骨科VTE预防宣教

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/9/16,#,Hier klicken,um Master-Titelformat zu bearbeiten,Hier klicken,um Master-Textformat zu bearbeiten.,Zweite Ebene,Dritte Ebene,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/9/16,#,Titelmasterformat durch Klicken,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,静脉血栓性疾病（,VTE,）及预防,内容,VTE,的流行病学及相关危险因素,VTE,的诊断及基本治疗,从临床实践探讨骨科大手术预防时限,我院血栓风险评估系统,静脉血栓的危险性,1978,年死于骨科手术后,VTE,开国大将国防部长,罗瑞卿,2009,年死于,VTE,韩国前总统,金大中,2006,年死于骨科手术后,VTE,北大人民医院,熊卓为,2010,年死于,VTE,八一女篮队员,王 凡,2011,年因,VTE,入院治疗,提前退役,美国网球名将,小威廉姆斯,VTE,是人类健康严重的威胁,VTE,包括深静脉血栓形成,(DVT),和肺栓塞,(PE),，是继缺血性心脏病和卒中之后位列,第三,的最常见的心血管疾病。,Roger VL,et al.Circulation.2011;123(4):e18-e209.,Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.,Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.,VTE,：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每,16,秒,就有,1,个人发生,VTE,每,37,秒,就有,1,人因,VTE,死亡,，,每年死亡人数超过,843,000,PE,是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的,10%,VTE,具有非常高的复发率和死亡率,*,不明原因的血栓形成患者在第一周就开始口服抗凝剂并持续用药平均,6,个月，具体由治疗医生决定。包括诱发性和非诱发性,VTE,事件。,Palareti G.,Scientifica(Cairo),.2012;2012:391734.,Douketis JD et al.,Am J Med,.2001;110:515-519.,Lobo JL.,Br J Haematol,.2007;138:400-403.,Prandoni P et al.,Haematologica,.2007;92:199-205.,5.Cohen AT et al.,Thromb Haemost,.2007;98:756-764.,6.Torbicki A et al.,Eur Heart J,.2008;29:2276-2315.,Geerts WH et al.,Chest,.2004;126(3 suppl):338S-400S.,Lindblad B et al.,Br J Surg.,1991;78:849-852.,Sandler DA et al.,J R Soc Med.,1989;82:203-205.,复发率,约,5.5%,-,7%,的,VTE,患者可能会在接受治疗的前,3,个月内出现复发（除美国以外的多个国家）,1-3,接受约,6,个月的治疗后,VTE,的累积复发率（意大利）,*,4,:,1,年后,11.0%,3,年后,19.6%,5,年后,29.1%,死亡率,在欧盟,25,个国家中每年有将近,550,000,人死于,VTE,5,有,10%,的病例在出现,PE,症状后,1,小时内死亡,6,10%,的住院患者死于,PE,（瑞士、英国）,7-9,国内流行病学数据：,VTE,高危人群发病率与欧美发病率相当,孙葵葵,等,.,中华医学杂志,2004;84:637-641.,李小鹰,等,.,中华医学杂志,2009;89(2):137-138.,余楠生,等,.,中国骨科,2005;1:44-48.,488,例,607,例 随访,90,天,589,例,VTE,发生率逐年上升,Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.2011;86(2):217-20.,VTE,发生率,(,每十万人）,年,美国流行病学数据,回顾性研究，纳入,2002,年,1,月,-2006,年,12,月间美国,MarketScan,商业和医疗保险数据中的,1270,万例患者，包括,200,007,例,VTE,患者，评估美国,VTE,的流行状况并预测发展趋势,导致静脉血栓形成的病理生理因素,外伤或手术,心脏瓣膜疾病或置换,动脉粥样硬化,PICC,留置导管,循环淤滞,高凝状态,内,皮损伤,恶性肿瘤,怀孕和围产期,雌激素治疗,炎症性肠道疾病,脓毒血症,易栓症,左心室功能不全,不能活动或瘫痪,静脉功能不全或静脉曲张,肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,Virchow R,ed.,Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin,.Von Meidinger Sohn,Frankfurt,1856.,维柯氏三角（,Virchows triad,）,骨科大手术患者为,VTE,高危人群,骨科大手术全面涉及,维柯氏三角，容易发生,VTE,高凝状态,（高龄、基础疾病、,组织因子释放,、,促凝酶的活化,、,术后内源性纤溶系统抑制,）,循环瘀滞,（麻醉、,血管受损、活动受限）,血管壁损伤,（骨科大手术、创伤、,手术过程中使用止血带,）,内容,VTE,的流行病学及相关危险因素,VTE,的诊断及基本治疗,从临床实践探讨骨科大手术预防时限,我院血栓风险评估系统,临床医生如何面对,VTE,L.CN.MKT.GM.07.2015.3622,VTE,：深静脉血栓形成,(DVT),和肺栓塞,(PE),血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致,肺栓塞,。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有,致命,之虞。,肺栓塞,迁移,栓子,血栓,Girard,et al.,Chest,1999,90%,的肺栓塞栓子来源于,DVT,小腿疼痛,肌肉紧张,肿胀,皮肤潮红,DVT,主要临床表现及症状,呼吸困难,约占,84%90%,。,胸,痛,约占,70%,咯,血,约占,30%,惊,恐,约占,55%,咳,嗽,约占,37%,晕,厥,约占,13%,腹,痛,PE,主要临床表现及症状,DVT-PE,涉及临床诸多学科,疾病人群,DVT,发生率,长期卧床,10-20%,普通外科手术,15-40%,神经外科手术,15-40%,休克,20-50%,胫骨骨折,20-60%,髋部或膝盖手术,45-60%,大创伤,40-70%,脊髓损伤,50-70%,综合,ICU,15-40%,DVT,的临床诊断,首要方法：多普勒血管超声检查,(DVUS),间接性,CT,静脉造影术,磁共振静脉造影术,(MRV),核素静脉显像,(RDV),D-,二聚体检测,PE,的临床诊断,心电图,血气分析,D-,二聚体,超声心动图检查,肺通气灌注扫描,肺动脉造影,VTE,的临床诊断方法,2016,骨科指南：骨科大手术后需,常规抗凝,2016,中国骨科大手术静脉血栓预防指南,骨科大手术是静脉血栓栓塞症的,极高危因素,之一,对静脉血栓栓塞症高危患者应采用,基本预防、物理预防和药物预防,联合应用的综合措施,中华骨科杂志,2016,年,1,月第,36,卷第,2,期,Chin J Orthop,January 2016,Vol.36,No.2,基本预防,手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤,规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带,术后抬高患肢,鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作,尽早下床活动,术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度,物理预防,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,足底加压泵,（,VFP,）,下列情况,禁用,或,慎用,物理预防措施：,充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿,下肢,DVT,形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎,间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常,下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等,2011 ICSI,最新,VTE,诊治指南,2012 ACCP,第九版指南,2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,1.2011 ICSI,最新,VTE,诊治指南,2.Kearon C,et al.Chest.2012;141;e419S-e494S,3.2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,众多指南一致推荐：,抗凝是,VTE,的基本治疗,Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便,治疗窗窄,疗效不可预测,能引起肝素诱导的血小板减少症,起快速度快,长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄,疗效不可预测,需要监测,出血发生率高,与许多药物、食物之间存在相互作用,经典的抗凝药物，价格便宜,注射时疼痛且不方便,能引起肝素诱导的血小板减少症,长期应用有导致骨质疏松的风险,起效速度快,注射时疼痛且不方便,长期抗凝治疗者需换用华法林,普通肝素,维生素,K,拮抗剂,低分子肝素,间接,Xa,因子抑制剂,直接,Xa,因子抑制剂,注射,口服,皮下注射,皮下注射,口服,ATIII+IIa,Xa,II,VII,IX,X,ATIII+IIa,Xa,ATIII+Xa,XA,1930s,1980s,1950s,2002,2008,抗凝药物是,VTE,预防和治疗的主要手段,口服，生物利用度高,快速起效,治疗窗宽，无需监测,INR,食物药物相互作用少,药物预防：,抗凝最有效的手段,随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增高,总,体,DVT,发,生,率,（,%,）,注：数据均源于非头对头研究,Geerts et al.Chest 2001;Bauer et al.New Engl J Med 2001;Eriksson et al.New Engl J Med 2001;Lassen et al.Lancet 2002;Turpie et al.Lancet 2002,内容,VTE,的流行病学及相关危险因素,VTE的诊断及基本治疗,从临床实践探讨骨科大手术预防时限,我院血栓风险评估系统,ACCP-9,指南：骨科大手术后,DVT,发生率极高,Greets et al.Chest 2008,DVT,PE,手术类型,全部,%,近端,%,全部,%,致命性,%,全髋关节置换术,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,全膝关节置换术,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋部骨折手术,46-60,23-30,3-11,0.3-7.5,骨科大手术后无预防措施的,VTE,发生率,DVT,发病率计算是基于,1980,年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。,PE,发病率来自包括预防措施的前瞻性研究,ACCP,指南：,关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防,高危,极高危,低危,中危,年龄,60,岁或有危险因素的非大手术；,40,60,岁之间，有危险因素,(,既往,VTE,病史、肿瘤、高凝状态,),的大手术。,年龄,40,岁，既往有,VTE,的大手术；,髋膝关节置换术,，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,。,年龄,40,岁，较小的外科手术,(30 min,以内,)