机械通气基本理论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气,基本理论,主要内容,什么是机械通气、呼吸机？呼吸机如何连接？,机械通气的目的、适应征、禁忌证是什么？,各种机械通气模式有何特点，参数如何调节？,机械通气有哪些并发症？,撤离呼吸机的指征是什么？,如何撤离呼吸机？,第一节,什么是机械通气、呼吸机？呼吸机如何连接？,铁肺,铁肺人生,什么是机械通气？,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，此过程称为机械通气。,什么是呼吸机?,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置,生理学的定义,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置,力学的定义,什么是呼吸机?,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。,精密的电子气泵！,呼吸机的连接,鼻/面罩,用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,气管插管,经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采取经口方式。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。,口鼻插管的比较,经口插管 经鼻插管,优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长,管腔大，易于吸痰 易于固定,便于口腔护理，患者可经,口进食,缺点 容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便,不宜长期使用 不适于急救,不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折,可引起牙齿、口腔出血 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症,气管切开的适应症,长期行机械通气患者。,已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物。,头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。,解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。,第二节,机械通气的目的、,适应证、禁忌证,目的,维持适当的通气量,改善气体交换功能,减少呼吸肌的作功,肺内雾化吸入治疗,预防性机械通气,1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者,长时间休克,严重的颅外伤,严重的 COPD 患者腹部手术后,术后严重的败血症,重大创伤后发生严重衰竭的患者,2.减轻心血管系统负荷,心脏术后,心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,适应证预防性通气治疗,适应证治疗性通气治疗,1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：,AECOPD所致呼吸衰竭，有烦燥、神志不清等症状。,继发于严重创伤、休克、严重感染等之后出现的 ARDS。,严重胸部外伤或肺部手术后出现呼吸功能不全时。,急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者。,2.肺外原因所致的呼吸衰竭：,中枢神经系统疾病引起呼吸中枢功能不全。,神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭。,心脏骤停复苏后，预防发生呼吸功能障碍。,适应证呼吸生理学指标,自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者,自主潮气量小于正常1/3者,生理无效腔/潮气量60者,肺活量10-15ml/kg者,PaCO,2,50mmHg（COPD除外）且有升高趋势，或有精神症状者,PaCO,2,正常值1/3,P,(A-a),O,2,50mmHg（FiO,2,=0.21）,P,(A-a),O,2,50mmHg（FiO,2,=1.0）,最大吸气压力25cmH2O者,肺内分流（Qs/Qt）15者,禁忌证,伴有肺大泡的呼吸衰竭,张力性气胸,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,缺血性心脏病或充血性心力衰竭,相对禁忌症,第三节,机械通气主要模式和参数的调节,控制通气容积控制通气(VCV),容积控制通气（volume controlled ventilation）,概念：,V,T,、,RR,、,I/E,和吸气流速完全由呼吸机来控制。,调节参数：FiO,2,，,V,T,，,RR,，,I/E,。,特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。,应用：中枢或外周驱动力很差者对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量需过度通气者，如闭合性颅脑损伤等。,控制通气压力控制通气(PCV),压力控制通气（pressure controlled ventilation）,概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。,调节参数：,FiO,2,，压力控制水平，,RR,，,I/E,特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和,V/Q,，有利于气体交换。,V,T,与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的,V,T,。,应用：通气功能差，气道压较高的患者，用于,ARDS,有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,同步（辅助）控制通气(A/C),同步（辅助）控制通气（Assisted CMV,）,概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与,CMV,相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际,RR,可大于预置,RR,。,调节参数：,FiO,2,，触发灵敏度，,V,T,，,RR,，,I/E,特点：具有,CMV,的优点，并提高了人机协调性，可出现通气过度。,应用：同,CMV,。,同步间歇指令通气(SIMV),同步间歇指令通气,（synchronized intermittent mandatory ventilation）,概念：,SIMV,每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。,调节参数：,FiO,2,，,V,T,、,RR,、,I/E,和触发灵敏度。,特点：支持水平可调范围大（,0100%,），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。,应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调,IMV,辅助频率，向撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,压力支持通气(PSV),压力支持通气（pressure support ventilation，,PSV,）,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定,RR,和,I/E,，因而有较好的人机协调。而,V,T,与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关。,调节参数：,FiO,2,、触发灵敏度和压力支持水平。,特点：有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸较差易发生触发失败和通气不足；压力水平设置不当，可发生通气不足或过度。,应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与S,IMV,等方式合用，可保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩。,持续气道正压(CPAP),持续气道正压（continuous positive airway pressure）,概念：在自主呼吸患者的呼吸周期全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,调节参数：,FiO,2,、触发灵敏度和压力支持水平。,特点：能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。CPAP增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。,应用：改善肺不张和氧合。气道水肿或阻塞，需要维持人工气道。准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,标准成人预设值表,t,812ml/kg,MV,6-10L/min,f,10-20bpm,吸气速度,60/min,I：E,1：1.51：2,FIO,2,3060,吸气流速波形,减速波,通气方式,根据具体情况选定,呼吸机工作压,约6,Ka（60cmH,2,O）,湿化器温度,3234,气道压上界报警线,病人气道压上界加上20,e报警线,e上下界的20,呼气末正压（,PEEP,）,使气道压处于正压水平，平均气道压升高。,通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（,PEEPi,）的对抗作用，有利于改善通气。,功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，,Q,S,/Q,T,降低，,V/Q,改善。,弥散增加。,PEEP 可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。,第四节,机械通气,并发症,机械通气的并发症,循环系统,肺部,肾脏,消化系统,中枢神经系统,院内获得性肺炎,通气过度或通气不足,心输出量的减少和氧释放的下降,正压通气导致低血压和心输出量减少，血容量不足、心脏功能差和应用PEEP时,血流动力学影响明显。,正压通气增加了肺容量，肺泡压力和胸腔内压力,胸腔内压力超过大气压力，导致静脉回心血量的下降。,肺容量的增加，使邻近肺毛细血管受压，导致了肺血管阻力的增加。右心室的后负荷因而也增加，右室的输出量受影响，进而也使右心室受累。,右心室后负荷的增加，导致了右心室收缩末期容量的增加，引起室间隔的移位，这影响了左室的容量、顺应性和心输出量。,肺部气压伤,机械通气时，肺部压力过高或肺部容量增加过多，可引起肺泡损伤或破裂，产生肺部气压伤：肺间质气肿、纵隔气肿、气胸和皮下气肿等张力型气胸对心脏肺血管立即产生一种压迫效应，造成静脉回心血量的急剧下降和心输出量的减少。,肾功能变化和体液的正向平衡,由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。但缺氧和CO,2,潴留的改善有有利于肾功能的恢复。,肝脏及胃肠道淤血,正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者易并发上消化道出血。正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响。,中枢神经系统,正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。过度通气使脑血流减少，颅内压随之降低。,院内获得性肺炎,人工气道、如气管切开后易感染，失去了正常状态下呼吸道屏障作用。呼吸机消毒不严；,严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；,呼吸道湿化不够，分泌物粘稠，纤毛运动减弱，分泌物在肺部沉积；,胃部、口咽部的病原体，主要为革兰氏阴性杆菌被误吸入支气管肺部。,通气过度或通气不足,通气过度,潮气量和呼吸频率或吸气压力调节不当，每分钟通气量过大，CO,短期大量排出，造成呼碱。自主呼吸增强，自主呼吸次数增多，也可使通气量增多。,通气不足,通气模式选择不当，呼吸机参数调节不妥；呼吸道内分泌堵塞，管道漏气，过度使用镇静剂和肌松剂等抑制自主呼吸也可引起通气不足；如忽视呼吸机动态死腔的作用也可造成通气不足，即压力越高，动态死腔越大，则有效通气量越小。,第四节,机械通气,撤离,机械通气的撤离,应用机械通气后，原发疾病控制，肺部通气与换气功能改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。,撤离呼吸机的指征,1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。,2、呼吸功能明显改善,：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗 咳嗽有力，能自主排痰吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定降低机械通气量，病人能自主代偿。,3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。,4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。,5、肾功能基本恢复正常。,6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够配合。,撤离呼吸机的生理指标,1、最大吸气负压,20cmH2O。,2、自主潮气量,5ml/kg，深吸气量,10ml/kg。,