医务科月份质控会稿

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,医疗医技质量,(zhling),控制与持续改进,医务科,201,5,年,3,月,第一页，共五十五页。,目 录,1,.,持续改进及工作,(gngzu),落实情况,2.,医疗组质控内容,(nirng),3.,平均住院日控制,(kngzh),情况,4.临床路径与单病种管理,5,.,下月重点考核内容,第二页，共五十五页。,一、持续改进及工作,(gngzu),落实情况,上月质控存在问题：,1.1继续加强,病历质控,及评审考核。,1.2临床路径和单病种推行不理想,(lxing),。,1.3床位使用率不足。,1.4核心制度的掌握情况有欠缺。,第三页，共五十五页。,持续,(chx),改进及工作落实情况,上月质控存在问题整改：,1.继续加强,病历质控,及评审考核。,2.加强临床路径与单病种的管理，本月临床路径上报41例，比1月份12例上升明显。,3.重复考核、督查核心制度的学习,(xux),和执行。,4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，较上月的92.7下降明显，原因可能与2月份春节假期有关，患者量大幅减少。,第四页，共五十五页。,二、,2,月,份医疗组质控考核主要,(zhyo),内容,第五页，共五十五页。,2.1深入科室质控考核,:各种记录、应知应会,2.2病历质量：运行病历和归档,(gudng),病历的质控检查。,2.3临床路径及单病种管理,2.4出院病历归档的及时性。,2.5等级医院材料的延伸、完善。,2.6医患沟通、告知、知情同意签字等内容,第六页，共五十五页。,科室,(ksh),质控考核,第七页，共五十五页。,医技科室,(ksh),存在的问题,1,质控小组活动计划未完善。,2,会诊制度、新技术准入制度回答,(hud),不完整。,3,质控小组活动,记录本记录不完善。,整改意见,1,完善科室质控小组的活动计划。,2,科室加强对人员核心制度的培训。,3,及时完成各类记录本。,第八页，共五十五页。,第九页，共五十五页。,外科系统,(xtng),科室存在问题,1、抗生素使用率升高。,2、质控小组活动计划不完善。,3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝,(jju),红包协议书上未签字。,4、科室质控小组活动记录本书写不及时。,第十页，共五十五页。,管理,(gunl),探讨及整改,措,措施,1、科室质,控,控小组查找,科,科室不足，,切,切实做到减,低,低抗生素使,用,用率。,2、完善科,室,室质控小组,活,活动计划。,3、及时进,行,行病情评估,、,、告知和签,字,字，重视知,情,情同意书及,拒,拒绝红包协,议,议书的签字,工,工作,。,4、及时的,完,完成,(wnchng),各类记录本,记,记录。,第十一页，,共,共五十五页,。,。,内科系统科,室,室存在,(cnz,i),的问题,1、药占比,升,升高。,2、科室质,控,控活动记录,本,本书写不及,时,时。,3、病情评,估,估,(pn,),不及时，知,情,情同意书及,拒,拒绝红包协,议,议书上未签,字,字。,第十二页，,共,共五十五页,。,。,管理,(gunl),探讨及整改,措,措施,1、,科室质控小,组,组查找科室,不,不足，切实,做,做到减低药,占,占比。,2、及时进,行,行病情评估,、,、告知和签,字,字,(qinz),，重视知情,同,同意书及拒,绝,绝红包协议,书,书的签字,(qinz),工作。,3、及时的,完,完成各类记,录,录本记录。,第十三页，,共,共五十五页,。,。,2月份,(yuf,n),各临床科室,质,质控报表,第十四页，,共,共五十五页,。,。,医疗文书,(wnsh),书写质量,病历质量控,制,制：,1.,对归档病历,进,进行抽查公,示,示。,2.,对运行病历,进,进行实时监,控,控。,3.督促科,室,室,重点对各专,业,业病历、疑,难,难危重病历,、,、非计划再,手,手术病历审,核,核、质控,。,4.院级医,疗,疗质控组组,织,织评审专家,(zhunji),重点对住院,超,超过30天,病,病历、输血,病,病历、非计,划,划再手术病,历,历进行考核,。,。,5.医疗组,每,每月至科室,随,随机抽查各,临,临床科室的,运,运行病历书,写,写质量,第十五页，,共,共五十五页,。,。,1,、,2,月随机抽查,归,归档病历,15,份，其中优,秀,秀病例,5,份，病历首,页,页缺陷,4,份，入院,记,记录缺陷,1,例，病程,缺,缺陷记录,5,例，手术,记,记录缺陷,1,例。本月,出,出现问题,大,大部分因,为,为遗漏医,生,生手写签,名,名及首页,填,填写不全,，,，下月科,室,室质控小,组,组加强该,方,方面,(fngmin),的监管和,公,公示。,第十六页,，,，共五十,五,五页。,抽查运行,病,病历,464,份，每个,科,科室,10-20,份病历，,（,（医务科,、,、病历专,管,管员抽查,）,）。,病历专管,员,员抽查重,点,点：上月,存,存在问题,持,持续改进,情,情况，包,括,括核心制,度,度落实、,书,书写规范,及,及书写时,限,限是否达,到,到目标。,深入科室,工,工作重点;,手术科室,重,重点：,手术安全,核,核查,与手术风,险,险评估情,况,况；,病情评估,、,、告知和,签,签字，知,情,情,(zhqng),同意书及,拒,拒绝红包,协,协议书的,签,签字工作,。,。,非手术科,室,室重点：,病,病情评估,、告知和,签,签字，知,情,情同意书,及,及拒绝红,包,包协议书,的,的签字工,作,作。,核心制度,在,在病历中,的,的体现执,行,行情况。,运行病历,(bngl),抽查,第十七页,，,，共五十,五,五页。,二月份检,查,查运行病,历,历中缺陷,(quxin),情况,第十八页,，,，共五十,五,五页。,检查,(jinch),结果,2月份抽,查,查运行病,历,历464,份,份，有缺,陷,陷的病历161份,，,，入院记,录,录,(jl,),缺陷78,份,份，病程,缺,缺陷27,份,份，知情,同,同意书缺,陷,陷18份,，,，手术记,录,录,(jl,),缺陷5份,，,，风险评,估,估缺陷32份,第十九页,，,，共五十,五,五页。,第二十页,，,，共五十,五,五页。,序号,科室,运行病历号,问 题,1,妇一科,160196,风险评评估无联络人、电话、病情简介,160446,无风险评估,2,外一科,160383,无日常病程记录,160296,无知情同意书,160168,无术后3天的病程记录,手术科室,日,日常病程,与,与风险,(fngxin),评估缺陷,病,病历,第二十一,页,页，共五,十,十五页。,序号,科室,运行病历号,问题,1,中医科,160238,无会诊记录,160513,无风险评估与知情同意书,2,化疗科,160036,无日常病程记录,160292,风险评估无联络人,内科日常,病,病程与医,患,患沟通知,情,情同意(tngy)缺,陷,陷病历,第二十二,页,页，共五,十,十五页。,住院号,科 室,存 在 问 题,160009,神经内科,无日常病程记录,159925,心内科,无入院病历、无日常病程记录、无知情文件,160295,内分泌科,无病情评估单,160065,呼吸内科,无日常病程记录,160407,骨一科,无手术后病程记录,160232,眼科,无日常病程记录、无手术记录,160249,胸外科,无日常病程记录,160436,普外二科,无手术记录,病历专管,员,员运行,(ynxng),病历评审,第二十三,页,页，共五,十,十五页。,存在,(cnzi),的问题,1、病程,记,记录完成,不,不及时，,错,错字较多,2、现病,史,史,(bn, sh,),、既往史,、,、入院查,体,体书写不,全,全或错误,较,较多,3、知情,同,同意书医,生,生或家属,未,未签字情,况,况较多,4、病情,评,评估与再,评,评估完成,较,较差，未,重,重视。,5、手术,记,记录书写,有,有缺陷，,或,或不按时,完,完成。,第二十四,页,页，共五,十,十五页。,原因,(yunyn),分析,1、认识,误,误区责任,心,心不强,2、知识,面,面窄，基,础,础训练不,足,足,3、工作,繁,繁重，上,级,级审查修,正,正,(xizhng),不及时,第二十五,页,页，共五,十,十五页。,管理,(gunl),与探讨,1、提高,源,源头质量,意,意识,2、强化,书,书写质量,，,，要求形,式,式规范,(gufn),。,3、规范,加,加强三级,医,医师查房,，,，上级及,时,时审核、,签,签字。,4、明确,奖,奖罚制度,第二十六,页,页，共五,十,十五页。,病历评价细则尚待完善,住院医师不重视,科室重视不够,科室质控病历不到位（,QC,）,病历质控体系力度差,考核力度需加大,病历质控运作方式不先进,病历质量问题与现状,操作者因素,病历质控体系,科室病历质控机制不健全,职能部门,上级医师监督不够,科 室,第二十七,页,页，共五,十,十五页。,三、平均,(pngjn),住院日的,监,监管,第二十八,页,页，共五,十,十五页。,2,月份平均,(pngjn),住院日为,8.5,天，较,1,月同期延,长,长,0.2,天。,第二十九,页,页，共五,十,十五页。,第三十页,，,，共五十,五,五页。,平均,(pngjn),住院日质,控,控,1.平均,(pngjn),住院日,8.检查,(jinch),效果,2. 目,标,标,9.86,天,3.目标可行,性,性分析,4.分析,原,原因,5.要,因,因,6.制定,对,对策,7.对策,实,实施,9.制定,巩,巩固措施,10.总,结,结和下一,步,步打算,是否达到,目,目标,A,D,C,具体的措,施,施,本月,P,第三十一,页,页，共五,十,十五页。,现状：,2015,年,2,月内科系,统,统,(xt,ng),小于本院,平,平均住院,日,日目标的,科,科室,科 室,2015年1月平均住院日,2015年2月平均住院日,2015年医院目标,对比,神经内科,8.20,8.00,9.50,-0.20,心内科,8.30,8.00,9.30,-0.30,呼吸内科,7.70,7.00,8.00,-0.70,消化内科,6.60,7.20,8.00,+0.60,内分泌科,11.40,11.90,12.00,+0.50,老年病科,11.10,12.50,13.50,+1.40,中蒙医科,10.50,12.20,13.70,+1.70,化疗科,8.80,10.70,15.00,+1.90,放疗科,15.80,16.30,23.00,+0.50,第三十二,页,页，共五,十,十五页。,2015,年,年2月内,科,科,(nik),系统小于,医,医院平均,住,住院日目,标,标的科室,第三十三,页,页，共五,十,十五页。,现状：,2015,年,2,月外科系,统,统,(xt,ng),小于本院,平,平均住院,日,日目标的,手,手术科室,科 室,2015年1月平均住院日,2015年2月,平均住院日,2015年医院平均住院日目标,对比,妇二科,4.50,4.70,5.30,+0.20,肿瘤外科,6.90,7.40,9.50,+0.50,普外二科,7.40,8.00,8.50,+0.60,骨一科,10.80,7.70,10.00,-3.10,耳鼻喉科,6.3,7.00,7.00,+0.70,眼科,9.20,8.60,9.30,-0.60,胸外科,7.20,8.80,9.00,+1.60,神经外科,12.40,10.10,11.00,-2.30,妇一科,4.80,4.60,5.30,-0.20,泌尿外科,7.60,7.80,10.00,+0.20,第三十四,页,页，共五,十,十五页。,2015,年,年2月外,科,科系统小,于,于医院,(yyun),平均住院,日,日目标的,手,手术科室,第三十五,页,页，共五,十,十五页。,2015,年,2,月平均住,院,院日大于,医,医院平均,住,住院日目,标,标,(mbio),的临床科,室,室,科 室,2015年1月平均住院日,2015年2月平均住院日,2015医院平均住院日目标,对比,普外一科,6.30,7.10,7.00,+0.8,骨二科,10.70,13.00,11.00,+2.30,儿科,7.2,7.4,7.3,+0.20,重症医学科,8.30,11.00,10.00,+2.70,第三十六,页,页，共五,十,十五页。,2015,年,年2月平,均,均住院日,大,大于医院,(yyun),平均住院,日,日目标的,临,临床科室,第三十七,页,页，共五,十,十五页。,原因：,1,重症患者,增,增多，恢,复,复时间较,长,长,2,床位偏少,，,，部分周,转,转率慢的,患,患者压床,后,后，导致,整,整体周转,率,率降低。,措施：,1,对于重症,患,患者可转,相,相关重症,医,医学科进,行,行后续治,疗,疗，加强,科,科室间转,诊,诊,(zhu,n zhn),。,2,提高医疗,护,护理质量,，,，缩减患,者,者的住院,时,时间,普外一科,平,平均住院,日,日延长,(ynchng),原因和措,施,施：,第三十八,页,页，共五,十,十五页。,骨二科平,均,均住院日,延,延长,(ynchng),原因,和措施,原因：,（,1）病程,偏,偏长，重,症,症患者住,院,院时间较,长,长，导致,整,整体周转,率,率下降。,（2）患,者,者年龄偏,大,大，身体,恢,恢复时间,较,较长。,措施,：,（1）提,高,高医疗护,理,理质量，,缩,缩短,(sudun),患者的恢,复,复时间。,（2）加,强,强科室间,合,合作，危,重,重期在重,症,症医学科,治,治疗。,第三十九,页,页，共五,十,十五页。,妇科今后,可,可采用,(ciyng),的措施,原因：,1、危重,患,患儿增多,导,导致平均,住,住院日延,长,长。,2、对患,儿,儿的康复,(kngf),指导工作,存,存在不足,。,。,措施,：,1、提高,医,医疗护理,质,质量，缩,短,短患儿的,住,住院时间,。,。,2、加强,对,对患儿的,康,康复指导,工,工作。,儿科平均,(pngjn),住院日延,长,长原因,和措施,第四十页,，,，共五十,五,五页。,妇科今后,可,可采用,(ciyng),的措施,重症医学,科,科平均住,院,院日原因,延,延长,(ynchng),原因,和措施,原因：,1、老年,患,患者偏多,，,，多器官,病,病变，病,情,情复杂，,住,住院时间,较,较长，导,致,致整体平,均,均住院日,延,延长,2、由其,他,他科室转,入,入重症患,者,者治疗与,康,康复时间,较,较长。,措施,(cush),：,1、对于,重,重症患者,后,后期可转,相,相关医院,继,继续治疗,，,，加强双,向,向转诊。,2、提高,医,医疗护理,质,质量缩短,患,患者的住,院,院时间。,第四十一,页,页，共五,十,十五页。,平均住院,日,日因果,(yngu),回路图,第四十二,页,页，共五,十,十五页。,医技科室,(ksh),职能部门,职能部门,手术室,内科,(nik),系统,外科,(wik),系统,合理排期,手,手术,协调工作,及时报告,合理排班,提高医疗,技,技术,加强病人,护,护理,感染科,降低院感,发,发生率,护理部,加强病房,管,管理,医务科,加强督导,、,、制定措,施,施,降低术后,感,感染,加强病人,护,护理,提高医疗,技,技术,双向转诊,平均住院,日,日,第四十三,页,页，共五,十,十五页。,四、临床,路,路径工作,(gngzu),及单病种,管,管理,临床路径,上,上报科室,(ksh),：,脑外科,2,例、消化,内,内科,1,例、骨二,科,科,2,例、泌尿,外,外科,0,例(积极,上,上报、但,本,本月无合,适,适病人）,、,、化疗科,12,例，儿科,4,例，放疗,科,科,2,例，妇一,科,科,4,例，妇二,科,科,2,例，内分,泌,泌科,5,例，普外,二,二科,1,例，神经,内,内科,1,例，心内,科,科,2,例，眼科,5,例，其余,科,科室未上,报,报。,单病种上,报,报科室：,骨二科上,报,报,1,例，其余,科,科室未上,报,报。,第四十四,页,页，共五,十,十五页。,全院,实际开展,临,临床路径,的,的,科室,(ksh),计,21个,，开展病,种,种计,79,个。,2月份,开展工作,并,并,上报,的,科室14,个,个，未上,报,报科室7,个,个,。,第四十五,页,页，共五,十,十五页。,2月份上,报,报临床路,径,径,(lj,ng),41例，,较,较1月份,略,增长,第四十六,页,页，共五,十,十五页。,单病种上,报,报,(shng b,o),情况,第四十七,页,页，共五,十,十五页。,临床路径,(lj,ng),情况,第四十八,页,页，共五,十,十五页。,存在,(cnzi),问题,1、临床,科,科室对临,床,床路径与,单,单病种的,工,工作重视,程,程度不够,2、临床,科,科室工作,执,执行,(zhxng),力度存在,缺,缺陷,3、完成,数,数量过少,，,，质量需,进,进一步完,善,善。,第四十九,页,页，共五,十,十五页。,原因,(yunyn),分析,1、各科,室,室对临床,路,路径与单,病,病种的理,解,解和认识,程,程度有较,大,大差异,2、由于,科,科室本身,的,的效益问,题,题或熟练,程,程度等因,素,素导致,(dozh),参与临床,路,路径与单,病,病种工作,动,动因不足,第五十页,，,，共五十,五,五页。,管理,(gunl),探讨,1、进一,步,步加强管,理,理培训工,作,作,2、完善,奖,奖罚制度,(zhd),3、各科,室,室间增加,经,经验交流,第五十一,页,页，共五,十,十五页。,2014,年,年2月各,科,科室医疗,(ylio),质控情况,第五十二,页,页，共五,十,十五页。,五、下月,重,重点考核,(koh),的工作,1 继续,加,加强科室,平,平均住院,日,日的质控,。,。,2 加强,病,病历评审,(pn, sh,n),。,3 加强,临,临床路径,与,与单病种,督,督导工作,。,。,4 检查,临,临床、医,技,技科室上,月,月出现问,题,题的整改,情,情况。,5 督查,临,临床科室,合,合理用药,及,及抗生素,使,使用是否,规,规范。,第五十三,页,页，共五,十,十五页。,谢谢,(xixie),第五十四,页,页，共五,十,十五页。,内容,(nirng),总结,医疗医技,质,质量控制,与,与持续改,进,进。2,会,会诊制度,、,、新技术,准,准入制度,回,回答,(hud),不完整。5.医疗,组,组每月至,科,科室随机,抽,抽查各临,床,床科室的,运,运行病历,书,书写质量,。,。病历专,管,管员抽查,重,重点：上,月,月存在问,题,题持续改,进,进情况，,包,包括核心,制,制度落实,、,、书写规,范,范及书写,时,时限是否,达,达到目标,。,。手术科,室,室重点：,手,手术安全,核,核查与手,术,术风险评,估,估情况。,病,病情评估,、,、告知和,签,签字，知,情,情同意书,及,及拒绝红,包,包协议书,的,的签字工,作,作。非手,术,术科室重,点,点：病情,评,评估、告,知,知和签字,，,，知情同,意,意书及拒,绝,绝红包协,议,议书的签,字,字工作。,谢,谢谢,第五十五,页,页，共五,十,十五页。,