深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中心,(zhngxn),静脉置管术,第一页，共七十五页。,什么,(shn me),是中心静脉,右心房连接的上下,(shngxi),腔静脉,我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,第二页，共七十五页。,适应证,治疗,a. 外周静脉穿刺困难,b. 长期输液治疗,c. 大量、快速扩容通道,d. 胃肠外营养治疗,e. 药物治疗（化疗,(hu lio),、高渗、刺激性）,f. 血液透析、血浆置换术,第三页，共七十五页。,监测,a 危重病人抢救和大手术,(shush),期行CVP监测,b Swan-Ganz导管监测,c PiCCO监测,第四页，共七十五页。,禁忌证,广泛,(gungfn),上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，燥动不安的病人,第五页，共七十五页。,准备,(zhnbi),工作,谈话,(tn hu),签字,患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标,选择合适的穿刺点,体位,锁骨下静脉穿刺需要垫肩,颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧,第六页，共七十五页。,如何选择,(xunz),穿刺部位,并发症,不同穿刺部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,气胸（%）,0.1-0.2,1.5-3.1,NA,血胸（%）,NA,0.4-0.6,NA,感染（）,8.6,4,15.3,血栓形成（）,1.2-3,0-13,8-34,误穿动脉（%）,3,0.5,6.25,异位风险,低风险,（穿过右心房，至下腔静脉）,高风险,（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）,极低风险,（腰静脉丛）,第七页，共七十五页。,所需材料,(cilio),中心静脉穿刺套装,治疗包（消毒、铺巾）,无菌手套、口罩、帽子、手术衣,络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水,5ml注射器、肝素,(n s),帽、缝针、无菌敷料,第八页，共七十五页。,颈内静脉,(jngmi),穿刺置管术,第九页，共七十五页。,解剖,(jipu),特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖,上段,位于SCM内侧，颈内动脉,(dngmi),后方,中段,位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧,下段,位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,第十页，共七十五页。,第十一,页,页，共,七,七十五,页,页。,第十二,页,页，共,七,七十五,页,页。,第十三,页,页，共,七,七十五,页,页。,右侧颈,内,内静脉,优,优于左,侧,侧,a.RIJV与,无,无名静,脉,脉和上,腔,腔静脉,几,几乎,(jh),成一直,线,线,b.,右,右侧胸,膜,膜顶低,于,于左侧,c.,右,右侧,无,无胸导,管,管,第十四,页,页，共,七,七十五,页,页。,穿,刺,刺,法,法,第十五,页,页，共,七,七十五,页,页。,定位,胸锁乳,突,突肌三,角,角的顶,端,端作为,穿,穿刺点,约在环,状,状软骨,水,水平，,颈,颈动脉,外,外侧,针干与,皮,皮肤呈45,角,角，直,指,指,(zh, zh),同侧乳,头,头,第十六,页,页，共,七,七十五,页,页。,第十七,页,页，共,七,七十五,页,页。,体位,去枕平,卧,卧，头,转,转向,(zhunxing),对侧,肩背部,垫,垫一薄,枕,枕，取,头,头低位10-15,第十八,页,页，共,七,七十五,页,页。,消毒、,铺,铺巾,局麻定,位,位,(dngw,i),a.2%,利,利多卡,因,因 2ml,b.,试,试穿，,探,探明位,置,置、方,位,位和深,度,度,穿刺,(chunc),步骤（seldinger,法,法）,第十九,页,页，共,七,七十五,页,页。,穿刺置,管,管,a.穿,刺,刺路径,，,，保持,负,负压,b.进,入,入静脉,，,，突破,感,感，回,血,血通畅,，,，呈暗,红,红色，,压力不,高,高,c.置,导,导丝，,用,用力适,当,当，无,阻,阻力,(zl),，深浅,合,合适，,不,不,能用力,外,外拔,d.外,套,套管，,捻,捻转前,进,进，扩,管,管有度,e.沿,导,导丝置,导,导管,第二十,页,页，共,七,七十五,页,页。,封管,回抽血,顺,顺畅，,先,先以NS 5-10ml脉,冲,冲,(mich,ng),式推入,，,，再以,肝,肝素盐,水,水1-2ml,推,推入,固定,缝线 ，敷,贴,贴,第二十一页,，,，共七十五,页,页。,注意事项,a.,进针深度:,一般1.53cm，,肥,肥胖者24cm,b.注意病,人,人体位和局,部,部解剖标志,c.进针方,向,向与角度不,合,合适，静脉,张,张力过低，,被推扁后贯,穿,穿,(gunchun),d.有回血,，,，但导丝推,进,进有困难，,顶,顶于对侧壁,e.导丝的,刻,刻度、弯头,第二十二页,，,，共七十五,页,页。,避免空气进,入,入,a.体位不,合,合适，CVP低，深吸,气,气,b.重视每,一,一个,(y ,),操作环节，,手,手指堵住针,尾,尾,第二十三页,，,，共七十五,页,页。,置管深度,a.男1315cm,，,，女1214cm，,小,小儿58cm,b.过深，,心,心律失常,(xnl sh, chn),、影响监测,结,结果,胸像确认管,的,的位置主动脉弓水,平,平,第二十四页,，,，共七十五,页,页。,并发症- 误穿,动,动脉,(dngmi),常见于颈动,脉,脉及锁骨下,动,动脉,原因,：主要是由,于,于穿刺操作,不,不熟练，解,剖,剖结构毗邻,关,关系不清,表现：血色,鲜,鲜红，喷出,或,或快速流出,处理：,a.立即,(lj),拔针，指压510min，否则,可,可发生血肿b.若伴,有,有胸膜刺破,，,，胸膜腔负,压,压作用，形,成,成血胸,肝,素,素化、凝血,功,功能障碍病,人,人应特别谨,慎,慎,第二十五页,，,，共七十五,页,页。,并发症- 气胸,(q xin),大多因进针,部,部位较低或,进,进针过深，0.55%,表现：,a.大多为,局,局限,(jxi,n),气胸，病人,可,可无症状，,自,自行闭合,b.呼吸困,难,难，同侧呼,吸,吸音减低，,胸,胸像确诊,处理：,胸腔穿刺，,既,既可作为诊,断,断，也可用,于,于治疗,第二十六页,，,，共七十五,页,页。,并发症- 气栓,导管接头脱,开,开，占气栓,发,发生率的7193%,（100ml空气即可,致,致命），宜,用,用螺纹接头,表现：,a.突发呼,吸,吸困难,b. 右室,流,流出道阻塞,，,，CO下降,，,，缺血、缺,氧,氧,诊断：,a. 应与,心,心律失常，,大,大面积肺栓,塞,塞，急性心,梗,梗，心包填,塞,塞,(tinsi),区别,b. 心尖,部,部可闻及水,轮,轮样杂音,c. 超声,波,波检查有助,于,于诊断,第二十七页,，,，共七十五,页,页。,处理,a.左侧头,低,低位，通过,导,导管抽吸空,气,气,(kngq),b.经皮行,右,右室穿刺抽,气,气,c.急诊行,体,体外循环,第二十八页,，,，共七十五,页,页。,并发症-,导管相关,(xinggun),血流感染（CRBSI,）,）,明确的导管,相,相关性血行,性,性感染:,导管培养阳,性,性(半定量,或,或定量),拔除导管前,外,外周血培养,阳,阳性,两者为相同,微,微生物,可能的导管,相,相关性血行,性,性感染:,菌,菌血症+,插管部位脓,性,性分泌物,导管接头,(jitu),培养阳性,导管血培养,分,分离出相当,于,于外周血培,养,养5倍的微,生,生物或培养,阳,阳性差异时,间,间大于2小,时,时,第二十九页,，,，共七十五,页,页。,非菌血症导,管,管相关性感,染,染,导管培养阳,性,性, 且为,感,感染来源,没有发生,(fsh,ng),菌血症,为排除诊断(没有其他,能,能够解释感,染,染的明显病,灶,灶, 且拔,除,除导管48,小,小时内感染,表,表现缓解),导管局部感,染,染,导管培养(,半,半定量或定,量,量),(不)伴局,部,部症状(红, 痛),没有全身炎,症,症反应,第三十页，,共,共七十五页,。,。,预防,(yfng),手部清洁,插管时最严,格,格的隔离措,施,施,洗必泰皮肤,消,消毒,(xiod),选择适当的,插,插管部位,每日评估留,置,置导管的必,要,要性,第,三,三,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,手,部,部,清,清,洁,洁,(q,ngji,),1977,以,以,来,来,共,共,有,有7,项,项,前,前,瞻,瞻,性,性,研,研,究,究,显,显,示,示,改,改,进,进,手,手,部,部,清,清,洁,洁,能,能,够,够,显,显,著,著,减,减,少,少,各,各,种,种,(,zh,n,),感,染,染,并,并,发,发,症,症,Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94,Lancet2000;356:1307-1312,第,三,三,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,最,严,严,格,格,(y,ng,),的,隔,隔,离,离,措,措,施,施(maximalbarrierprecautions),对,于,于,医,医,生,生,而,而,言,言,手,部,部,清,清,洁,洁,非,无,无,菌,菌,帽,帽,子,子,和,和,口,口,罩,罩,帽,子,子,应,应,覆,覆,盖,盖,所,所,有,有,头,头,发,发,(t,ufa),口,罩,罩,应,应,当,当,罩,罩,紧,紧,口,口,鼻,鼻,无,菌,菌,手,手,套,套,和,和,隔,隔,离,离,衣,衣,对,于,于,患,患,者,者,而,而,言,言,使,用,用,大,大,的,的,无,无,菌,菌,铺,铺,巾,巾,覆,覆,盖,盖,患,患,者,者,头,头,部,部,和,和,身,身,体,体,第,三,三,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,选,择,择,哪,哪,个,个,部,部,位,位,(b,w,i),进,行,行,插,插,管,管,ICU,股,股,静,静,脉,脉,和,和,锁,锁,骨,骨,(su,g,),下,静,静,脉,脉,插,插,管,管,的,的RCT,145,名,名,患,患,者,者,股,股,静,静,脉,脉,插,插,管,管/144,名,名,患,患,者,者,锁,锁,骨,骨,下,下,静,静,脉,脉,插,插,管,管,预,后,后,股,静,静,脉,脉,插,插,管,管,组,组,感,感,染,染,并,并,发,发,症,症,更,更,高,高:19.8%vs4.5%(p.001),股,静,静,脉,脉,插,插,管,管,组,组,血,血,栓,栓,并,并,发,发,症,症,更,更,多,多:21.5%vs.1.9%(p.001);,完,完,全,全,性,性,血,血,栓,栓,栓,栓,塞,塞6%vs.0%,机,械,械,并,并,发,发,症,症,发,发,生,生,率,率,相,相,似,似:17.3%vs18.8%(p=NS),JAMA2001,286:700-7,第,三,三,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,并,发,发,症,症-,神,神,经,经,(sh,nj,ng),和,淋,淋,巴,巴,管,管,损,损,伤,伤,原,因,因,：,：,颈,内,内,静,静,脉,脉,穿,穿,刺,刺,进,进,针,针,太,太,偏,偏,外,外,侧,侧,损,损,伤,伤,臂,臂,丛,神,神,经,经,表,现,现,：,上,上,臂,臂,由,由,触,触,电,电,样,样,麻,麻,木,木,感,感,或,或,酸,酸,胀,胀,或,或,上,上,臂,臂,抽,抽,动,动,处,理,理,：,：,退,出,出,穿,穿,刺,刺,针,针,，,，,调,调,整,整,后,后,重,重,新,新,穿,穿,刺,刺,或,或,重,重,选,选,穿,刺,刺,部,部,位,位,淋,巴,巴,管,管,损,损,伤,伤,：,：,IJV,与,与SCV,汇,汇,合,合,处,处,有,有,胸,胸,导,导,管,管,(d,ogu,n),汇,入,入,，,，,损,伤,伤,致,致,乳,乳,糜,糜,胸,胸,第,三,三,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,锁,骨,骨,(su,g,),下,静,静,脉,脉,穿,穿,刺,刺,置,置,管,管,术,术,第,三,三,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,1,）,）,与,与,经,经,颈,颈,内,内,静,静,脉,脉,置,置,管,管,相,相,比,比,，,，,成,成,功,功,率,率,较,较,低,低,2,）,）,并,并,发,发,症,症,的,的,发,发,生,生,率,率,较,较,高,高,，,，,特,特,别,别,是,是,气,气,胸,胸,3,）,）,特,特,别,别,适,适,用,用,于,于,颈,颈,动,动,脉,脉,手,手,术,术,；,；,4,）,）,由,由,于,于,置,置,管,管,后,后,位,位,置,置,(w,izhi),易,固,固,定,定,、,、,病,病,人,人,耐,耐,受,受,性,性,好,好,，,，,也,也,适,适,宜,宜,于,于,长,长,期,期,留,留,管,管,或,或,用,用,于,于,大,大,静,静,脉,脉,营,营,养,养,。,。,特,点,点,(t,di,n),第,三,三,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,第,三,三,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,锁,骨,骨,(su,g,),下,静,静,脉,脉,穿,穿,刺,刺,方,方,法,法,锁,骨,骨,(su,g,),下,径,径,路,路,锁,骨,骨,上,上,径,径,路,路,第,三,三,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,七,七,十,十,五,五,页,页,。,。,穿,刺,刺,方,方,法,法,锁,骨,骨,下,下,径,径,路,路,体,体,位,位,：,上,上,肢,肢,垂,垂,于,于,体,体,侧,侧,并,并,略,略,外,外,展,展,，,，,头,头,低,低,位,位15,肩,肩,后,后,垫,垫,小,小,枕,枕,（,（,背,背,曲,曲,）,）,，,，,使,使,锁,锁,肋,肋,间,间,隙,隙,张,张,开,开,，,，,头,头,转,转,向,向,(zhu,nxi,ng),对侧,穿,刺,刺点,定,定位,：,：,锁骨,中,中、,外,外1/3,交,交界,处,处，,锁,锁骨,下,下1.0cm,第四,十,十页,，,，共,七,七十,五,五页,。,。,第四,十,十一,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,先用2%,利,利多,卡,卡因,作,作穿,刺,刺点,局,局麻,，,，试,穿,穿大,多,多穿,不,不到,右手,持,持穿,刺,刺针,，,，保,持,持针,尖,尖斜,面,面向,足,足侧,，,，针,干,干与,皮,皮肤,平,平面,(p,ngmin),呈15-25,，,针,针尖,指,指向,胸,胸骨,上,上凹,诀窍,：,：尽,量,量保,持,持穿,刺,刺针,与,与胸,壁,壁呈,水,水平,位,位，,贴,贴近,锁,锁骨,后,后缘,进,进针,，,，可,以,以最,大,大程,度,度减,少,少并,发,发症,；,；进,针,针时,可,可用,左,左手,拇,拇指,向,向下,按,按压,皮,皮肤,，,，可,以,以轻,松,松避,开,开锁,骨,骨,第四,十,十二,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,股静,脉,脉,(j,ngm,i),穿刺,置,置管,术,术,第四,十,十三,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,解剖,(jipu),特点,股静,脉,脉为,髂外,静脉,的,的延,续,续，,在,在大,腿,腿根,部,部腹,股,股沟,韧,韧带,下,下方,与,与股,动,动脉,同,同行,于,于股,血,血管,鞘,鞘内,，,，位,于,于动,脉,脉的,内,内侧,，,，在,腹,腹股,沟,沟韧,带,带下,1.5-2cm处,有,有大,隐,隐静,脉,脉汇,入,入。,由,由于,此,此处,股,股动,脉,脉搏,动,动,(b,d,ng),容易,触,触及,，,，定,位,位标,志,志明,确,确，,与,与之,伴,伴行,的,的股,静,静脉,直,直径,较,较粗,大,大，,因,因此,行,行股,静,静脉,穿,穿刺,容,容易,成,成功,。,。,第四,十,十四,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,第四,十,十五,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,操作,方,方法,确定,(qudng),腹股,沟,沟韧,带,带,触及,股,股动,脉,脉后,，,，在,腹,腹股,沟,沟韧,带,带下,方,方1-2cm,、,、股,动,动脉,内,内侧,旁开0.5-1cm进,针,针，,与,与皮,肤,肤夹,角,角30-45,，,针,针尖,指,指向,脐,脐,Seldinger技,术,术流,程,程,第四,十,十六,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,术后,护,护理,(h,l,),妥善,固,固定,以,以防,脱,脱出,每日,封,封管1-2次,，,，可,用,用肝,素,素盐,水,水,（,（NS100ml+,肝,肝素1-2ml）,预防,导,导管,(d,ogu,n),相关,感,感染,第四,十,十七,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,其他,中,中心,(zhngxn),静脉,置,置管,方,方式,隧道,(sudo),式（tunneled,）,）指,导,导管,前,前端,在,在上,腔,腔静,脉,脉，,后,后半,部,部分,在,在胸,壁,壁皮,下,下潜,行,行。,如,如带,涤,涤纶,套,套的Hickman导,管,管。,输液,港,港（port-cath）,基,基本,操,操作,同,同隧,道,道式,，,，不,同,同之,处,处在,于,于需,用,用手,术,术方,法,法将,输,输液,港,港放,在,在前,胸,胸或,腹,腹部,的,的皮,下,下，,应,应用,时,时将,针,针头,刺,刺入,输,输液,港,港，,建,建立,中,中心,静,静脉,输,输液,通,通道,。,。,经外,周,周静,脉,脉置,入,入中,心,心静,脉,脉导,管,管（PICC,）,）多,由,由上,臂,臂头,静,静脉,、,、贵,要,要静,脉,脉等,将,将很,细,细的,导,导管,插,插入,中,中心,静,静脉,。,。导,管,管很,细,细，,但,但强,度,度很,好,好，,可,可以,在,在体,内,内保,存,存12,年,年，,适,适用,于,于长,期,期中,心,心静,脉,脉输,液,液。,第四,十,十八,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,PICC,peripheralinsertealcentralcentralcatheter,经,经,外,外周,静,静脉,(j,ngm,i),途经,置,置管,至,至中,心,心静,脉,脉,(j,ngm,i),的导,管,管。,第四,十,十九,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,第五,十,十页,，,，共,七,七十,五,五页,。,。,禁忌,症,症,1、,病人,肘,肘部,静,静脉,(j,ngm,i),条件,太,太差,。,。,2、,肘,肘部,穿,穿刺,部,部位,有,有感,染,染或,损,损伤,。,。,3、,乳,乳癌,手,手术,后,后病,人,人的,患,患侧,手,手臂,。,。,4、,肺,肺癌,上,上腔,静,静脉,阻,阻塞,的,的病,人,人。,第五,十,十一,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,穿刺,的,的部,位,位,肘正,中,中,(zhngzh,ng),静脉,、,、贵,要,要静,脉,脉、,头,头静,脉,脉。,第五,十,十二,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,贵,要,要静,脉,脉是,首,首选,穿,穿刺,(chu,nc),静脉,，,，位,于,于上,臂,臂内,侧,侧，,它,它的,特,特点,是,是静,脉,脉较,直,直，,静,静脉,瓣,瓣少,。,。,头,静,静脉,位,位于,上,上臂,外,外侧,，,，其,特,特点,：,：前,粗,粗后,细,细，,且,且高,低,低不,平,平，,在,在进,入,入锁,骨,骨下,静,静脉,时,时近,乎,乎直,角,角，,当,当插,管,管至,该,该部,位,位时,，,，会,感,感到,明,明显,障,障碍,。,。,第五,十,十三,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,第五,十,十四,页,页，,共,共七,十,十五,页,页。,1、,向,向病,人,人解,释,释，,签,签字,。,。,2、比,较,较两手,臂,臂静脉,(jngm,i),，选择,合,合适的,静,静脉,(jngm,i),。,3、测,量,量静脉,长,长度。,测量时,手,手臂外,展,展呈90度角,。,。从预,穿,穿刺点,沿,沿静脉,走,走向到,右,右胸锁,关,关节再,向,向下致,第,第三肋,间,间隙（4555cm,）,）。,股静脉,：,：放置,深,深度为2030cm。,4、消,毒,毒、铺,巾,巾、局,麻,麻、穿,刺,刺、连,接,接正压,接,接头或,肝,肝素帽,。,。,第五十,五,五页，,共,共七十,五,五页。,PICC病人,的,的护理,1、换,药,药：穿,刺,刺后第,一,一个24小时,更,更换一,次,次敷料,。,。每周,一,一至两,次,次常规,更,更换敷,料,料。,2、肝素帽,保,保持无菌。,3、封管：,生,生理盐水5,10ml,正,正压冲洗，,防,防止血液倒,流,流，继以肝,素,素盐水封管,。,。长期置管,间,间断,(jindun),输液者每周,冲,冲管2次以,上,上。,第五十六页,，,，共七十五,页,页。,（二）、穿,刺,刺,(chunc),后并发症发,生,生原因及处,理,理方法。,1、静脉炎,：,：同一般静,脉,脉炎的处理,，,，严重者拔,管,管。,2、穿刺部,位,位局部,(jb),感染,原因：与病,人,人皮肤上细,菌,菌及操作者,无,无菌观念不,强,强有关。,发生时间：,一,一周内,观察指标：,发,发红、渗出,、,、穿刺部位,对,对压力敏感,（,（触痛）,处理方法：,口服抗生,素,素，做培养,。,。,护士应加,强,强换药。,消毒范围88cm,。,。,与医生商,量,量，是否要,拔,拔管然后重,新,新穿刺。,第五十七页,，,，共七十五,页,页。,3、导管断,裂,裂：,原因：穿刺,部,部位多见于,肘,肘部关节处,。,。由于换药,不,不当所致,(suzh),。,处理方法：,在,在静脉远处,用,用手指压迫,血,血管，最好,不,不要用止血,带,带，以免阻,断,断动脉血流,，,，然后静脉,切,切开取出（,外,外科取出）,。,。,第五十八页,，,，共七十五,页,页。,4、血栓形,成,成,表现：静脉,对,对压力敏感,。,。胸部皮肤,颜,颜色改变，,细,细静脉充盈,，,，颈静脉怒,张,张 。测量,(cli,ng),手臂周径增,大,大。,处理：用抗,凝,凝药物，将,导,导管拔出。,第五十九页,，,，共七十五,页,页。,5、导管堵,塞,塞,原因：可,能,能是因为药,物,物配伍不当,引,引起沉积。,血液返流,。,。,逐渐聚集,在,在管腔内的,纤,纤维组织或,导,导管打折所,引,引起的。,处理方法：,用,用尿激酶溶,栓,栓，不能用,太,太大压力冲,管,管，否则,(fuz,),，易导致导,管,管破裂或栓,子,子冲入血管,。,。,第六十页，,共,共七十五页,。,。,深静脉置管,技,技术,(jsh,),的临床应用,第六十一页,，,，共七十五,页,页。,血液净化,血流动力学,监,监测,胸腔穿刺,(chunc),置管引流,第六十二页,，,，共七十五,页,页。,血液,(xuy,),净化,置管部位,首,首选右侧颈,内,内，次选股,静,静脉，一般,不,不选锁骨,(sug,),下静脉,留置时间,股,股静脉不超,过,过2周颈,内,内静脉1-2月,第六十三页,，,，共七十五,页,页。,血流动力学,监,监测,(jinc),CVP（中,心,心静脉压测,定,定）简易,：,：利用输液,管,管，看液面,下,下降至停止,(tngzh),监护仪：利,用,用压力测定,套,套装参照,面,面：平卧位,腋,腋中线第四,肋,肋间参考,值,值：2-6mmHg，,动,动态变化更,有,有意义意,义,义：反映右,室,室前负荷,第六十四页,，,，共七十五,页,页。,1.,手测,CVP,的方法：,输,输液器，接,生,生理盐水,让,让输液管路,里,里液体自行,下,下降到不降,为,为止，,测量,液柱高度。,选定测压零,点,点-,右心房水平,。,。平卧位,时,时腋中线第,四,四肋间坐,位,位时右侧第,二,二肋间。为,减,减少误差,(wch,),尽量采取平,卧,卧位测压。,避免压力,测,测量误差。,患,患者躁动、,咳,咳嗽、用力,、,、吸痰、应,用,用呼气末正,压,压、收缩血,管,管活性药等,因,因素均会导,致,致,CVP,改变,使得测得的,CVP,增高。故测,量,量时患者要,在,在安静状态,、,、平卧位、,脱,脱机片刻,测压管道通,畅,畅的条件下,进,进行。,第六十五页,，,，共七十五,页,页。,2.用换能器和,压,压力传感器,，,，然后连接,多,多功能监护,仪,仪，持续监测CVP。通过压,力,力连接管和,三,三通，使导,管,管尾端与输,液,液器装置、,换,换能器、多,功,功能监护仪,相,相连。置,管,管之后，为,了,了防止血液,(xuy,),凝固，要用,肝,肝素盐水持,续,续冲洗。,第六十六页,，,，共七十五,页,页。,测压系统,(xtng),的通畅及冲,洗,洗,为避免套管,尖,尖端凝血块,形,形成，可进,行,行连续冲洗,或,或间断冲洗,。,。现多用连,续,续冲洗，将,导,导管,(dogun),经过一次性,换,换能器与装,有,有生理盐水,或,或肝素盐水,的,的加压袋相,连,连接。此通,路,路以3ml/h速度维,持,持输液，持,续,续冲洗导管,(dogun),和换能器,第六十七页,，,，共七十五,页,页。,CVP的绝,对,对值并不反,映,映血管内容,量,量，而是回,心,心血量与心,脏,脏接受并排,出,出返回血量,的,的能力的指,标,标。虽然单,次,次CVP测,定,定并非循环,血,血量的可靠,指,指标，但系,列,列CVP测,定,定在一定范,围,围内有助于,指,指导低血容,量,量病人的扩,容,容治疗。,导致CVP,增,增高的病因,尚,尚包括心包,填,填塞、三尖,瓣,瓣关闭不全,、,、肺动脉高,压,压,(goy,),、急性肺动,脉,脉栓塞和右,心,心室心肌梗,塞,塞等。,第六十八页,，,，共七十五,页,页。,容量,(rngling),负荷试验,定量反映输,液,液,(shy,),过程中心血,管,管的反应,快速纠正液,体,体缺乏,避免液体负,荷,荷过多的风,险,险,第六十九页,，,，共七十五,页,页。,常用,(chn, yn,),液体,NS,5%GNS,人工,(rng,ng),胶体,第七十页，,共,共七十五页,。,。,输液,(shy),速度,没有硬性,规,规定,使用输液,泵,泵,SSC指,南,南推荐,晶,晶体,(jngt),液 500ml/30min胶体,液,液 300-500ml/30min,第七十一,页,页，共七,十,十五页。,监测,(jin c),连续监测,(jin c),BP、HR、CVP,警惕肺水,肿,肿,关注突发,变,变化,第七十二,页,页，共七,十,十五页。,判断,(pndun),标准,CVP,2mmHg,继,继续快速,补,补液,CVP2-5mmHg，,暂,暂停,(zntn,),补液,CVP,5mmHg，停,止,止快速补,液,液,第七十三,页,页，共七,十,十五页。,谢谢,(xixie),！,第七十四,页,页，共七,十,十五页。,内容,(nirng),总结,中心静脉,置,置管术。,下,下段位于SCM胸,骨,骨,(xingg),头与锁骨,头,头之间的,三,三角间。,肩,肩背部垫,一,一薄枕，,取,取头低位10-15。,大,大多因进,针,针部位较,低,低或进针,过,过深，0.55%。导管,培,培养阳性(半定量,或,或定量),。,。导管血,培,培养分离,出,出相当于,外,外周血培,养,养5倍的,微,微生物或,培,培养阳性,差,差异时间,大,大于2小,时,时。导管,培,培养(半,定,定量或定,量,量)。表,现,现：上臂,由,由触电样,麻,麻木感或,酸,酸胀或上,臂,臂抽动。,平,平卧位时,腋,腋中线第,四,四肋间,坐,坐位时右,侧,侧第二肋,间,间。为避,免,免套管尖,端,端凝血块,形,形成，可,进,进行连续,冲,冲洗或间,断,断冲洗。,谢,谢谢,第七十五,页,页，共七,十,十五页。,