外科补液和肠外营养支持

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液与肠外营养,(yngyng),支持,第一页，共三十五页。,每日补液量,生理需要量,额外,( wi),丧失量,已丧失量,外科,(wik),补液,第二页，共三十五页。,每日补液总量:,生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分,(b fen),。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案,(fng n),的制定,第三页，共三十五页。, 生理需要量（全补）：,补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。,额外丧失量（全补）：,有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。,已损失量（先补一半,(ybn),）：,有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。, 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,第四页，共三十五页。,营养支持,近30年一大医学,(yxu),进展,第五页，共三十五页。,热卡需求量增加,(zngji),10%30%,氮需求量增加50%100%,腹部,(f b),手术,第六页，共三十五页。,正常 中度增加,(zngji),大量增加,(zngji),能量,（kCal/kg）,25 30-35 40？,氮量,（g/kg）,0.15 0.2-0.3 0.4？,每天总能量,(nngling),和氮需要量,第七页，共三十五页。,几类腹部手术,(shush),后的氮丢失,平均氮丢失（g）,腹股沟疝修补术 18,阑尾炎腹腔,(fqing),感染 49,胃次全切除术 54,复杂胆囊切除术 114,溃疡病穿孔修补术 136,全胃切除术 175,第八页，共三十五页。,减轻术后负氮平衡,(pnghng),氮供给量为0.250.30g/kg/day,热氮比为：100150kcal：1g,氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,第九页，共三十五页。,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应,200g稍微进一步减少术后氮排出,一般不超过300g/d,1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal,必要,(byo),时加用胰岛素,（510g：1单位）,糖的供给,(gngj),第十页，共三十五页。,手术,(shush),应激,神经,(shnjng),内分泌系,统,统,儿茶酚胺,、,、糖皮质,激,激素,生长激素,、,、胰高血,糖,糖素,抗利尿,(lnio),激素,糖利用率,、,、糖耐量,糖异生,胰岛素抵,抗,抗,高血糖,糖代谢紊,乱,乱,第十一页,，,，共三十,五,五页。,能量密度,较,较高(9kcal/g),是较理想,(lxing),的术后能,源,源,有10%,、,、20%,、,、30%,LCT：,常用，防,止,止必需脂,肪,肪酸缺乏,MCT/LCT：,肝病、危,重,重病等,脂肪,(zhfng),乳剂,第十二页,，,，共三十,五,五页。,术后脂肪,(zhfng),代谢,脂肪氧化,增,增加,脂肪廓清,(kuqng),加快,加速利用,脂,脂肪,第十三页,，,，共三十,五,五页。,葡萄糖注,射,射液,提供基,本,本的能量,复方,(ff,ng),氨基酸注,射,射液,提供氮,源,源,脂肪乳剂,提供了,高,高的能量,双能源,能,能量供应,更,更合理,营养,(yngyng),支持效果,明,明显提高!,第十四页,，,，共三十,五,五页。,营,养,养,支,支,持,持,(zh,ch,),方,法,法,肠,内,内,营,营,养,养,(y,ngy,ng),（EN,）,）,肠,外,外,营,营,养,养,（,（PN,）,）,PN+EN,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,五,五,页,页,。,。,不,能,能,或,或,不,不,宜,宜,进,进,食,食,(j,nsh,),5-7,天,天,消,化,化,吸,吸,收,收,功,功,能,能,障,障,碍,碍,尤,其,其,是,是,已,已,存,存,在,在,营,营,养,养,不,不,良,良,者,者,PN,的,的,适,适,应,应,症,症,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,五,五,页,页,。,。,(1),大,大,手,手,术,术,的,的,围,围,手,手,术,术,期,期,(2)消化,道,道外瘘：增加,营,营养，瘘出,(3)短肠,综,综合征：,小肠,(xiochng),切除70%,早期需 TPN ，TPNEN,(4)胃肠,道,道梗阻：,食道、贲门,、,、幽门梗阻,(5)严重,创,创伤：,严重感染、,严,严重烧伤,多发创伤,PN常用,(chn, yn,),适应证(1),第十七页，,共,共三十五页,。,。,(6)慢性,严,严重腹泻,(fxi,),(7)中重,度,度急性胰腺,炎,炎,(8)肿瘤,大,大剂量化疗,或,或放疗，胃,肠,肠反应重者,(9)炎性,肠,肠道疾病,(10)严,重,重的妊娠反,应,应或神经性,厌,厌食,PN常用,(chn, yn,),适应证(2),第十八页，,共,共三十五页,。,。,能量的供应,要,要适当,(shd,ng),“静脉高营,养,养”的提法,已,已不合理,术后营养总,能,能量供给一,般,般为,3035kcal/kg/day,非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量,(nngling),供给,第十九页，,共,共三十五页,。,。,PN中的热,量,量分配,非蛋白热卡(NPC):,占85%,碳水化合物,（,（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）,脂肪,(zhf,ng),（乳化脂肪,(zhf,ng),）：,占NPC30-50%（50-100g/d）,蛋白质（氨,基,基酸）：,15% （50-80g/d）,热氮,比,比：100-150kCal：1gN,糖脂,比,比：,7：35：5,第二,十,十页,，,，共,三,三十,五,五页,。,。,Ca,、,、Mg、P,多种,维,维生,素,素,水溶,性,性、,脂,脂溶,性,性,微量,元,元素,其它,(q,t,),营养,物,物质,第二,十,十一,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,全营,养,养,(y,ngy,ng),混合,液,液（TNA）,输,输注,是目,前,前医,院,院内,或,或家,庭,庭肠,外,外营,养,养治,疗,疗的,一种,非,非常,成,成功,的,的方,法,法,又称,“,“全,合,合一,”,”（allinone,）,）,是“,三,三合,一,一”,（,（threeinone）,的,的发,展,展,TNA含,有,有PN所,需,需的,大,大多,数,数营,养,养素,可按,患,患者,的,的个,体,体化,需,需要,量,量配,制,制,(p,izh,),既可,经,经中,心,心静,脉,脉又,可,可经,外,外周,静,静脉,输,输注,第二,十,十二,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,PN,时,时要,增,增加,(z,ngji),钾的,补,补充,，,，,尤其,是,是应,用,用胰,岛,岛素,者,者,一般,每,每供,给,给热,卡,卡1000kcal，,增加,补,补氯,化,化钾1g,第二,十,十三,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,病,例,例1,女性,，,，42岁,。,。胃,癌,癌行,全,全胃,切,切除,术,术后,第,第2,天,天,消瘦,，,，体,重,重45kg，,皮,皮肤,稍,稍干,燥,燥、,舌,舌稍,干,干、,无,无眼,球,球,(ynqi),凹陷,昨天尿量1500ml，胃,管,管引出肠,液,液500ml，腹,腔,腔引出淡,红,红色液体200ml,T38,，,，P80bpm，Bp16/10kPa,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本,病,病例的24小时补,液,液方案,第二十四,页,页，共三,十,十五页。,病例,(bngl),1的补液,方,方案,?,总液体量,：,：?,5%糖盐,水,水：?,10%糖,水,水：?,10%KCl：?,复合氨基,酸,酸溶液:?,脂肪,(zhfng),乳剂：,?,其它液体,：,：,?,第二十五,页,页，共三,十,十五页。,生理,(shngl),需要量,总液体,(yt,),量2000ml,氯化钠4.5克5%GNS或平衡,盐,盐溶液500ml,10%KCl 30ml,余用其它,液,液体:,糖+其它,第二十六,页,页，共三,十,十五页。,额外,( w,i),丧失量,胃肠液：,2/3补,盐,盐，每1000ml补10%KCl10ml,胆汁：,参照上述,，,，注意补,碱,碱,引流液,：,：,参照上,述,述，注,意,意补胶,体,体,(ji,ot),物质,发热：,每升高1度补,生,生理量,的,的10%，糖,盐,盐各半,出汗：,中度补500ml，,糖,糖盐各,半,半,气管切,开,开：,每天1000ml糖,水,水,第二十,七,七页，,共,共三十,五,五页。,已丧失,(sngsh),量,有无失水,轻度（体重4%）,中度（体重6% ）,重度（体重7% ）,补什么液体,等渗性：补,糖,糖盐各半,高渗性：暂,不,不补盐水,低渗性：按,缺,缺钠程度计,算,算,(j sun),当天只补1/2量,第二十八页,，,，共三十五,页,页。,特殊,(tsh,),的已丧失量,有无,(yuw),低血钾：,要按照补钾,原,原则,有无代谢性,酸,酸中毒：,中度以上才,补,补碱,也是先补1/2量,第二十九页,，,，共三十五,页,页。,病例,(bngl),1,女性，42,岁,岁。胃癌行,全,全胃切除术,后,后第3天,消瘦，体重45kg，,皮,皮肤稍干燥,、,、舌稍干、,无,无眼球凹陷,昨天尿量1500ml,，,，胃管引出,肠,肠液500ml，腹腔,引,引出淡红色,液,液体200ml,T38，P80bpm，Bp16/10kPa,血生化,(shn, hu),：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本病,例,例的24小,时,时补液方案,第三十页，,共,共三十五页,。,。,病例,(bngl),1的补液方,案,案,1. 生理,量,量2000ml（其中5%GNS500ml,）,2.已丧失,量,量:中度等,渗,渗性失水,45kg4% 1000 1/2=900ml,（,（其中,5%GNS450ml,）,3.额外丧,失,失量,：7,00ml+200ml=900ml,胃液、引流,液,液共700ml （其,中,中,5%GNS460ml,）,体温,(t,w,n),升高1:2000,10%=200ml（,其,其中,5%GNS100ml）,总液,体,体量,：,：2000ml+900ml+900ml=3800ml,其中5%GNS:,500+450+460+100=1510ml,1500ml,葡萄,糖,糖+,氨,氨基,酸,酸+,脂,脂肪,乳,乳剂+其,它,它=3800-1500=2300ml,第三,十,十一,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,总热,卡,卡：,45,kg,30=1350kcal,葡萄,糖,糖,：,1350kcal,60%=810kcal200克,其中5%GNS1500ml75克,余125,克,克糖,可,可用25%GS,300ml,+10%GS,500ml=,800ml,脂肪,(zhfng),乳剂,：,：,1350kcal,40%=540kcal,60克,10%,脂,脂肪,乳,乳,500ml,氨基,酸,酸：,45,0.25=11.25克,氮,氮11.256.25=70克,氨,氨基,酸,酸,7%氨,基,基酸,1000ml(10%AAco700ml),10%KCl:30ml,（,（生,理,理）+7ml,（,（引,流,流）+13ml（PN,）,）=50ml,其它:胰岛,素,素（20,40单,位,位）,、,、多,种,种维,生,生素,等,等,葡萄,糖,糖+,氨,氨基,酸,酸+,脂,脂肪,乳,乳剂+其,它,它=800+7001000+500,2300ml,病例,(b,ngl,),1的,补,补液,方,方案,第三,十,十二,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,病例,(b,ngl,),2,男性,，,，49岁,。,。直,肠,肠癌,行,行Miles,手,手术,后,后第2天,体重60kg,昨天,尿,尿量2100ml,，,，引,出,出,(y,nch),胃液100ml，,腹,腹腔,引,引流,液,液200ml,T38,，,，P84bpm，Bp,正,正,常,常,血生,化,化：Na,+,135mmol/L，K,+,4.3mmol/L,Cl,-,106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L,5%GNS1000ml,10%GS1000ml,25%GS300ml,8.5%,氨,氨基,酸,酸250ml,20%脂,肪,肪乳250ml,10%KCl40ml,力肽100ml,Insulin46u,0.5%Flagyl300ml,5%GS500ml+抗,菌,菌素,摘要,(zhiy,o),医生,当,当天,的,的医,嘱,嘱,加入,三,三升,袋,袋,?,总液,体,体量ml,?总热,卡,卡kcal,第三,十,十三,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,谢谢,(xixie),大家,！,！,第三,十,十四,页,页，,共,共三,十,十五,页,页。,内容,(n,irng),总结,外科,补,补液,与,与,肠,肠外,营,营养,(y,ngy,ng),支持,。,。氮,供,供给,量,量为0.25,0.30g/kg/day。(5)严,重,重创,伤,伤：,严,严重,感,感染,、,、严,重,重烧,伤,伤。,非,非蛋,白,白热,卡,卡(NPC)25,30kcal/kg/day,。,。蛋,白,白质,（,（氨,基,基酸,）,）：15%,（,（50-80g/d）,。,。既,可,可经,中,中心,静,静脉,又,又可,经,经外,周,周静,脉,脉输,注,注。,余,余用,其,其它,液,液体:糖+其,它,它。,氨,氨基,酸,酸：45,0.25=11.25克,氮,氮11.256.25=70克,氨,氨基,酸,酸。,谢,谢谢,大,大家,第,三,三,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,五,五,页,页,。,。,