肺栓塞的诊断和治疗演示课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞的诊断和治疗,山东省立医院心内科,蒋世亮,肺栓塞,定义,危险因素和高危人群,病理与病理生理,临床表现,辅助检查,诊断和鉴别诊断,急性肺栓塞的治疗,定义,肺栓塞,(PE),是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞,(PTE),是最常见的,PE,，主要原因是,DVT,。,危险因素和高危人群,重大手术后。,下肢和骨盆创伤或手术后。,深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）,肢静脉回流障碍,(,如严重静脉曲张,),。,长期卧床不起。,妊娠和产后。,其它：,60,岁、肥胖、血液高凝状态，肿,瘤、口服避孕药物等。,病理与病理生理,5090%,来源于下肢深静脉,多支肺动脉,栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病,神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压,临床表现,症状多样性和非特异性。,常见症状有：,1,、呼吸困难；,2,、胸痛；,3,、晕厥；,4,、烦躁；,5,、咳嗽、咯血；,6,、心悸,体征,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮,鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液,的相应体征；,二、心脏体征：心率快，,P2,亢进及收缩期杂音；,三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜,摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张,伴压痛；肝颈回流征,(+),等。,三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀,(,比对侧,1cm,以上，髌骨上,15cm,，下,10cm,）局部压痛及皮温升高。,辅助检查,一、血气分析,:PaO,2,下降，,D,二聚体强阳性,(500mg,l),。,二、,x,光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形,影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻,塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者,x,光,片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压,而出现相应的影像学改变,(,见肺源性心脏病,),。,辅助检查,三、心电图检查：急性肺栓塞的典型,EKG,改变是,QRS,电轴右偏肺型,P,波，,SI,，,QIII,，,TIII,型,(,即,I,导联,s,波加深，,III,导联有小,Q,波和,T,波倒置,),。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后,5,24,小时内出现，数天至,3,周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。,辅助检查,四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；,五、快速螺旋,CT,或超高速,CT,增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；,六、核磁共振,(MRl),：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。,辅助检查,七、放射性核素肺通气灌注,(V,Q),扫描：目前 常用的无创性诊断,PE,的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损,(,按叶段分布的,V,Q,不匹配,),。对亚段以上的病变的阳性率,95,。,V,Q,显像的表现可分为,(1),高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损,(V,Q,不匹配,),；,(2),可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。,（,3,）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。,辅助检查,八、肺动脉造影,(CPA),：,CPA,是目前诊断,PE,最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。,指征（创伤性检查）：,1,、临床症状高度可疑,PE,，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除,PE,者；,2,、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。,九、下肢深静脉检查：,1,、血管超声多普勒检查,2,、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。,诊断和鉴别诊断,有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为,PE,：,1.,突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。,2.,突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。,3.,不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。,4.,基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意,PE,的可能性。,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/28,14,可编辑,急性,PE,的诊断简易流程,临床怀疑,PE,D,二聚体,500mg/L,CT,UCG,阴性,(,排除大,PE),核素,Q/V,，造影,阳性,(,开始治疗,),鉴别诊断,一、冠心病,二、肺炎,三、原发性肺动脉高压,四、主动脉夹层,五、胸腔积液,六、晕厥,七、休克,急性肺栓塞的治疗,一、急救措施,l.,一般处理：宜进行重症监护，卧床,1-2,周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。,2.,纠正急性右心衰竭（,多巴胺等）,3.,防治休克。,4.,改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,急性肺栓塞的治疗,二、溶栓治疗（时间窗,14,天内）,指征：,1,、大面积肺栓塞，伴休克或低血压者,2,、次大面积肺栓塞，推荐溶栓，但意见不统一,3,、小面积肺栓塞，不考虑溶栓,急性肺栓塞的治疗,绝对禁忌证,活动性内出血、近期（,2,个月,）自发性颅内出血,相对禁忌证,近期（,2,个月,）内有缺血性脑卒中,近期（,14,天）大手术，无法给予压迫的血管穿刺，脏器活检，分娩血管,过去,6,个月内有胃肠大出血,无法控制的高血压（,SBP,200mmHg,或,DBP110mmHg,）,出血性体质，包括严重的肾脏或肝脏疾病,近期大的创伤，包括心肺复苏,感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤,出血性视网膜病变,妊娠,急性肺栓塞的治疗,4,、溶栓并发症及注意事项：,主要的并发症是出血，发生率约为,18-27,。,因此应该注意,（,1,）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。,（,2,）要监测血小板，,D-,二聚休，凝血酶原时间,(PT),，全血凝固时间,(ACT),，活化的部分疑血活酶时间,APTT,。,（,3,）如有出血时予以以羟基苄胺或,6-,氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。,急性肺栓塞的治疗,5,、常用溶栓药物及抗凝药物：,(1),溶栓药物与用法：,尿激酶,(Urokinase),用法,2,万,u/kg,溶于,0.9,NS1OOml,或,5,GS100ml,中，,2,小时内滴完。,链激酶：,25,万,IU,，,30min,；后,10,万,IU/h,，连续,24h,。,rt,PA,成人用,50100 mg,溶于,0,9,NS100ml,或,5,GSl00ml,中，,2,小时内滴完。同时应用肝素。,急性肺栓塞的治疗,三、抗凝治疗：溶栓结束后，,24,小时测,APTT,，当其恢复至正常对照值的,2,倍时，给予抗凝治疗。,常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间,(APTT),调整剂量。连用,5,10,天。,急性肺栓塞的治疗,使用肝素或低分子肝索钠,1-3,天后加服华法林。,PT-INR2.0,3.0,口服华法林抗凝治疗,3-6,个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长，,12m,或终生。,急性肺栓塞的治疗,四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌,五、导管碎解、抽吸,六、滤器,预防,危险因素病人,弹力袜,药物,(,阿司匹林、华法林、利伐沙班,),利伐沙班：全球第一个口服直接,Xa,因子抑制剂、起效迅速、固定剂量,(15mg,，一日,2,次，服用,3,周；然后,20mg),、药物,-,药物或食物,-,药物间相互作用少、吸收代谢不受食物影响、无需凝血功能监测,Thank you for,your attention,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/28,27,可编辑,