膀胱肿瘤病人的护理

,*,膀胱肿瘤病人的护理,疾病介绍,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁，男女比为2.7：1。大多数肿瘤仅局限于膀胱，只有15%的病例出现远处转移。,了解膀胱癌发病的相关因素,熟悉病理、诊断要点、处理原则,掌握其临床表现、护理要点,病因,长期接触芳香族类物质的工种,吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因,体内色氨酸代谢的异常,膀胱粘膜局部长期遭受刺激（结石、炎症等）,寄生虫病（血吸虫等）,病理,1,、按组织类型：,膀胱肿瘤中,90%,以上为,移行细胞癌,;,鳞癌和腺癌少见，但恶性程度较高。,2,、,按分化程度：,级：分化良好，低度恶性,级：分化居于、之间，属中度恶性,级：分化不良，高度恶性,病理,乳头状癌,浸润性癌,原位癌,3,、根据生长方式可分为三种：,原位癌,、,乳头状癌,、,浸润性癌,。,临床分期,临床上根据膀胱肿瘤生长浸润深度分期为：,Tis,：原位癌，局限于粘膜,Ta,：乳头状无浸润，仅在粘膜上,T1,：限于固有层内,T2,：浸入浅肌层,T3,：浸润深肌层，穿透膀胱壁,T4,：浸润到邻近组织,N0-4,有无淋巴转移,M0-1,有无远处转移,膀胱肿瘤多发生于侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，,膀胱肿瘤可单发，可呈多灶性，也可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。,转移一般发生较晚。,转移扩散方式：深部浸润,淋巴转移,血液转移至肺、骨、肝等。,临床表现,血尿,：最早出现，最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末期加重。,膀胱刺激症状,：合并感染或晚期时可见。,排尿困难和尿潴留,。,转移症状,：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。,临床表现,9,体征：,多数病人无明显体征，当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。,发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。,辅助检查,实验室检查尿,：常规检查可见血尿或脓尿,影像学检查,：B超：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI：可观察肿瘤于膀胱壁的关系。,膀胱镜检查,：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。,尿脱落细胞学检查,：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。,处理原则,以手术为主，辅以放疗和化疗,手术,治疗,经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）,：首选，适用于单发、分化较好的非浸润性肿瘤,膀胱部分切除,：病变广泛切除，保留膀胱功能,根治性膀胱全切术,：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊（男性,）、,尿,流改道、肠代膀胱。,处理原则,2.放射治疗,3.化学治疗：不单独使用，配合手术效果更佳,膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。,常用药物：丝裂霉素，羟基喜树碱，卡介苗,术前准备,协助完成术前检查,健康史及相关因素,观察血尿程度,补充营养,肠道,准备,心理和社会支持状况,膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。,各种手术适应范围,电灼或电切法,：适用于表浅肿瘤。,膀胱部分切除术,：对已侵犯肌层、不在三角区的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，再行输尿管膀胱移植术。,膀胱全切术,：适用于肿瘤浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内不能行上述方法治疗者则采用膀胱全切、肠道代膀胱、尿流改道术。,膀胱全切回肠膀胱术、,膀胱全切回肠原位膀胱术,膀胱全切直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术,膀胱全切输尿管皮肤造口术,经尿道膀胱肿瘤电切术,膀胱全切,回肠膀胱术手术方法,距回盲瓣,15-20cm,处裁取约,25-30cm,左右回肠,将双侧输尿管吻合在此肠管上，闭合（缝合）一端，另一端固定腹壁成为肠造口,膀胱全切,回肠原位膀胱术,护理诊断,一、营养失调,：低于机体需要量，与长期血尿、手术创伤有关。,二、恐惧/焦虑,：与对癌症的恐惧、害怕手术、生活质量下降有关。,三、自我形象改变,：与大小便改道有关。,四、有感染的危险,：与手术切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有关。,五、潜在并发症,：出血，与膀胱肿瘤电灼后创面渗血，伤口渗血有关。,护理措施,术前护理,1,、术前心理护理：,病人对癌症的恐惧，难以接受这一诊断，而表现出恐惧、焦虑、绝望的心理状态。,癌症晚期进行尿流改道影响患者自我形象。病人表现出情绪的低落、难以接受。医护人员必须理解病人、开导病人、多与病人交流，使病人树立战胜疾病的信心。,护理措施,2,、术前病情观察：,观察病人排尿情况，血尿较重者积极止血治疗，必要时进行膀胱冲洗。,伴糖尿病者注意观察病人的血糖情况，指导病人合理饮食。,伴高血压者定时测量血压，注意观察降压药的疗效。,3,、协助病人完成各项检查。,4,、加强营养,多饮水，多食易消化、营养丰富的食物。,5,、完善术前准备，做好肠道准备,术前,3,天开始口服肠道抑菌药。,术前第,3,日进半流质，术前第,2,日进流质，术前第,1,日禁食。,术前第,1,日,14,点口服复方聚乙二醇电解质。,术前晚及术晨清洁灌肠。,术后护理,1,、监测生命体征,：术后常规监测,T,、,P,、,R,、,BP,，每,1-2h1,次。,2,、体位：,全麻者去枕平卧、头偏向一侧,6-8,小时，椎管麻醉者去枕平卧,6,小时，血压平稳后，可取斜坡卧位。,3,、饮食：,膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术者，肛门排气后即可进食。,膀胱全切、肠道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回肠（结肠）原位,膀胱术后，肛门排气后，第,3-4,天给予温开水，第,4-5,天后给予流,质，逐渐过渡到半流质、普食。,术后护理,4,、持续膀胱冲洗的护理：,膀胱肿瘤电切术后部分病人需要持续膀胱冲洗，冲洗的目的和方法同前列腺增生术后膀胱冲洗。,但膀胱全切,回肠原位膀胱术后,持续膀胱冲洗与上,有不同之处：,（,1,）冲洗目的：冲洗肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。,（,2,）冲洗的速度应缓慢，冲洗时间,5-7,天。,（,3,）也可间断冲洗,每,4,小时一次。,术后护理,5,、引流管的护理：,手术方式不同留置引流管不同。,膀胱全切回肠膀胱术,:,输尿管支架管（单,J,管,2,根）、回肠代膀胱引流管、盆腔引流管、耻骨后引流管,膀胱全切原位回肠膀胱术,:,腹腔引流管、盆腔引流管、导尿管,保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，引流袋及时倾倒，定时更换。,导尿管（输尿管支架管、回肠代膀胱引流管）保持通畅，观察尿液的颜色、形状、量，记录24h尿量。,观察伤口、造口有无出血，保持伤口敷料的清洁干燥。,注意观察有无腹胀：,肠吻合口水肿、狭窄,术后护理,6,、,造口,：,及时清理造口及周围皮肤黏液依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结晶，先用白醋清洗，后用清水清洗,.,更换造口袋步骤,1.,揭除底盘,4.,裁剪底盘,2.,清洁皮肤,3.,测量造口大小,5,.,喷洒护肤粉,6,.,涂皮肤保护膜,7,.,使用防漏膏,8,.,黏贴底盘,9,.,扣合,锁扣,10,.,佩戴,腰带,护理措施,2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理,解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变,输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅,原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能,集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿,袋,术后护理,经尿道膀胱肿瘤电切术的护理,严密监测生命体征（持续低流量氧气吸入）,电切术后取平卧位，保持尿管及持续膀胱冲洗通畅,观察冲洗液（尿液）颜色、性状（量）,记24小时尿量，观察肾功能,遵医嘱给予补液、止血、预防感染治疗,引流管的护理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管,造瘘口护理：保护干燥，观察血运，指导病人使用集尿,袋,术后护理,回肠代膀胱术的护理,严密监测生命体征,保护造瘘口周围皮肤，敷料渗湿后及时更换,保持各引流管通畅,分别记录各种引流量，若引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有出血，及时通知医生,指导病人正确使用集尿袋,指导饮食,加强基础护理，预防并发症：体液失衡、感染等,协助病人适应自我形象改变,护理措施,3.并发症的预防和护理,出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。,预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿后及时更换；保持引流管引流通畅及固定牢靠。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，尽快通知医生处理。,膀胱全切回肠膀胱术,后并发症,1.尿漏：输尿管肠吻合口漏伤口引流袋液体多，伤口渗液多,2.,肠梗阻：肠吻合口水肿、狭窄表现腹胀,3.肠漏：肠断端吻合口漏伤口引流袋粪液，伤口渗液多,4.,输尿管肠吻合口狭窄尿量减少、腰胀。,5.切口感染,6.,水电解质紊乱,7.腹壁肠造口并发症,造瘘口疝,造瘘口狭窄,造,瘘,口处皮炎,健康教育,康复指导,保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，增强体质。,加强营养，避免高脂肪饮食，特别是动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。,2.,减少外源性致癌物质的接触，,禁止吸烟。,健康教育指导,3,、定期膀胱灌注药物，丝裂霉素、顺铂，每周,1,次，共,8,次，以后再改为每月,1,次，共,4,次。（电切术患者）,4,、定期复查膀胱镜。,每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。,（电切术患者）,膀胱灌注药物须将药物保留在膀胱内2小时，每半小时变换体位，俯、仰、左、右侧卧位各半小时。,5,、新膀胱排尿功能的训练。（原位膀胱术患者）,贮尿功能训练：术后,14,天开始训练，夹住膀胱引流管,3-4h,开放,1,次，,持续,1,周。,排尿反射训练。,6,、正确使用集尿袋。（回肠膀胱术患者）,