特种设备事故调查处理B

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,特种设备事故调查处理,（一）,2010,年,3,月,第一部分：事故调查工作要求,前言,事故管理工作的历史沿革,2009,年,1,月,14,日，国务院第,46,次常务会议通过了“国务院关于修改,特种设备安全监察条例,的决定”，并以第,549,号国务院令发布，于,2009,年,5,月,1,日施行。,增加高耗能特种设备节能监管的要求,增加特种设备事故调查处理制度要求,对设计、制造、安装、使用、修理、改造、检验,七个环节的安全监察制度,事故调查处理制度,条例,恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实现了安全监察制度的闭环。,总局以,115,号令公布了,特种设备事故报告和调查处理规定,。,规定,是关于报告和事故调查处理工作的重要规章，是,条例,关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化。,对特种设备事故定义和范围进行了界定,对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定,总局第,135,号公告批准发布了,特种设备事故调查处理导则,。,导则,进一步对特种设备事故的定义，对事故调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化，是事故调查处理的行政规范性文件。,导则,既有程序的规定，又有管理的内容，既有工作的要求，也有方法的要求。,生产安全事故报告,和调查处理条例,国务院,493,号令,特种设备安全监察条例,国务院,549,号令,特种设备事故报告和,调查处理规定,总局,115,号令,特种设备事故调查处理导则,总局,135,号公告,法规层面,部门规章层面,安全技术规范层面,一般法,特殊法,安全生产法,基本法,法律层面,需要说明有二：,一是,493,号令与,549,号令是共用关系，特殊法有规定的，按照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。,二是关于事故调查处理的三部文件中，,条例,侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法律责任要求；,规定,侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容、批复结案等程序。,导则,侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。,特种设备事故报告及调查处理权限,特种设备事故报告,发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。,情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。,接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照特种设备安全监察条例的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。,对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。,特种设备事故调查处理权限,特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由国务院特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。一般事故由设区的市的特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。,讲八个部分,特种设备事故及预防控制理论,特种设备事故界定方法,特种设备事故调查程序,特种设备事故调查的组织与协调,特种设备事故调查基本方法,特种设备事故原因分析与责任认定,特种设备事故调查报告、批复与结案,特种设备事故分析与事故后的工作改进,第一部分：事故调查工作要求,第一讲,特种设备事故及预防控制理论,一,、事故致因理论简介,预防事故，必须弄清事故发生的机理，查明事故的原因,事故致因因素，从而控制事故致因因素，防止事故发生。,历史上，随着社会发展、科技进步，人们对事故规律的认识也是不断深入的，先后形成多种事故致因理论。,（一）以人为要素,事故频发理论,1919,年格林伍德和伍兹提出，到,1936,年形成理论。,观点：事故频发者的存在是工业事故发生的主要原因,重点：分析什么样人员最容易发生事故,预防：减少事故频发者,（二）因果连锁理论,1,、因果连锁理论。系海因里希,1931,年提出,引出人的不安全行为和物的不安全状态。,观点：工业伤害事故的发生发展是具有一定因果关系的事件的连锁。像多米诺骨牌理论：一块骨牌碰倒了，引起一系列的倒塌，最终导致事故。,重点：事故连锁关系到五种因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或者物的不安全状态、事故、伤害。,遗传环境,人的缺点,事故,伤亡,不安全行为,不安全状态,海因里希连锁论,事故直接原因：人的不安全行为或者物的不安全状态。,预防措施：移去骨牌（事故）链中的一块，连锁被破坏，就会中止事故。,贡献：首次明确提出人的不安全行为或者物的不安全状态这个最重要、最基本的问题。,2,、,二战后，博德用现代安全观点解释因果理论提出安全管理是事故连锁链条中的最重要的因素。,博德认为：完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理，才能预防事故的发生。而安全管理中的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，它是安全管理的核心。,贡献：把安全管理作为事故的重要要素。,博德的事故因果连锁理论,个人原因,管理失误,不安全行为,事故,伤亡,工作条件,不安全状态,3,、亚当斯进一步完善了因果理论，提出基于管理失误的事故理论，涉及了管理体制。,管理体制,管理失误,现场失误,事故,伤害或损失,目标,组织,机能,领导者在下述范围决策错误或没有做决策：,政策,目标,权威,责任,职责,注意范围,权限授予,安技人员在下述范围管理失误或疏忽：,行为,责任,权威,规则,指导,主动性,积极性,业务范围,不安全行为,不安全状态,伤亡事故,损坏事故,无伤害事故,对人,对物,亚当斯连锁理论,观点：对现场失误和管理失误的背后原因进行分析，认为不安全行为和不安全状态等现场失误，是由于企业领导者和管理者的管理失误造成，而管理失误涉及企业管理系统问题，管理体制问题。,贡献：安全管理不是单纯的管理，包括了管理体制。,4,、北川彻三认为事故的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，企业外部的政治、经济、文化、科技等社会因素，对企业安全生产有着重要的影响。,他的贡献：更加全面地表述了事故相关因素。,基本原因,间接原因,直接原因,事故,伤害,技术原因,学校教育原因,教育原因,社会原因,身体原因,不安全行为,历史原因,精神原因,不安全状态,管理原因,北川彻三事故因果连锁理论,他认为事故的间接原因主要为：技术原因、教育原因、身体原因、精神原因。,他把事故的基本原因归结为三个方面：,管理原因（企业领导重视程度、作业标准完善程度、作业人员安排和积极性）；,教育原因（安全教育程度）；,社会原因（社会安全观念、工业发展阶段、安全法规或安全监管、监管机构）。,管理失误,不安全状态,不安全行为,起因物,加害物,行为人,事故,物,人,北川彻三事故统计分析因果连锁模型,（三）能量意外释放理论,观点：事故是一种不正常或者不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。,由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使行进中的活动中止而发生事故。所谓能量，包括机械能、热能、电能、化学能等。,预防：通过对控制能量或控制能量达及人体媒介的能量载体的控制，预防事故。,（四）系统安全理论,观点：,（,1,）重视通过改进物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性。,（,2,）没有任何一种事物是绝对安全的。,（,3,）不可能根除一切危险源。只能减少来自现有危险源的危险性，减少总的危险性，而不是只彻底去消除几处选定的风险。,（,4,）新危险源不断出现，目标是控制危险源，减低事故发生的概率，即使发生事故也把伤亡和损失控制在较轻的程度。,控制原则：,（,1,）安全技术对策：解决物的不安全状态,-,提高本质安全（本体、自控、安全装置等）,（,2,）安全教育：解决人的认知,那里存在危险,事故,可能性、严重性如何,面对危险如何做,（,3,）安全管理：解决人的行为控制,安全措施是要求必须怎么做。,（五）事故致因理论与实践,上述介绍的五种事故致因理论，集中反映了人们在生产实践中对事故规律的认识过程，从以人为要素的孤立的认识，延伸到人的不安全行为和物的不安全状态要素，再深入至管理体制和外部环境要素，继而又联系了与特种设备事故密切相关的能量释放，又提出了用系统控制理论降低事故发生概率。上述理论在现实的特种设备安全生产实践上，都得以充分运用。,人的行为,人的行为,物的状态,管理体制,外部环境,能量释放,系统控制,这些理论，归纳起来：,事故是特种设备的不安全状态或者人的不安全行为导致，其中不安全行为包括管理的缺失；,特种设备是一种具有能量并可能发生能量释放的设备，在特种设备安全使用中要防止能量释放，为了防止这类设备能量释放，需要从特种设备安全密切相关的七个环节入手；,保障特种设备安全，需要运用系统理论，从工程技术、安全教育和法制强制三个方面入手，工程技术方面，解决提高设备及其运行的本质安全度问题，安全教育方面，解决提高作业人员的素质问题，法制强制方面，解决运用法律法规、企业规章制度等必要手段，约束人（法人）的行为。,（六）讨论,应用事故致因（系统安全控制）理论，可以从理论上分清事故发生的脉络，找出事故发生的主要因素，进而才能分清责任，找出应对和预防措施。当然，在进行事故调查分析时，要结合事故特点，选择合适的理论作为支撑，毕竟理论和实际则有一定的差距，同时各种理论都有各自的基础和适用范围。,目前有一种倾向，把承压类和机电类的事故混为一体，这对于事故分析会带来一定困难，特别是什么是事故的主要原因，发生争执。,对承压类特种设备事故，人们通常从能量意外释放理论出发，侧重强调的是设备失效，因为承压类设备一旦爆炸或失控，其后果是灾难性的，预防也是从防止设备失效导致的事故。,对机电类设备事故，人们通常从事故频发理论和因果连锁理论出发，认为人的因素是事故的主要因素，人既是肇事者也是受害者，预防主要是从人的防护考虑。,需要强调的是：仅用某一套理论指导特种设备调查工作会有一定局限，也就是说对于承压类和机电类用一套事故调查思路往往会事倍功半，劳民伤财，提出的措施也达不到预期的效果。,因此，要学会运用系统安全理论，全面地掌握事故因素，分类梳理，既注重硬件失效问题，又不回避人的不安全行为，找出问题所在，提出的预防措施才能符合实际，才能事半功倍。,二、特种设备安全与事故的关系,特种设备是现代生产生活的重要工具，是现代社会生产力要素的重要组成。,特种设备安全与事故是一个对立的统一体，自特种设备的诞生，事故就随之伴生。,安全,