肺炎病人护理丁兆艳

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺炎病人,的护理,呼吸内科 丁兆艳,一、概 述,肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡腔,及肺间质等在内的肺实质的炎症。,可由多种病原体、理化因素、过敏因素引起，,其中以感染因素最多见，是呼吸系统多发病、,常见病；在各种致死病因中，肺炎占第五位。,肺炎可以是原发病，也可以是其他疾病的并,发症。导致肺炎病人死亡的主要原因是感染,性休克。临床上可根据病因、解剖部位及感,染来源不同进行分类。,分类及发病机制,病因分类,细菌性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,其他病原体 肺炎,真菌性肺炎,其他因素引起的肺炎,是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。病原体包括革兰阳性球菌如肺炎链球菌、,金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；革兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、大肠,杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌等。,包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯,疱疹病毒等。,包括立克次体、肺炎衣原体、弓形虫、寄生虫等，,爱滋病病人易伴发卡氏肺孢子虫、弓形虫等感染。,包括白色念珠菌、曲菌、放线菌等,。,如放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎等，,均可表现轻重不一的呼吸道症状。,按解剖,部位分类,大叶性（肺泡性）肺炎,炎症初起在肺泡，经肺泡间扩展，累及,肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常,并不累及支气管。,小叶性（支气管性）肺炎,病原体经支气管入侵，引起细支气管、,终末细支气管及肺泡的炎症。,间质性肺炎,以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及,支气管周围组织和肺泡壁。,按患病环境分类,社区获得性肺炎,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染、而在入院,后平均潜伏期内发病的肺炎。,医院获得性肺炎,是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。,我国医院获得性肺炎占院内感染的第一位，,多继发于各种原发疾病的危重病人，耐药菌株多，,且革兰阴性杆菌所占比例高，其病死率高达3040%，,治疗困难。,发病机制,微生物的侵入,微生物可通过以下途径侵入呼吸道：,吸入分泌物；,吸入周围空气中的细菌；,菌血症；,邻近部位的感染直接蔓延到肺（较少见）。如军团菌肺炎就是通过吸入周围空气中的细菌而引起的肺炎。,机体防御功能降低,肺炎的发生主要与机体的防御功能如,上呼吸道局部屏障和清除功能肺泡巨,噬细胞的吞噬功能、机体的正常免疫,功能等有关。当受凉、吸烟、酗酒、,年老体弱、长期卧床、长期使用糖皮,质激素或免疫抑制剂等机体抵抗力低,下时引起发病。,护理评估,健康史,询问既往身体健康状况，有无慢性支气管炎、,阻塞性肺气肿病史及本次发病时间及病情进,展情况。有无劳累、受凉、淋雨及呼吸道防,御功能受损等诱因；了解目前饮食、睡眠情,况。,身体评估,呼吸系统症状,多数起病急骤，有寒战、发热、咳嗽、咳痰。,当炎症累及胸膜时可有胸痛，咳嗽、深呼吸,时加重，患侧卧位时减轻。,休克型肺炎表现,休克型肺炎是以微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺炎，又称暴发性,或中毒性肺炎。,临床以感染性休克为主要表现。病人突然高热，经数小时或12天后，血压,下降到90/60mmHg以下，进入休克状态。表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、,出冷汗、尿少或无尿，肺部症状不明显，体温正常或不升，常无咳嗽、咳痰,症状。体检面色苍白、皮肤黏膜发绀或皮肤花纹斑、四肢厥冷、血压下降、,脉博细数、心率增快、呼吸浅快，少数病人皮肤出现瘀点或瘀斑。,体 征,早期肺部无明显体征。肺实变时有典型的实变征，,即患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、,病理性支气管呼吸音、消散期可闻及湿啰音。,实验室及其他检查,胸部X线,以肺泡浸润为主。如呈叶状或段状分布的炎性浸润影，常提示为细菌性肺炎；如呈片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布，提示支气管肺炎。,血液一般检查,细菌性肺炎可见白细胞和中性粒细胞增高，并伴有核左移，或细胞内见中毒颗粒；年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。,病原学检查,痰涂片革兰染色有助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性和特异性较高。必要时作血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。,血清学检查,补体结合试验适用于衣原体感染。,间接免疫荧光抗体检查多用于军,团菌肺炎等。,心理、社会评估,由于起病急骤，病情严重，病人及家属,没有思想准备，常为疾病来势凶猛而焦,虑不安。尤其是治疗不及时，产生并发,症，更加重病人的心理负担。,常见,护理诊断,体温过高 与细菌感染引起体温调节障碍有关。,清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠有关。,气体交换受损 与肺部感染，肺泡、支气管腔分泌物过多有关。,组织灌注异常 与细菌之毒素直接损害微循环功能有关。,护理目标,感染控制，体温下降或正常；,能有效咳出痰液；,病人维持较好的气体交换状态，呼吸平稳；,病人有效循环恢复，生命体征平稳,。,护理措施,病情观察,观察咳嗽、咳痰的变化；定时监测和记录体温、,呼吸、脉博、血压、尿量；注意病人意识和尿,量的改变；如发现高热病人体温骤降至正常体,温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦,躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少,（30ml/小时）等病情变化，应立即告知医师，,及时采取救治措施。,生活护理,休息：病室应保持安静舒适、温湿度适宜。急性期病人应卧床休息，以降低机体的耗氧量。感染性休克病人应协助采取仰卧中凹位，抬高头胸部20、抬高下肢30，尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。,饮食：给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，膳食要清淡、易消化。鼓励病人足量饮水（20003000ml/天），失水者遵医嘱补充液体。,3.,用药护理,肺炎病人轻者选足量有效抗生素、镇咳剂经数日治疗后病情即可好转、痊愈。重者静脉补液和用药。输液速度应先快后慢，输液量宜先多后少，可在中心静脉压监测下决定补液量和速度。对烦躁不安、谵妄者可按医嘱给地西泮、水合氯醛等镇静剂。循环衰竭病人扩容治疗要求达到收缩压大于80mmHg，脉压大于30mmHg，尿量每小时大30ml，脉率每分钟小于100次。应用升压药时，根据血压的变化调整滴速。纠正酸中毒时碱性药物因配伍禁忌较多，可集中先输入，后给其他药物。,对症护理,保暖与降温：寒战时注意保暖，适当增加被褥。高热时给予物理降温或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。,保持口腔、皮肤清洁：高热引起唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，同时抵抗力下降极易引起口唇干裂、口腔炎症、溃疡，应做好口腔护理；饭前、饭后协助病人漱口，或用生理盐水棉球清洁口腔，保持口腔湿润、舒适；口唇疱疹者可涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。病人退热时出汗较多，应帮助病人擦干汗液，更换床单衣服，以保持皮肤干燥清洁。,氧气吸入：气急发绀者用鼻导管及鼻塞法给氧，46升分。纠正组织缺氧，改善呼吸困难。,心理护理,急性期病人常因担心病情恶化，出现情绪急燥。,护士应以诚恳、和谒的态度耐心帮助病人，使,病人产生信任感和安全感。对由疾病所引起的,躯体痛苦，给予心理上的安慰和疏导，向病人,解释通过应用有效抗生素治疗、大部分病人预,后良好，消除其焦虑。使病人积极配合治疗和,护理，促进身体康复。,护理评价,病人体温下降至正常。,病人能有效咳出痰液，保持气道通畅。,病人缺氧改善，呼吸平稳。,病人生命体征平稳。,（七）,健康教育,向病人介绍有关肺炎的基本知识，指导病人平时注意锻炼身体，特别要加强防寒锻炼，并协助制定和实施锻炼计划。指导有皮肤感染灶者应及时治疗。,增加营养的摄入，保证充足的睡眠时间，避免过度劳累，以增强机体抗感染的能力。,指导慢性病病人要注意天气变化，随时增减衣服。避免受寒、酗酒及吸烟等诱发因素，防止上呼吸道感染，保持健康水平。,出院病人需继续用药时，应指导病人遵医嘱按时服药，并向病人解释有关药物的疗效及副作用，告诉病人不能擅自停药或减量，如有不适，及时复查。,下面，重点学习一下最常见的细菌性肺炎（80%）的知识,一.肺炎球菌肺炎,是肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起的肺实质的炎症。,约占院外感染肺炎的一半。好发于冬季和初春。,病因及发病机制,肺炎球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖有关。肺炎球菌经阳光直射1小时，或加热至52 10分钟即可杀死。但在干燥痰中可存活数月。,肺炎球菌是寄居在健康人上呼吸道的一种正常菌群。,当机体免疫功能受损，如淋雨、疲劳、醉酒、精神,刺激等因素的影响，细菌侵入下呼吸道，并在肺泡,内繁殖。其致病力是由于有高分子多糖体荚膜对组,织侵袭作用，引起肺泡壁充血水肿，继而出现白细,胞和红细胞渗出，含菌渗出液经Cohn孔蔓延至几,个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故易,累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。,因肺炎球菌不产生毒素，故不引起原发性组织坏死,和形成空洞，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不,留纤维瘢痕。极个别可因肺泡内纤维蛋白吸收不完,全，可能形成机化性肺炎。,临床表现,症 状,临床特征为突然起病，有寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、,全身肌肉酸痛和肺实变体征。多见于男性青壮年。由于细菌感染,毒性作用，先有寒战，继之高热，体温可高达3941，呈稽留,热型。病人面颊绯红、呼吸急促，伴有头痛，患侧胸部刺痛（系,炎症累及胸膜，引起下叶肺炎、波及隔胸膜，胸痛可放射至上腹,部类似急腹症）。少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。重者出现,烦躁不安、神志模糊、谵妄、昏迷等。,体 征,急性病容，呼吸浅快，口唇微绀。胸部检查患侧呼吸运动减弱，语颤,增强，叩诊呈浊音；听诊呼吸音减低或有管状呼吸音及湿啰音。,并发症,并发症已少见，重症病人可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。,实验室及其他检查,实验室检查,白细胞计数升高，可达（2030）109/L，中性粒细胞占80以上，核左移，,胞浆内可见毒性颗粒。休克型肺炎白细胞计数明显升高或不升。,胸部X线检查,早期仅见肺纹理增多，典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状均匀致密阴影。,病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。,痰涂片、培养,可找到肺炎球菌；发病初期，,血培养可阳性。,诊断要点,冬、春季突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰、呼吸急促。,肺部听诊病变部位呼吸音降低、湿啰音及肺实变体征。,治疗要点,治疗原则：控制感染，维持水电解质和酸碱平衡。,补充血容量，纠正休克。,胸部X线检查病变部位,呈片状均匀致密阴影。,抗菌治疗,各型肺炎对青霉素G都敏感，首选青霉素G 40万u80万u，对青霉素过敏者，,轻者可用红霉素；重者用广谱、强力的抗菌药或第二代、第三代头孢菌素。,支持治疗,卧床休息，保证每日热量、维生素及蛋白质摄入量。,对症治疗,有明显胸痛，可用少量止痛剂，如可待因15mg以缓解疼痛；,有低氧血症或发绀时应吸入氧气；有腹胀可用肛管排气或胃,肠减压；烦躁不安者可服小剂量镇静剂，如地西泮；有感染,性休克时按感染性休克治疗方法处理。,感染性休克,扩充血容量,纠正酸中毒,血管活性药物,糖皮质激素,扩容是抗休克最基本措施，只有当血容量得到充分补充时，血管活性药物的作用才能有效地发挥。常先输右旋糖酐500-1000ml，迅速扩充血容量。,纠正酸中毒可以增强心肌收缩力，改善微循环。,常用5碳酸氢钠液250ml静脉滴注。,常选用多巴胺、酚妥拉明、间羟胺等，使收缩压,维持在90100mmHg，改善微循环。,常用氢化可的松、地塞米松加入葡萄糖液中静滴。,二.革兰阴性杆菌肺炎,多发生在老年人，或有基础疾病，或接受抗生素、激素、,细胞毒性药物治疗，或进行气管插管、气管切开、机械,通气等治疗者。医院内获得性肺炎多为革兰阴性杆菌所,引起。,病因及发病机制,常见细菌有绿脓杆菌、肺炎杆菌、流血嗜血杆菌、大肠杆菌等。,肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织,坏死后容易形成多发性脓肿，一般两肺下叶均受