假设范围，提出可能性最大的判断。,（10）选择进一步能证实诊断的检查项目，并,提出初步处理意见。,2.诊断思维的基本原则,（1）实事求是：尊重事实，尽量掌握第,一手资料；,（2）“一元论”原则：尽量用一个疾病,去解释多种的临床表现；,（3）用发病率和疾病谱观点优选诊断：,首先考虑常见病、多发病，而不,首先考虑罕见、少见的疾病；,（4）器质性疾病和功能性疾病共存时，,首先要考虑器质性疾病。,（5）首先考虑有办法、可以治疗的疾病,（6）简化思维程序原则：这对初学者有,一定困难，但对有学识、有经验的,医生是通用的诊断思维原则。,三、诊断种类、内容和格式,1.病因诊断,2.病理解剖诊断,3.病理生理诊断,4.疾病的分型与分期,5.并发症的诊断：指原发疾病的发展，,导致机体、脏器的进一步损害，虽,与疾病的性质不同，但在发病机制,上有密切联系。,6.伴发病诊断，是指同时存在、与主病,诊断不相关的疾病。,例：1.风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄兼关闭不合,心房纤颤、快速型,心功能级,2.慢性扁桃体炎,3.肠蛔虫征,