肺栓塞张利华

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肺栓塞的诊断,(zhndun),与治疗,山东,(shn dn),潍坊市中医院,张利华,2012.9,第一页，共八十七页。,提纲,专用术语与定义,肺栓塞危险因素,病理生理学特点,临床表现,实验室检查,诊断,(zhndun),策略,危险度分层,治疗策略,一般治疗,溶栓治疗,特殊,(tsh),情况溶栓治疗,临床路径,第二页，共八十七页。,专用,(zhunyng),术语与定义（,1,）,肺栓塞,(shuns),(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞,(shuns),症、脂肪栓塞,(shuns),综合征、羊水栓塞,(shuns),等。,肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,第三页，共八十七页。,专用术语,(shy),与定义（,2,）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶,(fiy),或以上，或小于2个肺叶,(fiy),伴血压下降（体循环收缩压90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。,次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,第四页，共八十七页。,专用术语,(shy),与定义（,3,）,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。,静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此,(ync),统称为VTE。,（,高凝状态、血管壁损伤、血流淤滞,）,第五页，共八十七页。,专用,(zhunyng),术语与定义（,4,）,慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。,诊断标准：右心导管测量,(cling),mPAP 25 mm Hg，PCWP12 mm Hg，伴至少一个肺段的肺灌注缺损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。,第六页，共八十七页。,急性,(jxng),肺栓塞危险因素（1）,遗传性,factor V leiden导致蛋白C活化抵抗,凝血酶原20210基因突变,抗凝血酶III缺乏,蛋白C缺乏,蛋白S缺乏,获得性,抗磷脂抗体综合征,高同型半胱氨酸血症,第七页，共八十七页。,高龄,动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变,肥胖,吸烟,慢性阻塞性肺疾病,VTE病史或家族史,近期手术史、创伤或活动受限如中风,急性感染,长时间旅行,肿瘤,妊娠、口服避孕药或激素替代治疗,起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管,肺栓塞常见获得性危险,(wixin),因素,第八页，共八十七页。,VTE常见继发性危险,(wixin),因素,根据各种常见继发性危险因素危险程度的不同，由高到低依次排列为骨盆、髂骨、或长骨骨折大的矫形外科手术普外科大手术多处创伤脊髓损伤（以上高危）恶性肿瘤及化疗膝关节镜手术口服避孕药及妊娠激素替代疗法导致瘫痪的中风,(zhng fng),既往VTE病史内科疾病静脉置管（以上中危）制动大于3天腹腔镜手术静脉曲张 老龄 肥胖（以上低危）。,普通外科大手术：全麻、持续30分钟以上腹部手术。（1.6-25%）,静脉置管,（,6天）,股静脉 颈内静脉锁骨下静脉。（4-9%）,胰腺癌,35%肺癌20%泌尿道癌19%结肠癌15%乳腺癌15%。,与未怀孕妇女比，怀孕妊娠1-11周VET发生率增加1.5倍，第40周增加21倍。,第九页，共八十七页。,病理,(bngl),生理学-,血流动力学改变,肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高,肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高,肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30 mmHg以上，右室平均压可升高,肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40 mmHg，右室充盈压升高，心指数下降,肺血流受损50-70%可出现,(chxin),持续性肺动脉高压；肺血流受损85%可导致猝死。,第十页，共八十七页。,病理,(b,ngl,),生理,学,学-,右心,功,功能,不,不全,肺血,管,管床,阻,阻塞,范,范围,和,和基,础,础心,肺,肺功,能,能状,态,态是,右,右心,功,功能,不,不全,是,是否,发,发生,的,的最,重,重要,因,因素,肺血,管,管床,阻,阻塞,范,范围,越,越大,则,则肺,动,动脉,压,压升,高,高越,明,明显,5-,羟,羟色,胺,胺等,缩,缩血,管,管物,质,质分,泌,泌增,多,多、,缺,缺氧,及,及反,射,射性,肺,肺动,脉,脉收,缩,缩会,导,导致,肺,肺血,管,管阻,力,力及,肺,肺动,脉,脉压,力,力进,一,一步,升,升高,，,，最,终,终发,生,生右,心,心功,能,能不,全,全,右室,超,超负,荷,荷可,导,导致,脑,脑钠,肽,肽、,脑,脑钠,肽,肽前,体,体及,肌,肌钙,蛋,蛋白,等,等血,清,清标,记,记,(bioj,),物升,高,高，,预,预示,患,患者,预,预后,差,差,第十,一,一页,，,，共,八,八十,七,七页,。,。,病理,(b,ngl,),生理,学,学-,心室,间,间相,互,互作,用,用,肺动,脉,脉压,迅,迅速,升,升高,会,会导,致,致右,室,室后,负,负荷,突,突然,增,增加,，,，引,起,起右,室,室扩,张,张、,室,室壁,张,张力,增,增加,和,和功,能,能紊,乱,乱,右,室,室,扩,扩,张,张,会,会,引,引,起,起,室,室,间,间,隔,隔,左,左,移,移,，,，,左,左,室,室,舒,舒,张,张,末,末,期,期,容,容,积,积,减,减,少,少,和,和,充,充,盈,盈,减,减,少,少,，,，,进,进,而,而,心,心,排,排,血,血,量,量,减,减,少,少,，,，,体,体,循,循,环,环,血,血,压,压,下,下,降,降,，,，,冠,冠,状,状,动,动,脉,脉,供,供,血,血,减,减,少,少,及,及,心,心,肌,肌,缺,缺,血,血,大,块,块,肺,肺,栓,栓,塞,塞,引,引,起,起,右,右,室,室,壁,壁,张,张,力,力,增,增,加,加,导,导,致,致,右,右,冠,冠,状,状,动,动,脉,脉,供,供,血,血,减,减,少,少,，,，,右,右,室,室,心,心,肌,肌,(x,nj,),氧,耗,耗,增,增,多,多,，,，,可,可,导,导,致,致,心,心,肌,肌,(x,nj,),缺,血,血,和,和,心,心,源,源,性,性,休,休,克,克,甚,甚,至,至,死,死,亡,亡,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,八,八,十,十,七,七,页,页,。,。,病,理,理,(b,ngl,),生,理,理,学,学-,肺,功,功,能,能,等,等,肺,栓,栓,塞,塞,还,还,可,可,通,通,过,过,(t,nggu,),气,道,道,阻,阻,力,力,增,增,加,加,，,，,肺,肺,泡,泡,含,含,气,气,量,量,减,减,少,少,，,，,死,死,腔,腔,通,通,气,气,和,和,肺,肺,内,内,分,分,流,流,增,增,多,多,，,，,引,引,起,起,低,低,氧,氧,血,血,症,症,和,和,低,低CO,2,血,症,症,等,等,病,病,理,理,生,生,理,理,改,改,变,变,。,。,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,八,八,十,十,七,七,页,页,。,。,临,床,床,表,表,现,现-,症,状,状,(zh,ngzhu,ng),肺,血,血,栓,栓,栓,栓,塞,塞,症,症,的,的,症,症,状,状,缺,缺,乏,乏,特,特,异,异,性,性,较,小,小,的,的,栓,栓,子,子,可,可,无,无,任,任,何,何,临,临,床,床,症,症,状,状,较,大,大,栓,栓,子,子,可,可,引,引,起,起,呼,呼,吸,吸,、,、,紫,紫,绀,绀,、,、,昏,昏,厥,厥,、,、,猝,猝,死,死,等,等,有,时,时,昏,昏,厥,厥,可,可,能,能,是,是APTE,的,的,唯,唯,一,一,或,或,首,首,发,发,症,症,状,状,“,肺,肺,梗,梗,死,死,三,三,联,联,征,征,”,”,：,：,胸,胸,痛,痛,、,、,咯,咯,血,血,、,、,呼,呼,吸,吸,困,困,难,难,应,与,与,心,心,绞,绞,痛,痛,、,、,脑,脑,卒,卒,中,中,及,及,肺,肺,炎,炎,(fiyn),等疾病,鉴,鉴别,第十四,页,页，共,八,八十七,页,页。,临床表,现,现-,症状,(zh,ngzhu,ng),(1),呼吸困,难,难及气,促,促,(80%90%),。,。,(2),胸痛:,包,包括胸,膜,膜炎性,胸,胸痛(40%,70%),(3),晕,晕厥(11%20%):可,为,为首发,症,症状,(4),烦,烦躁,不,不安、,惊,惊恐甚,至,至濒死,感,感(55%),(5),咯,咯血(11%30%):常,为,为小量,咯,咯血,(6),咳,咳嗽(20%37%),(7),心,心悸,(xnj),(10%18%),临床上,出,出现所,谓,谓“PTE三,联,联征”(呼吸,困,困难、,胸,胸痛及,咯,咯血),者,者不,足,足30%,第十五,页,页，共,八,八十七,页,页。,临床表,现,现-,体征,主要是,呼,呼吸系,统,统,(hxxtn),和循环,系,系统体,征,征,呼吸频,率,率增加(超过20,次,次/分)-,(,70%,),心率加,快,快(超,过,过90,次,次/分) -,(30%40%),血压下,降,降及发,绀,绀-,(11%16%),颈静脉,充,充盈或,异,异常搏,动,动-,(12%),P,2,亢进或,分,分裂,(23%),，三尖,瓣,瓣区收,缩,缩期杂,音,音,右心衰,竭,竭体征,第十六,页,页，共,八,八十七,页,页。,分类,临床表现,治疗,大块肺栓塞,收缩压90mmHg或组织灌注差或多器官功能衰竭,加,左或右或双肺动脉栓子,溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入,加,抗凝治疗,次大块肺栓塞,血流动力学稳定但合并中重度右室功能不全或扩张,抗凝治疗,加,溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）,轻中度肺栓塞,血流动力学稳定,右室功能正常,抗凝治疗,急性,(jxng),肺栓塞,常,常见,临床综,合,合征,第十七,页,页，共,八,八十七,页,页。,实验室,检,检查,(ji,nch),(1),动脉血,气,气分析,：,：肺血,管,管床堵,塞,塞15%以上,即,即可出,现,现低氧,血,血症、,低,低碳酸,血,血症、P(A-a)O,2,增大及,呼,呼吸性,碱,碱中毒,，,，但缺,乏,乏特异,性,性。血,气,气完全,(wnqu,n),正常也,不,不能排,除,除PTE。,血浆D-二聚,体,体：对APTE诊断,敏,敏感度,达,达92%100%,，,，特异,性,性仅为40%,43%。主,要,要价值,在,在于排,除,除APTE：,低,低度可,疑,疑患者,若,若500g/L,可,可排除,；,；中度,怀,怀疑患,者,者若15%),+,a,a,溶栓或肺动脉血栓摘除术,中危(3-15%),-,+,+,住院治疗（溶栓或抗凝）,+,-,-,+,低危(1%),-,-,-,早期出院或门诊治疗,Braunwald. HeartDiseases, 2008,a：当出,现,现低血压,后,后休克,(xik),时就不需,要,要评估右,心,心功能和,心,心肌损伤,情,情况。,第三十一,页,页，共八,十,十七页。,2008,年,年急性肺,栓,栓塞危险,(wixin),分层的主,要,要指标,临床特征休克,低血压,a,右心室功,能,能不全超声心动,图,图示右心,扩,扩大,运动减弱,或,或压力负,荷,荷过重表,现,现,螺旋CT,示,示右心扩,大,大,BNP或NT-proBNP升高,右心导管,术,术示右心,室,室压力增,大,大,心肌(x,nj)损伤标,志,志物心脏肌钙,蛋,蛋白T或I阳性,a：,低血压定,义,义：收缩,压,压40mmHg,达,达15分,钟,钟以上，,除,除外新出,现,现的心律,失,失常、低,血,血容量或,败,败血症所,致,致低血压,。,第三十二,页,页，共八,十,十七页。,基于危险,度,度分层制,定,定,(zhdng),急性肺栓,塞,塞治疗策,略,略,急性肺栓塞,危险度分层,临床评价,肺栓塞范围,肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体,右室功能,低危,高危,抗凝治疗,溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗,Braunwald. HeartDiseases, 2008,第三十三,页,页，共八,十,十七页。,可疑高危,急,急性肺栓,塞,塞患者（,伴,伴低血压,或,或休克）,是否具备,立,立即,(lj,),进行肺动,脉,脉增强CT检查,否,是,是,超声心动,图,图,右心负荷,增,增强CT检查,不增加,增,增,加,加,阳,阳,性,性,阴,阴性,具备增强CT检查,条,条件,且病情稳,定,定,按肺栓塞,治,治疗,寻,寻,找,找其他病,因,因,寻找其他,病,病因,缺,缺乏,其,其他检查,考,考,虑,虑溶栓或,血,血栓切除,或病情不,稳,稳定,可疑高危,急,急性肺栓,塞,塞患者,(hunzh),诊断流程,第三十四,页,页，共八,十,十七页。,可疑非高,危,危急性肺,栓,栓塞患者,（,（不伴低,血,血压或休,克,克,(xik),）,评估肺栓,塞,塞临床可,能,能性（根,据,据临床经,验,验或评分,规,规则）,低度或中,度,度可能,高,高,度,度可能,D二聚,体,体,增,增强CT,阴性,阳,阳性,无,无肺栓,塞,塞,有,有肺栓塞,不治疗,增,增强CT,不,不治疗,治,治疗,或进一步,寻,寻找其他,原,原因,无肺栓塞,有,有肺栓塞,不治疗,治,治疗,可疑,(ky,),非高危急,性,性肺栓塞,诊,诊断流程,第三十五,页,页，共八,十,十七页。,一般,(yb,n),治疗,密切监测,患,患者的生,命,命体征,对有焦虑,和,和惊恐症,状,状的患者,应,应适当使,用,用镇静剂,，,，胸痛者,予,予止痛药,治,治疗,绝对卧床,至,至达到抗,凝,凝治疗有,效,效,(yuxio),(保持国,际,际标准化,比,比值在2.0左右),保持大便,通,通畅，避,免,免用力。,应用抗生,素,素控制下,肢,肢血栓性,静,静脉炎和,预,预防肺栓,塞,塞并发感,染,染。,动态监测,心,心电图、,动,动脉血气,分,分析。,第三十六,页,页，共八,十,十七页。,呼吸循环,(xnhun),支持治疗(1),对有低氧,血,血症的患,者,者给予吸,氧,氧。,当合并呼,吸,吸衰竭时,，,，可使用,经,经鼻面罩,无,无创性机,械,械通气或,经,经气管插,管,管行机械,通,通气。,确诊后尽,可,可能避免,(bmin),应用其它,有,有创的检,查,查手段，,以,以免在抗,凝,凝或溶栓,治,治疗过程,中,中出现局,部,部大出血,。,。,应用机械,通,通气中也,需,需注意尽,量,量减少正,压,压通气对,循,循环系统,的,的不良影,响,响。,第三十七页,，,，共八十七,页,页。,呼吸循环支,持,持,(zhch),治疗(2),对出现右心,功,功能不全、,心,心排血量下,降,降，但血压,尚,尚正常的病,例,例，可给予,具,具有一定肺,血,血管扩张作,用,用和正性肌,力,力作用的药,物,物，如多巴,酚,酚丁胺和多,巴,巴胺,若出现血压,下,下降，可增,大,大,(znd),正性肌力药,物,物剂量或使,用,用去甲肾上,腺,腺素等。血,管,管活性药物,在,在静脉注射,负,负荷量后(,多,多巴胺35mg，去,甲,甲肾上腺素1mg)，,持,持续静脉滴,注,注维持。,对于液体负,荷,荷疗法需谨,慎,慎，一般所,予,予负荷量限,于,于500mL之内。,第三十八页,，,，共八十七,页,页。,抗凝治疗,(zhlio),抗凝治疗适,应,应症：非大,面,面积肺栓塞,（,（低危患者,）,）、大面积,肺,肺栓塞（高,危,危患者）溶,栓,栓后的抗凝,治,治疗、非近,端,端肢体DVT。对于,(duy,),临床高度怀,疑,疑PTE的,患,患者，没有,抗,抗凝的禁忌,症,症就是抗凝,的,的适应症。,抗凝的禁忌,症,症：活动性,内,内脏出血、,凝,凝血机制障,碍,碍、血小板,减,减少症（小,于,于10*10,9,/L）、严,重,重未控制的,高,高血压（收,缩,缩压大于180mmHg或舒张压,大,大于110mmHg）,、,、急性细菌,性,性内膜炎、,严,严重肝肾功,能,能不全、近,期,期手术史、,肝,肝素过敏。,担,担当确定为,急,急性肺栓塞,时,时，以上情,况,况多属于相,对,对禁忌症。,第三,十,十九,页,页，,共,共八,十,十七,页,页。,抗凝,治,治疗,(zhli,o),高度,疑,疑诊,或,或确,诊,诊APTE的,患,患者,应,应立,即,即予,抗,抗凝,治,治疗,主要,抗,抗凝,药,药物,：,：普,通,通肝,素,素、,低,低分,子,子肝,素,素、,华,华法,林,林。,在,在充,分,分抗,凝,凝治,疗,疗过,程,程中,，,，肺,栓,栓塞,复,复发,很,很少,见,见，,病,病死,率,率0.4%。PTE复,发,发主,要,要发,生,生在,抗,抗凝,治,治疗,前,前3,周,周，,常,常见,于,于合,并,并肿,瘤,瘤、,慢,慢性,心,心血,管,管病,、,、慢,性,性气,道,道疾,病,病。,新型,抗,抗凝,药,药物,：,：Xa因,子,子抑,制,制剂,利,利伐,沙,沙班,、,、阿,哌,哌沙,班,班和,凝,凝血,酶,酶抑,制,制剂,达,达比,加,加群,，,，临,床,床,(l,nchu,n,),研究,取,取得,一,一定,疗,疗效,第四,十,十页,，,，共,八,八十,七,七页,。,。,抗凝,治,治疗,-,普通,(p,t,ng),肝素,予20005000IU,或,或按80IU/kg,静,静脉,注,注射,，,，继,之,之以18IU/kg,-1,h,-1,持续,静,静脉,滴,滴注,。,。（,或,或静,注,注负,荷,荷量,后,后，,给,给予250IU/kg,皮,皮,下,下注,射,射q12h）,治疗,最,最初24,小,小时,内,内需,每,每4,6,小,小时,测,测定,部,部分,凝,凝血,活,活酶,时,时间(APTT)1次,，,，并,根,根据,该,该测,定,定值,调,调整,肝,肝素,钠,钠的,剂,剂量,，,，使APTT,维,维持,于,于正,常,常值,的,的1.5,2.5,倍,倍。,治,治疗,达,达到,(d,do),稳定,水,水平,后,后改,为,为每,日,日测,定,定1,次,次。,警惕,肝,肝素,诱,诱发,血,血小,板,板减,少,少症,（,（HIT,）,）。,第四,十,十一,页,页，,共,共八,十,十七,页,页。,根据,体,体重,调,调整,普,普通,肝,肝素,用,用量,的,的,“,Raschke,”,方案,APTT,肝,肝,素,素剂,量,量的,调,调节,秒,控,控,制,制,(k,ngzh,),倍,数,数,首,剂,剂,负,负,荷,荷,量,量80IU/kg,随,后,后18IU/(kg.h),维,维,持,持,35903.0,停,停,药,药1h,随,随,后,后,减,减,量,量,3IU/(kg.h),继,继,续,续,给,给,药,药,第,四,四,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,八,八,十,十,七,七,页,页,。,。,抗,凝,凝,治,治,疗,疗,(zh,li,o),-,低,分,分,子,子,量,量,肝,肝,素,素,根,据,据,体,体,重,重,给,给,药,药,，,，,每,每,日,日,皮,皮,下,下,注,注,射,射1,2,次,次,。,。(,那,那,曲,曲,肝,肝,素,素-,速,速,碧,碧,林,林,、,、,依,依,诺,诺,肝,肝,素,素-,克,克,赛,赛,、,、,亭,亭,扎,扎,肝,肝,素,素,，,，,应,应,根,根,据,据,说,说,明,明,书,书,使,使,用,用),该,药,药,的,的,优,优,点,点,是,是,无,无,需,需,(w,x,),监,测,测APTT,和,和,调,调,整,整,剂,剂,量,量,，,，,但,但,对,对,过,过,度,度,肥,肥,胖,胖,或,或,孕,孕,妇,妇,宜,宜,监,监,测,测,血,血,浆,浆,抗,抗Xa,因,因,子,子,活,活,性,性,并,并,据,据,以,以,调,调,整,整,剂,剂,量,量,，,，HIT,发,发,生,生,率,率,较,较,普,普,通,通,肝,肝,素,素,低,低,，,，,可,可,在,在,疗,疗,程,程,大,大,于,于7,天,天,时,时,每,每,隔,隔2,3,天,天,检,检,查,查,血,血,小,小,板,板,计,计,数,数,。,。,对,对,于,于,肾,肾,功,功,能,能,不,不,全,全,，,，,肌,肌,酐,酐,清,清,除,除,率,率,低,低,于,于30ml/min,慎,慎,用,用,，,，,严,严,重,重,肾,肾,功,功,能,能,衰,衰,竭,竭,建,建,议,议,静,静,脉,脉,用,用,普,普,通,通,肝,肝,素,素,。,。,第,四,四,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,八,八,十,十,七,七,页,页,。,。,UFH,与,与LMWH,作,作,用,用,与,与,并,并,发,发,(bngf,),出血比,较,较,例数DVT,复,复发,(ff),或PE,发,发生,出,出,血,血,UFH2196.9%5%,LMWH2132.8%0.5%,第四十,四,四页，,共,共八十,七,七页。,抗凝治,疗,疗,(zh,li,o),-,选择性,a因,子,子抑制,剂,剂,磺达肝,葵,葵钠：,是,是一种,新,新型抗,凝,凝药，,起,起效快,，,，不经,肝,肝脏代,谢,谢，药,物,物半衰,期,期为1520h，,药,药代动,力,力学稳,定,定，肾,功,功能不,全,全患者,应,应减量,或,或慎用,。,。,每天皮,下,下注射1次，,无,无需,(wx),监测凝,血,血指标,。,。,使用剂,量,量为5mg(,体,体重100kg)。,建,建议至,少,少应用5日，,直,直到临,床,床症状,稳,稳定方,可,可停药,。,。,第四十,五,五页，,共,共八十,七,七页。,抗凝治,疗,疗,(zh,li,o),-,华法林,长期抗,凝,凝应首,选,选华法,林,林,经,经肝脏,代,代谢，,用,用药后12-18小,时,时起效,，,，36-48,小,小时达,峰,峰效，,半,半衰期50小,时,时，作,用,用可维,持,持5-6天。,不,不良反,应,应：出,血,血、发,热,热、恶,心,心呕吐,、,、腹泻,、,、过敏,、,、致畸,、,、皮肤,坏,坏死等,。,。,用法：,抗,抗凝治,疗,疗开始,第,第1天,加,加用华,法,法林，,与,与UFH/LMWH,至,至少重,叠,叠应用45,天,天，起,始,始剂量35mg，,大,大于75岁或,出,出血高,危,危患者,应,应从2mg开,始,始。3,4日,后,后开始,测,测定国,际,际标准,化,化比值INR,，,，达到,治,治疗水,平,平,(shup,ng),前每天,测,测INR，若INR1.5,暂不,加,加量，,根,根据第4或5,天,天结果,调,调整。,连,连续2,天,天INR稳定,在,在2.03.0时,或,或PT,延,延长1.52.5,倍,倍停用UFH/LMWH，,继,继续予,华,华法林,治,治疗。,在,在达到,治,治疗水,平,平,(shup,ng),以后的2周，,每,每周监,测,测2-3次，,以,以后根,据,据INR的稳,定,定情况,每,每周监,测,测1次,或,或更少,。,。需要,长,长期治,疗,疗患者,，,，可每4周监,测,测INR。,第四十,六,六页，,共,共八十,七,七页。,抗凝治,疗,疗,(zh,li,o),-,华法林,华法林,临,临床因,患,患者依,从,从性差,、,、出血,风,风险高,、,、严峻,医,医疗环,境,境导致,使,使用受,限,限。（,确,确实病,情,情需要,，,，可建,立,立随访,表,表，反,复,复交代,风,风险，,签,签署同,意,意书）,早期出,血,血风险,高,高，1,个,个月3%，2-12,个,个月0.8%,，,，1年,以,以后约0.3%。与,以,以下因,素,素有关,：,：1.,抗,抗凝强,度,度2.,消,消化道,病,病史3.年龄4.高,血,血压、,心,心脏病,史,史5.,脑,脑血管,病,病6.,肾,肾功能,不,不全7.肿瘤8.药,物,物,延长PT的药,物,物：1.抗生,素,素（2,、,、3代,头,头孢，,红,红霉素,、,、左氧,氟,氟沙星,、,、氟康,唑,唑、甲,硝,硝唑、,阿,阿奇霉,素,素、大,量,量青霉,素,素）2.抗心,律,律失常,药,药（胺,碘,碘酮、,奎,奎尼丁,、,、苯妥,英,英钠）3.抗,血,血小板,聚,聚集药4.大,量,量维生,素,素E、,甲,甲状腺,素,素、非,甾,甾体消,炎,炎药5,。,。大蒜,、,、银杏,、,、当归,、,、丹参,可,可增强,抗,抗凝。,缩短PT药物,：,：卡马,西,西平、,巴,巴比妥,类,类、利,福,福平、,考,考来烯,胺,胺。人,参,参、西,洋,洋参、,茶,茶叶可,减,减弱华,法,法林抗,凝,凝。,维生素K拮抗,华,华法林,抗,抗凝，,不,不同,(btn),食物维,生,生素K,含,含量不,同,同,(btn),。菠菜,、,、西芹,、,、莴苣,、,、甘蓝,、,、元荽,含,含量高,。,。,第四十,七,七页，,共,共八十,七,七页。,抗凝治,疗,疗,(zh,li,o),-,华法林,INR3，,抗,抗凝效,果,果差。,（,（一旦,超,超标立,即,即停用,华,华法林,）,）,若华法,林,林引起,严,严重出,血,血且INR升,高,高，则,停,停用华,法,法林同,时,时给予,维,维生素K 10mg,缓,缓慢静,脉,脉输注,，,，并补,充,充新鲜,冰,冰冻血,浆,浆、凝,血,血酶原,复,复合物,、,、重组VIIa因子,。,。对于,持,持续,(ch,x),存在的INR,升,升高，,推,推荐每,隔,隔12,小,小时追,加,加维生,素,素K5mg,，,，尽快,使,使INR9时,且,且无明,显,显出血,，,，推荐,停,停止华,法,法林，,并,并口服,维,维生素K 2.5-5.0mg，,以,以使INR在24-48小,时,时内明,显,显下降,。,。达到,治,治疗水,平,平后重,新,新开始,华,华法林,抗,抗凝。,若肺,栓,栓塞,患,患者,在,在INR,治,治疗,水,水平,出,出现,出,出血,应,应考,虑,虑肿,瘤,瘤。,研究,证,证明,：,：正,规,规抗,凝,凝3,个,个月,后,后改,为,为低,强,强度,（,（1.5-1.9,）,）抗,凝,凝治,疗,疗的PTE复,发,发高,于,于正,规,规抗,凝,凝治,疗,疗。,第四,十,十八,页,页，,共,共八,十,十七,页,页。,抗凝,治,治疗,(zhli,o),的疗,程,程,2008,年,年ACCP第8版,抗,抗栓,指,指南,指,指出,：,：,1）,危,危险,因,因素,可,可以,短,短期,消,消除,者,者应,该,该在,危,危险,因,因素,接,接触,后,后继,续,续抗,凝,凝3,个,个月,；,；,2）,首,首次,发,发作,的,的无,明,明显,原,原因,的,的PE患,者,者，,如,如无,出,出血,风,风险,且,且有,条,条件,监,监测,凝,凝血,功,功能,，,，推,荐,荐长,期,期抗,凝,凝；,3）,对,对于,复,复发,的,的没,有,有明,显,显原,因,因的PE,患,患者,，,，推,荐,荐长,期,期抗,凝,凝；,4）,对,对于VTE合,并,并癌,症,症患,者,者，,推,推荐,使,使用LMWH,治,治疗3-6个,月,月，,然,然后,改,改为,华,华法,林,林长,期,期抗,凝,凝或,到,到肿,瘤,瘤稳,定,定；,5）,没,没有,明,明确,危,危险,因,因素,的,的PE患,者,者，,常,常规,抗,抗凝,强,强度,治,治疗3个,月,月，,不,不希,望,望频,繁,繁监,测,测INR,，,，可,采,采用,低,低强,度,度抗,凝,凝，,同,同时,(t,ngsh),减少INR监测频,率,率。,临床工作,中,中，PTE患者个,体,体抗凝治,疗,疗的时间,，,，需要权,衡,衡患者PTE复发,的,的风险与,华,华法林相,关,关出血发,生,生的风险,。,。,第四十九,页,页，共八,十,十七页。,肺动脉血,栓,栓,(xushun),摘除术,适用于危,及,及生命,(shngmng),伴有休克,的,的急性大,面,面积肺栓,塞,塞，或肺,动,动脉主干,、,、主要分,支,支完全堵,塞,塞，而有,溶,溶栓治疗,禁,禁忌证或,溶,溶栓等内,科,科治疗无,效,效的患者,。,。,血栓摘除,术,术应在主,肺,肺动脉和,叶,叶肺动脉,内,内进行，,而,而不可因,追,追求血管,造,造影的结,果,果在段肺,动,动脉中也,进,进行，当,血,血流动力,学,学改善后,就,就应终止,操,操作。,第五十页,，,，共八十,七,七页。,腔静脉滤,器,器,(lq,),-,适应证,下肢近端,静,静脉血栓,，,，但抗凝,治,治疗禁忌,或,或抗凝治,疗,疗出现并,发,发症,下肢近端,静,静脉血栓,溶,溶栓治疗,前,前以及充,分,分抗凝治,疗,疗后肺栓,塞,塞复发,广泛、进,行,行性静脉,血,血栓形成,行导管介,入,入治疗或,肺,肺动脉血,栓,栓剥脱,(botu),术,伴严重肺,动,动脉高压,或,或肺源性,心,心脏病,滤器只能,预,预防肺栓,塞,塞复发，,并,并不能治,疗,疗DVT,第五十一,页,页，共八,十,十七页。,溶栓治疗,(zhlio),优点：,1.溶栓,可,可以使血,液,液动力学,和,和气体交,换,换迅速改,善,善；,2.清除,静,静脉血栓,，,，减少复,发,发；,3.可防,止,止肺动脉,高,高压的发,生,生,(fshng),；,4.减少,或,或消除血,栓,栓负荷，,减,减少不良,体,体液反应,对,对肺血管,和,和气道的,作,作用。,第五十二,页,页，共八,十,十七页。,溶栓适应,(shyng),证,并发休克,和,和体动脉,低,低灌注(,低,低血压、,乳,乳酸酸中,毒,毒和/或,心,心排血量,下,下降)者,、,、血流动,力,力学不稳,定,定的高危,肺,肺栓塞患,者,者，如无,绝,绝对,(judu),禁忌证，,溶,溶栓治疗,是,是一线治,疗,疗。,高危患者,存,存在溶栓,禁,禁忌时可,采,采用导管,碎,碎栓或外,科,科取栓。,导管内溶,栓,栓与外周,静,静脉溶栓,效,效果相同,。,。,对非高危(中危、,低,低危）患,者,者不推荐,常,常规溶栓,治,治疗。,对于一些,中,中危患者,全,全面权衡,出,出血获益,风,风险后可,给,给予溶栓,治,治疗。,第五十三,页,页，共八,十,十七页。,溶栓禁忌,证,证,绝对禁忌,证,证：(1)活动性,内,内出血；(2)近,期,期,(jnq),自发性颅,内,内出血。,相对禁忌,证,证：(1)2周内,的,的大手术,、,、分娩、,器,器官活检,或,或不能以,压,压迫止血,部,部位的血,管,管穿刺；(2)2,个,个月内的,缺,缺血性中,风,风；(3)10d,内,内的胃肠,道,道出血；(4)15d内的,严,严重创伤,；,；(5)1个月内,的,的神经外,科,科或眼科,手,手术；(6)难于,控,控制的重,度,度高血压(收缩压180mmHg,，,，舒张压110mmHg)；(7)近期曾,行,行心肺复,苏,苏；(8)血小板,计,计数低于10010,9,/L；(9)妊娠,；,；(10)细菌性,心,心内膜炎,；,；(11)严重肝,肾,肾功能不,全,全；(12)糖尿,病,病出血性,视,视网膜病,变,变；(13)出血,性,性疾病；(14),动,动脉瘤；(15),左,左心房血,栓,栓。,第五十四,页,页，共八,十,十七页。,溶栓治疗,(zhlio),时机,溶栓时间,窗,窗通常在,急,急性肺栓,塞,塞发病或,复,复发后,2,周以内，,症状出现,48,小时内溶,栓,栓获益最,大,大，,溶栓治疗,(zhlio),开始越早,，,，疗效越,好,好。,第五十五,页,页，共八,十,十七页。,尿激酶,1997-1999年国内,有,有22家,医,医院参加,的,的“急性,肺,肺栓塞尿,激,激酶溶栓,、,、栓复欣,抗,抗凝治疗,多,多中心临,床,床试验”,，,，其方案,是,是UK20 000 IU/kg/2h静,脉,脉滴注，,共,共治疗101例，,总,总有效,(yuxio),率为86.1%，,无,无大出血,发,发生。初,步,步证明该,方,方案安全,、,、有效,(yuxio),和简便易,行,行。,国内专家,共,共识建议,我,我国尿激,酶,酶治疗急,性,性大块肺,栓,栓塞的用,法,法为:UK 20 000 IU/kg/2h静脉,滴,滴注。,程显声,等,等.急性,肺,肺血栓栓,塞,塞症溶栓,及,及抗凝治,疗,疗多中心,临,临床试验,分,分析,(fnx),.,中华内科,杂,杂志，2002，41：6-10.,第五十六,页,页，共八,十,十七页。,rt-PA,1992,年,年意大利Dalla-Volta等,人,人开展一,项,项rt-PA溶栓,治,治疗与肝,素,素抗凝治,疗,疗急性,(jx,ng),肺栓塞的,比,比较研究,，,，rt-PA能够,更,更快更明,显,显改善肺,栓,栓塞患者,的,的血流动,力,力学和肺,动,动脉造影,结,结果，但,相,相应出血,并,并发症发,生,生率增加.,2003,年,年法国Conte,等,等人公布,了,了rt-PA治疗,急,急性肺栓,塞,塞合并休,克,克的临床,研,研究结果,，,，按0.6 mg/kg给,予,予rt-PA静脉,注,注射15,分,分钟疗效,显,显著并且,安,安全性较,好,好。,第五十七,页,页，共八,十,十七页。,rt-PA,2002,年,年德国Konstantinides等人公,布,布,(gngb),了rt-PA治疗,次,次大块肺,栓,栓塞的临,床,床研究结,果,果，结果,表,表明rt-PA能,够,够改善血,流,流动力学,稳,稳定的急,性,性肺栓塞,临,临床病程,，,，降低病,情,情恶化事,件,件的发生,率,率。,2008,年,年ACCP和ESC修订指,南,南中，对,于,于急性肺,栓,栓塞的溶,栓,栓治疗仍,建,建议应用rt-PA 2小,时,时静脉溶,栓,栓方案，,推,推荐剂量,是,是100mg。,第,五,五,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,八,八,十,十,七,七,页,页,。,。,rt-PA,国,内,内,自,自1997,年,年,开,开,始,始,在,在,北,北,京,京,阜,阜,外,外,医,医,院,院,使,使,用,用rt-PA,治,治,疗,疗,急,急,性,性,肺,肺,栓,栓,塞,塞,，,，,虽,虽,至,至,今,今,尚,尚,无,无,前,前,瞻,瞻,性,性,设,设,计,计,研,研,究,究,发,发,表,表,，,，,但,但,文,文,献,献,表,表,明,明,，,，rt-PA50,100mg,静,静,脉,脉,注,注,射,射2,小,小,时,时,治,治,疗,疗,急,急,性,性,肺,肺,栓,栓,塞,塞,方,方,法,法,简,简,单,单,，,，,疗,疗,效,效,明,明,确,确,，,，,安,安,全,全,性,性,好,好,，,，,此,此,溶,溶,栓,栓,方,方,法,法,也,也,被,被,国,国,内,内,广,广,泛,泛,采,采,用,用,。,。,总,总,有,有,效,效,率,率,达,达91,，,，,出,出,血,血,发,发,生,生,率,率,较,较,国,国,外,外,报,报,道,道,(b,od,o),低,。,。,1.,荆,荆,志,志,成,成,邓,邓,可,可,武,武.,急,急,性,性,肺,肺,动,动,脉,脉,血,血,栓,栓,栓,栓,塞,塞,症,症,的,的,溶,溶,栓,栓,治,治,疗,疗.,中,中,华,华,医,医,学,学,杂,杂,志,志,2004;84(22):1932-1934.,2.,邹,志,志,鹏,鹏,，,，,何,何,建,建,国,国,，,，,程,程,显,显,声,声,，,，,荆,荆,志,志,成,成.,肺,肺,动,动,脉,脉,血,血,栓,栓,栓,栓,塞,塞,症,症,患,患,者,者,住,住,院,院,构,构,成,成,比,比,与,与,病,病,死,死,率,率,的,的,变,变,迁,迁.,中,中,华,华,医,医,学,学,杂,杂,志,志,，,，2005,，,，85,：,：1605-1607,.,第五十九页,，,，共八十七,页,页。,中国专家,(zhunji),共识推荐rt-PA用,法,法,中国与欧美,存,存在种族、,体,体重等多种,原,原因。,两组有效率,、,、病死率、PTE复发,差,差异,(chy,),比较无明显,统,统计学意义,，,，但100mg的出血,率,率增加。,rt-PA,50mg,100mg,溶栓有效率,89.1%,89.6%,PTE复发率,2%,4%,出血发生率,17%,32%,大出血,3%,10%,溶栓后病死率,2%,6%,中国国人,(gur,n),PTE溶栓,推,推荐：50mg/2h,。,。,第六十页，,共,共八十七页,。,。,尿激酶与rt-PA比,较,较,(bji,o),1992年,法,法国Meyer等人开,展,展了rt-PA与尿激,酶,酶治疗急性,大,大块肺栓塞,的,的比较研究,，,，结果表明,使,使用100mg rt-PA输注,两,两个小时和,输,输注尿激酶4400IU/kg/h 12或24小时相,比,比，rt-PA能够更,快,快的改善肺,动,动脉造影和,血,血流动力学,指,指标，治疗12小时后,两,两种药物的,疗,疗效相当。,另外，有两,个,个临床试验,比,比较了2h,内,内输注100mg rt-PA和15分钟输,注,注0.6mg/kgrt-PA,，,，结果均显,示,示15分钟,输,输注方案与2h输注方,案,案相比，血,流,流动力学指,标,标改善速度,要,要略快于后,者,者，另外出,血,血事件的发,生,生率也略高,于,于后者，但,差,差异均无统,计,计学意义。,通,通过导管直,接,接在肺动脉,内,内输注rt-PA溶栓(剂量较静,脉,脉,(jngmi),输注方法少)和体静脉,(jngmi),输注溶栓相,比,比优势并不,明,明显。,第六十一页,，,，共八十七,页,页。,溶栓治疗,(zhlio),中国专家共,识,识,尽管,(jngun),尿激酶和rt-PA两,种,种溶栓药物12小时疗,效,效相当，但rt-PA,能,能够更快地,溶,溶解血栓，,改,改善血流动,力,力学,降低,早,早期死亡率,减轻肺动,脉,脉内皮损伤,降低慢性,血,血栓栓塞性,肺,肺高压