肝病与糖代谢

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝病与糖代谢,肝脏是维持血糖浓度稳定的重要器官,空腹时肝脏释放的葡萄糖是血糖唯一的来源。,糖原合成储存(饱和后转成极低度 脂 蛋白血脂肪)糖原分解 糖原异生,储存,“糖库”肝脏对机体葡萄糖 分布 起重要作用,调节,葡萄糖分解代谢,糖酵解:葡萄糖在一系列酶作用下生成2个分子乳酸和4个分子ATP(消耗2个分子)。,有氧代谢:一个葡萄糖分子,经完全氧化产生38个分子ATP(三羧酸循环)。,血糖调节机制,血糖浓度升高 摄取升高,合成升高,血糖浓度降低 摄取降低,分解升高,血糖调节机制,胰岛素：促进葡萄糖摄取和糖原合成。,胰高血糖素 肾上腺素：使肝内cAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。,皮质激素 生长激素：通过对胰岛素的作用影响糖代谢。,血糖调节机制,胰岛素 中央 50%,B 兴奋,A 20%,胰高血糖素,D 外层,生长抑素,1-8%,胰尾部含胰岛素总量2/3,相互制约:以维持血糖在正常水平.,胰岛素的调节,血糖浓度：是重要因素。,氨基酸：赖氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最强。,其它激素：胃肠道激素、胰高血糖素、甲状腺素。,神经：迷走神经兴奋，通过受体致分泌升高。,胰岛素生理作用,糖代谢：促进外周组织对糖的利用。,促进糖原合成。,抑制糖原异生。,从而降低血糖。,脂肪代谢,蛋白代谢,胰岛素的合成、分泌,胰岛细胞mRNA前胰岛素原胰岛素原,胰岛素微管内集中,细胞外胰静脉肝静脉,肝肝动脉 体循环,除去31个氨基酸C肽,C肽与胰岛素等分子量分泌,尿中测C肽方便,不受胰岛素抗体影响,不受外源性胰岛素影响,不受胰岛素酶灭活影响,半衰期较胰岛素长 10-15(5-10),能调节进入体循环的胰岛素量(胰岛素脱氢酶)。,胰岛素在血中以游离形式存在。,入血的胰岛素由肝、肾、骨骼肌、脂肪摄取。,由肾小球滤过,被肾小管降解灭活。,胰岛素作用原理,胰岛素,胰岛素受体结合激活AC,Ca,+,、,Mg,+,ATP cAMP激活多酶系统。,糖蛋白结构类似球蛋白。,受体循环：合成、降解处于动态平衡。,受体缺陷。,受体后缺陷。,胰岛素的降解,主要在肝脏，肾、肌肉亦参与。,溶酶体吞噬，依靠蛋白酶、胰岛素酶、,胰岛素转氢酶，水解完成。,肝细胞受损，以上降解酶活性下降，则,影响其降解。,皮下注射：30分钟起作用，高峰2-4小时。,糖基化Hb(GHb HbAlc)金标准,不易分离 RBC僵硬：不能通过微血管导致功能障碍。,可反映2-3个月血糖水平,用于监测病情。,其它蛋白糖基化：血清蛋白、胶质蛋白、角蛋白、晶体等，亦可变性致相应器官发生病变。,糖尿病诊断标准,一天中任何时候血糖200mg/dl,或(11.1mmol/L),空腹血糖126mg/dl,或(7.0mmol/L),OGTT 2小时血糖200mg/dl,或(11.1mmol/L),Zimmet,et al,.,Diabetologia,1999;42:6068.,WHO.The World Health Report 1997;6.,American Diabetes Association.,Diabetes Care,1998;21:296,309.,2型糖尿病,糖尿病患者中近90%是2型糖尿病,引起失明，肾损害，截肢，中风及冠心病的主要原因,50-75%的患者死于冠心病,发展中国家人口流行情况：2000年全球3亿患者，其中 1.2亿在印度，中国，日本等亚洲国家,与生活方式和环境变化有关,医疗保健系统巨大的经济负担,迫切需要新的策略针对疾病管理及预防,胰岛素抵抗,胰岛素敏感性,胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力 刺激葡萄糖的利用,:肌肉与脂肪 抑制葡萄糖生成:肝脏,胰岛素抵抗,胰岛素敏感性降低,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病,30%50-100%50%,50%70-100%40%,70%150%10%,100%100%,肝脏疾病与2型糖尿病,2,型糖尿病患者比普通人群的肝脏病发病率高,ALT,升,高,是2型糖尿病患者较常见的肝脏功能异常表现,糖糖尿病为第三个 威胁生命之病,二型不易诊断：16.6%视网膜病变,21%肾病,常规体检,高危人群：高血压病、冠心病、高血脂。,发病率逐年递增：0.67 3.21%。,非酮症性高渗糖尿病综合征,高糖,高渗脱水,进行性意识改变,特 点,起病缓慢。,50岁，协和平均64.5岁。,2/3无或不知有糖尿病史(2型轻)。,主要为脱水、神经系统症状。,诱因为感染、药物(利尿剂、激素)、血糖升高,易误诊。,病死率高。,易伴有动静脉血栓导致心、脑疾患。,治 疗,胰岛素 小剂量 持续静点 4-6u/小时，使血糖逐渐达200mg/dl，2小时测血糖一次调整药量。,糖尿病肝损害诊断要点,50%有肝大，伴脂肪变。,由多食善饥转为食欲不振。,消瘦、乏力加重。,肝功轻度损害,黄疸罕见。,肝炎病毒学指标阴性。,糖尿病是慢乙肝患者肝硬化的危险因素之一,500例HBV携带者，男性:398例 4215岁。,女性:102例,无酗酒、无吸毒。,71例(14.2%)发生肝硬化 年发生率2.5%,男性为主。,伴糖尿病的发生率为65.2%，不伴糖尿病的发生率为11.7%。（P40岁 40岁 异 常 增 高 总计,急肝 38/9 12/7 1 0 13,慢肝 38/12 13/7 3 17 33,肝硬化 5/5 3 2 0 5,OGGT提示,肝病存在糖代谢异常,40岁以上患者(包括急肝)要重视,血糖升高程度与病程长短有关,慢肝存在胰岛素抵抗,肝源性糖尿病,定义：肝病引起血糖升高，糖耐量降,低达糖尿病诊断标准。,发病机理一,酶类活性异常,胰岛素抵抗。,胰岛素受体数量降低，活性降低。,靶细胞对胰岛素敏感性降低。,游离脂肪酸增高,发病机理二,升糖激素代谢障碍：甲状腺素、促肾上腺皮质激素、生长激素等均在肝还原或降解。,其它因素：胰腺内分泌功能障碍；葡萄糖从侧枝入腔静脉;各种肝炎病毒本身或免疫损害胰腺；大量长期高糖饮食或静脉输注葡萄糖。,临床表现,多数缺乏糖尿病特征性表现，常被原有肝病症状掩盖，三多症状只占1/5且轻微。,糖尿病并发症少见。,常见症状体征为：消瘦、乏力、色素沉着、体毛脱落、营养不良、水肿等。,肝病在前、糖尿病在后。,肝功变化与血糖升降呈正相关。,对40岁以上慢肝、肝硬化、酒肝、门体分流者要注意。,糖尿病肝损害与肝源性糖尿病鉴别要点,糖尿病肝损害 肝源性糖尿病,多尿、多饮、多食 不典型,肝损害在糖尿病之后 之前,血清胰岛素下降或正常 高胰岛素血症,血磷下降不明显 明显,糖尿病并发症多 少且轻,肝损害轻 重,肝源性低血糖 50mg/dl,定义：各种肝病造成的低血糖。,发生机制：,肝病时肝功受损，糖原储备不足，糖原,异生下降。,糖原代谢酶系统功能异常。,葡萄糖来源下降或消耗过多。,临床表现,决定于糖下降的速度、程度，原先有无脑血管病变,急性：以植物NS症状为特点。,亚急性：以精神错乱、行为异常为特点。,慢性：CNS,周围NS广泛损害。,共同特点,空腹发作多，禁食、迟餐、限餐、增加肌肉活动均可促发。,神经、精神症状明显。,发作程度、频率常进行性加重与增多。,随肝病治愈而消失。,存在原发肝病症状与体征。,神经细胞,本身没有糖原储备。,不能利用循环中的游离脂肪酸作为能源。,其能量来源几乎完全直接来自血糖。,低血糖对机体的影响以NS为主尤脑、交感N。,低血糖持续6小时以上脑细胞损害为不可逆。,低血糖诊断注意点,缺乏特异性。,低血糖症状不明显(原发病掩盖、服用药物抑制老年人)。,药物与糖代谢,升血糖药：糖皮质激素、利尿药(速尿、双克)、利福平、利血平、降压嗪、消炎痛、甲状腺素等。,降血糖药：心得安、磺胺药、水杨酸盐等。,引起尿糖假阳性药：水杨酸、吗啡、异菸肼、磺胺、维生素。,肾 糖 阀 值,血糖160180mg/dl,尿糖即阳性。,肾性糖尿：肾糖阀值下降，肾小管再吸收糖能力下降。,哺乳或妊娠时糖尿：乳糖尿。,非葡萄糖尿糖：果糖、戊糖尿。,食后糖尿：,应激性糖尿：,饥饿性糖尿：,Thank You,谢谢,